书城医学生育调节与流产
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第16章 人工终止妊娠(3)

⑤RH同种免疫问题:早期妊娠作人工流产术时,胎儿红细胞可通过胎盘组织而达到母血循环。当RH(-)妇女流产一个RH(+)的胚胎,则可引起RH免疫问题。据报道红细胞抗原最早可在妊娠38天出现,只要有0.1ml血液从胎儿进入母体就可引起致敏反应,产生RH抗体,当再次妊娠时可对RH(+)胎儿产生RH溶血反应。因RH血型不合而致的新生儿溶血症,一般发生在第2次妊娠时的婴儿,人工流产即能促进母体产生RH抗体,所以第2胎虽属第1个婴儿,即可发生RH自家免疫而出现新生儿溶血症。据国外报道妊娠2个月时有2%的致敏危险,妊娠3个月时大约有9%的致敏危险。

总之,国外经人工流产大约有3%~4%的妇女出现RH免疫问题,国内RH(-)的人群较少,这类研究报道尚缺乏。临床上认为,当RH阴性妇女作人工流产术后给予抗D免疫球蛋白300μg,足以中和15~30ml胎儿血液,使母体不致敏。如超过72小时未给予,则可能对今后妊娠带来影响,在美国有5%~10%同种免疫新病例是因为在流产时未给予抗D免疫球蛋白。

⑥对再次妊娠结局的影响:人工流产术后是否增加今后妊娠的自然流产率,这与许多因素有关。西欧的主要研究证实,在妊娠早期采用扩张宫颈作吸刮术,以后妊娠的流产率增高,危险性为正常的1.5~2.5倍。若有多次人工流产史的妇女,发生自然流产的危险性增高,出现早产或低体重儿的危险性增高约2.5倍。

⑦再次妊娠的分娩并发症:1987年北京市10个医院对2051例人工流产受术者进行2年随访观察,共有1205例足月分娩。为了观察人工流产手术对妊娠与分娩影响,选择了未曾做过人工流产手术的第一胎产妇作为对照。结果说明,新生儿低出生体重、孕早期和孕晚期阴道出血、妊娠高血压综合征,羊水过多或过少、过期妊娠等并发症,两组之间无差异。但胎盘粘连、人工剥离胎盘和产后大出血等并发症,人工流产组显着高于对照组(P<0.01)。此后又有多篇报道认为人工流产术后再次妊娠,产前出血、先兆流产、自然流产、产后出血、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘残留等发生率明显增高。认为有人工流产史的产妇,其子宫内膜可能受损或感染,使部分或全部底蜕膜发育不良,影响孕卵生长发育,导致流产率高。分娩期并发症中胎盘因素占重要地位,其发生率明显增加,产后出血亦与胎盘因素有密切关系。人工流产次数越多,与再妊娠的间隔时间越短,其并发症越多。

综上所述,远期并发症的发生与流产的方式、妊娠的时间、术后是否有感染以及人工流产次数的多少有关。

对人工流产术远期并发症的研究,很少是前瞻性研究,不论研究组还是对照组均缺乏充分的流产史资料,为此,人工流产术后远期并发症尚需进一步的深入研究。需要反复强调:人工流产是避孕失败后的补救措施,最重要的是采取避孕措施,尽量避免和减少人工流产。医疗技术部门要不断提高施术者的理论和技术水平,并对受术者加强术后避孕知识教育。

二、钳刮流产术

用钳夹和负压吸引结合的手术方法终止妊娠,钳刮范围一般主张在14周之内,近年来由于米非司酮、前列腺素等的临床应用,钳刮术逐渐被药物引产所代替。

1.适应证

凡妊娠10~14周,因疾病或胎儿畸形不宜继续妊娠,而无禁忌证者。

2.禁忌证

同负压吸引术。

3.术前检查

同负压吸引术。

4.术前准备

必须入院手术,同负压吸引术术前准备。

5.宫颈准备

视情况选用以下方法扩张宫颈。

(1)宫术安栓1枚,术前半小时置肛门。

(2)术前3小时,阴道内放置卡孕栓1枚或米索前列醇200μg。

(3)术前16~18小时放置一次性宫颈扩张棒,根据宫颈扩张情况选择适宜型号。

(4)术前4~16小时宫腔放置无菌导尿管或小水囊,囊内注入生理盐水100~200ml,水囊末端置宫颈管内,手术前取出,以促进宫颈口放松。

6.手术步骤

基本操作步骤与负压吸引流产术相同,其中操作步骤需注意以下几点。

(1)扩张宫颈:经上述宫颈准备后,宫颈均已有一定程度扩张,必要时加用扩张器以扩大宫颈。使胎盘钳能顺利通过宫颈内口,可减少宫颈内口损伤的后遗症。

(2)破胎膜:以吸引管吸引或卵圆钳钳夹等方法破膜,吸出羊水。待羊水吸净后,进行钳刮术之前,一般向宫颈注射10U缩宫素,以避免发生羊水栓塞及防止术时出血。

(3)钳取胎盘及胎儿:用胎盘钳缓慢进入宫颈管,通过内口以后,寻找胎盘附着部位;钳夹胎盘后,大块地或完整地钳出胎盘,切勿使用暴力。钳夹胎体,夹出胎儿大部分,向外牵拉,尽量将胎儿完整取出,若不能完整取出,亦应取出胎儿大部分。

术中保持胎儿纵位,避免胎儿骨骼伤及宫壁、宫颈,取出的胎儿应拼凑齐全。

(4)清理宫腔:胎儿胎盘基本取出后,用6~7号吸管,在较低负压下(200~300mmHg)吸宫或钝刮匙刮一周。如无组织刮出,亦无出血,再次测量宫腔大小,检查无损伤,清理阴道,即可结束手术。然后检查夹出的胎盘及胎儿与妊娠月份是否相符,胎儿是否完整及观察宫缩及失血量等。

7.术后处理

观察子宫收缩及出血情况;术后1个月内避免性生活和盆浴;按规定时间门诊复查,如有异常情况应及时就诊;术后给予抗生素预防感染,用宫缩药帮助子宫收缩;指导落实避孕方法。

三、药物抗早孕

药物流产应在具备抢救条件,如急诊刮宫、给氧、输液、输血(如无输血条件的单位必须有就近转院条件)的区、县级及以上医疗单位或计划生育服务机构进行。实施药物流产单位及医务人员,必须依法获得专项职业许可,方可进行。

1.适应证

(1)确诊为正常宫内妊娠,停经天数(从末次月经第1日算起)不超过49天,本人自愿要求使用药物流产终止妊娠的18~40岁健康妇女。

(2)手术流产的高危对象,如生殖器官畸形(残角子宫例外)、严重骨盆畸形、子宫极度倾曲、宫颈发育不全或坚韧子宫、瘢痕子宫、产后哺乳期妊娠、多次人工流产等。

(3)对手术流产有顾虑或有恐惧心理者。

2.禁忌证

(1)米非司酮禁忌证:肾上腺疾病、糖尿病、内分泌疾患、肝肾功能异常、妊娠期皮肤瘙痒史、血液疾患和血管栓塞病史、与甾体激素有关的肿瘤。

(2)前列腺素禁忌证:心血管系统疾病、高血压、低血压、青光眼、胃肠功能紊乱、哮喘、癫鶤等。

(3)过敏体质。

(4)带器妊娠。

(5)异位妊娠或可疑异位妊娠。

(6)贫血(血红蛋白低于95g/L)。

(7)妊娠剧吐。

(8)长期服用利福平、异烟肼、抗癫鶤药、抗抑郁药、西米替丁、前列腺素生物合成酶抑制药(阿司匹林、吲哚美辛等非甾体抗炎药)、巴比妥类药物等。

(9)吸烟每日超过10支或酗酒。

(10)居住地远离医疗单位或计划生育服务机构不能及时随访者。