1．医疗公平就在不远处
中国为什么成了
世界上医疗最不公平的国家之一？
可以说，我们这个社会发展的最终目的就是为了提高公众的生活水平，让大家都生活在一个更加健康和幸福的状态之中。健康与小康这两个“康”是联系在一起的，如果没有了健康那么也就没有小康。国民健康水平在评价国家的社会发展水准时占有非常重要的地位，是社会可持续发展的一个重要参数，一个国家的国民健康水平很高就说明这个国家的实力很强，没有强大整体实力的国家是很难保障国民健康的。
国家加大对于提高国民健康水平方面的投入，并不只是为公众提供基本的医疗服务，同时也是为了给国家财富进行投资。～群病夫是不可能让国家强大起来的，只有把国民健康水平提高了国家才会强大，因为国民健康是实现可持续发展的根本保证。
在日益国际化的激烈竞争环境中，失去了健康的国民，就会使国家失去竞争优势。中国已经成为全球第二大经济体，政治、文化、军事实力也都在提升之中，在这样的情况下，国民健康水平却存在着很多问题，国家实力与国民健康的不平衡已经处于一种畸形的状态。在大城市和东部地区还算可以，在农村和西部地区，国民健康保障水平与我们中国的形象极不匹配，在世界卫生组织进行的成员国医疗卫生筹资和分配公平性的排序中，中国仅位列成员国的倒数几位，国家实力和医疗公平两个截然相反的排名说明了什么问题？太令人困惑了！
以前实行了好多年的旧医疗体制改革，由于医疗卫生资金运作方式不合理，就不可避免地导致了卫生资源配置和布局极度偏重在各个大型城市和东部发达地区。这种不平衡就从根本上导致了在东部和西部、城市和农村、不同所有制以及不同人群之间的医疗卫生资源配置极不公平。从20世纪80年代以来，我们的财政体制从传统性的高度集中、统收统支向分级分税财政体制演变，对于各级政府间的支出责任也重新给予了划分，中央政府把相当多的支出管理职责交给了各级地方政府。和各个领域里进行的改革一样，卫生领域也进行了大规模的分权，财政分配权力的下移也涉及到了卫生领域。分权之后，医疗卫生事业的费用就主要来自于各级地方政府特别是基层的政府，中央调剂的比重比起以前来就很小了。随着经济发展步伐加快，东西部各地的差距也在扩大，东西部各地政府医疗卫生支出的差距也在同步加大，这种状态持续了很长时间以后，经济上越穷的地方政府医疗卫生支出下降的速度也就越快，就成了穷上加穷！
东西部之间的医疗卫生差距已经很让人头痛了，但还没有城乡之间的医疗卫生差距问题严重。国家全部的医疗卫生资源中大部分都集中在大城市和大医院中，与此对应的是，市县级以下的公共医疗卫生机构特别是农村基层的医疗卫生机构中，却缺乏最基本和最必要的医疗保障条件，医疗卫生资源分布的不平衡状态极大地制约了农村公众健康发展。说到不同所有制和不同人群之间卫生资源分配的不平衡，主要就表现在公务员群体、事业单位职工等人员身上，他们在医疗卫生服务上占据着相对的优势，这种优势让农民工、下岗职工及无职业者在医疗卫生资源配置上处于极大的劣势。
从全世界上看，由地方、基层的政府来负责医疗卫生保障这种极为重要的公共服务，是很少有的。正是由于这种体制，就推动了经济发展不平衡快速、直接地转化成为医疗卫生资源上的差距。由于我们国家各个地方政府在财力上的差异非常巨大，财力最高的省份与最低的省份在人均医疗卫生支出上相差在十倍以上，财力最高的城市与最低的城市在人均医疗卫生支出上相差就更大了。城市和农村的差距？那就没法比较了，因为在最初的设计上就没有想到城乡医疗卫生公平！出于这样的原因就造成了中国医疗卫生资源配置上东西部之间二元化、城乡之间二元化的严重不平衡也不公平的局面，最终导致了国民健康状况的巨大差距。是的，这种不平衡我们可以努力校正，可以研究并推动解决，但长达数十年间，在不公平医疗卫生保障下付出了健康代价的人们向谁诉苦，谁来赔偿他们的生命损失？
就是这样，各级政府还在推诿着医疗卫生保障责任，上级努力推给下级，下级再努力推给基层，最基层的政府部门没办法就只有接招了，不过基层也有办法，那就是消极对待。不少地方政府放弃医疗卫生管理职责，把相应的责任推给医疗机构，医疗机构对此是既来之则安之，你把责任交给我了我就依靠市场赚取利润弥补成本，由此产生出来的高额的医疗费用直接由公众承担，这就造成了医疗机构的市场筹资和以药养医模式。
在这种状态下，想要看病不难、看病不贵都不行。医疗公平在什么地方？就在不远处，你能看得见但是摸不到。
谁享受了医疗不公平带来的好处？
是什么原因造成了旧医疗卫生改革的失败呢，是什么现象标志了旧医改的失败？不是所谓的市场化，那只是个表面现象，本质上就是医疗体制的不公平导致的就医难题。
最初的医疗体制改革就是为了要减轻政府在公共卫生方面的财政负担，并不是解决公众的就医难题。当旧医改出现问题后，医院、医生、药商、病人们都对医改表示了强烈的不满，似乎大家都成了旧医改的受害者。难道就没有在当初失败的并在最后出现的不公平医疗状况中受益的人么？打扮成受害人就能获得同情，之后就可以免遭责难了么？
在旧的医疗卫生改革过程中，财政上每年的医疗卫生支出与经济发展不成比例，这个大家都知道了，从1980年到现在30年左右的时间里，卫生财政支出占全国卫生总支出的比例迅速下降，而个人的医疗卫生支出则是急剧上升，我们对于医疗卫生的财政投入比例明显低于全世界上的绝大多数国家，而且还呈现历年下降的趋势。
更加严重的问题是，这部分很少的投入也没有公平地用在全体公众的身上。卫生部一位副部长曾经在一次健康产业论坛上披露，每年财政投入的医疗卫生费用之中，有八成都花费在850万公务人员身上了，而其他公众只分到了二成。从前，曾经是拥有国家机关、企事业单位正式编制的人才能够享受到公费医疗，而其他人都是自费医疗，现行的医保方案是全民医保，但仍然还是存在着非常巨大的差异，只有公务人员才可以由财政来兜底，他们平均可以报销医疗费用的九成以上，而其他人就没有这样的待遇了。
一边是过度配置，另一边是严重不足
卫生资源的过度配置问题一直是存在的，这与财政对公共医疗保障的投入严重不足、卫生资源总体紧缺、看病难问题长期无法解决形成了鲜明的对比。如果不加快医疗卫生体制的改革，不尽快形成公平、合理以及惠及全民的医疗卫生运行机制是不行的。
医疗体制一直缺乏一个对于医疗服务供给机构的成本制约机制，没有了合理的制约，它就放荡了。在这种情况下只是靠自律绝对不行，它是管不住自己的，非得由别人来制约才行。不然怎么会出现过度的医疗卫生消费加剧了资源短缺的情况，怎么会出现经济发达的大城市中卫生资源过度配置的情况？
医疗资源不足是个难题，资源在大医院里配置过度也是个难题，不只是大量患者涌入大医院这一个难题，还有大医疗机构开大处方、重复检查、频繁转诊等致使患者不合理的医疗消费的情况，这就让人均门诊费用和人均住院费用大幅上升。
卫生资源配置不合理，优质的资源过度向大医院集中之后，城市里面的大中型医院就集中起来了大量的高新医疗设备和优秀的医护人才，这种吸附效应就导致了基层卫生机构拥有的资源严重不足。因此，城市的大中型医院中就吸引到了大量的常见病患者和多发病患者，去门诊治疗的患者人满为患，但是既方便成本又非常低廉的基层卫生服务机构却很少有患者问津，这也是造成公众看病难、看病贵的一个重要原因。虽然经过努力，对基层医疗机构的扶持加强了，但高端的城市大医院发展却仍然是越来越快，而低端的医疗机构尤其是农村的乡镇医院还是相对萎缩了。
缺少必要的财政投入是造成医疗卫生资源严重不足的一个主要原因，不合理的、效率低下的管理是另一个主要原因。而多年来在医疗卫生领域实行的发展机制则导致了政府管理职能的弱化，公共卫生机构迷失方向，像VIP病房这类在公立医疗机构明显不合理的事情就公然摆上台面且还被一些专家大加吹捧，用百姓的话就是拿“不是”当理说。如果医疗卫生领域的这种不合理趋势不在源头上加以控制的话，将来的医生就可能不知道如何进行医疗服务是符合道德的，将来的公立医院也不知道自己所从事的事情有没有必要还应该具备最起码的良知。
国情不是挡箭牌
我们的医疗卫生事业曾经有过辉煌的发展时期，曾经被世界卫生组织和世界银行等机构称誉为发展中国家的典范，可让人遗憾的是现在的医疗卫生总体水平、卫生公平性竟然被排到了全世界的倒数几位。长期以来，我们有些人总是以国情作为理由，一方面强调困难一方说不走国外全民医疗的老路。国情不是挡箭牌，不能出了问题之后就以国情说事，走不走国外的老路也没关系，重要的是走什么样的路能解决我们的问题。要是忘了中国医疗卫生事业的本质，放弃了以人为本、健康第一的理念，人人享有卫生保健就只能是一句空话，根本就没有办法兑现了。
在全球任何一个国家，资金短缺都不是造成公共医疗公平问题的主要原因，主要的在于如何公平地分配卫生资源，之所以说不能总是以国情说事，就是这个道理。在巴西，公立医院的运转完全是由政府拨款的，公立医院不能以赚钱为目的，医务人员也可以享受到公务人员待遇。到公立医院里看病就基本上可以满足普通公众的就医需求。从1988年开始，巴西在全国建立起来了一套统一医疗体系，不论富人还是穷人都有权享受到国家提供的公费医疗，大约占全国人口30％的穷人到了公立医院里看病是不用花费一分钱的。巴基斯坦的医疗卫生体制实行的是医药分离制度，公立医院除了提供免费药物，就不可以经营药品了。药店也是分为平价药店和赢利性药店，在平价药店中，药品全部都是来自于政府出资的制药厂，种类齐全、价格便宜。再说埃及，埃及人从一出生到上大学之前都可以享受到国家提供的医疗保险，保险费用都是由国家承担的，只是患者必须要到指定区域的公立医院就医。埃及大学生全部享受国家免费医疗，他们不用为就医花钱。埃及其他的劳动者则是根据各自不同的情况，每个月从各自的工资里面拿出一部分作为医疗保险费，他们到公立医院看病时并不用再交挂号费和治疗费、药费。如果埃及的穷人不幸得了没钱医治的重病，就可以向国家卫生部门提出申请，经过调查核实以后，就可以批准其接受免费的治疗。在埃及的公立医院里面看病时，是不必担心被医生敲诈的，这既是出于埃及医生的职业道德也是医药分离制度的结果。医院只能配急用药，医生只开处方，不可以提供药品。看了这些国家的做法，还有必要强调国情困难么？
怎样才能做到公平，财政用于医疗卫生的投入应该投向何方，是不是还像过去一样把主要的方向放到大城市和大医院？这些都是不需要思考的选择题，换句话说不是想的问题，是如何做的问题。
想要公平，想要把医疗事业搞好，就必须要面向全体公众，让公众最大限度地得到关爱，在这一点上可不能再搞让一部分人先富起来。财政投入的主要方向很清晰，就是全力建立健全覆盖全国城乡居民的医疗保障体系，包括新农合和城市居民医疗保障体系的建设。各级地方政府也应当理顺思路，把主要精力投向医疗保障体系的建设上来。对于公立的医疗机构一定要加强管理，历来的经验证明，对公立医院绝不能松一松、紧一紧，监管不到位立马就要出问题，现在的医疗机构管理人员思想非常浮躁，只有管住他们的手，同时让他们认识到位，才可确保公立医疗机构的医疗水平不断提高和服务质量不断改善。