书城医学解读“中国第一病”
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第9章 肝脏——迷茫后的光芒(3)

“小三阳”的由来。

人体感染了乙肝病毒后,首先表现为“大三阳”,即HBSAG、HBCAG和抗-HBC三项阳性,HBV呈现高复制状态,病毒数量多,但这并不表示感染者一定要发病,也就是说HBV数量多不等于肝脏一定要损伤,也不等于病情重,乙肝的肝损伤或发病与人体的免疫功能有关,当人体免疫功能识别了入侵的HBV,并向其发动攻击,在攻击肝细胞内HBV时,才会损伤肝细胞引发肝炎,这就叫“免疫损伤”,但是HBV分泌的HBEAG可以麻痹人体的免疫功能,使人体的免疫功能不能识别HBV,尽管有大量HBV入侵它们也无动于衷,熟视无睹,不去攻击,这就叫“免疫麻痹”,或叫“免疫耐受”,这时不引起肝损伤,成了无症状乙肝病毒携带者。

“大三阳”携带者体内的HBV与免疫功能长期对峙,经过复杂的相互斗争,最后“大三阳”中的HBEAG消失了,人体免疫功能针对HBEAG而产生了抗-HBE,也就成了“小三阳”。

不少人第一次抽血化验就是“小三阳”,这是怎么回事呢?原来HBV在人体内的演变经常是悄悄进行的,有时并不知道已感染HBV,但一查血液才发现抗-HBS为阳性,说明早已感染HBV并且现在HBV已被清除了,还获得了对乙肝的免疫。所以有人发现自己是“大三阳”后,不知何时、何原因却变成了“小三阳”,这种变化也是“悄悄的”发生的,当然,也有的人一直没有变化,始终都是“大三阳”。青少年以“大三阳”居多,中老年以“小三阳”居多。

“小三阳”是治疗要达到的目标。

对于乙肝带毒者来说,不管“大三阳”或“小三阳”,都没有发病,基本上都没有肝损伤,也就谈不上什么病情的轻与重,但从病毒学角度看,“大三阳”毕竟是病毒数量多及复制活跃,传染性强,发病机会较多一些,而“大三阳”者最好能转变为“小三阳”,但是,实践证明,目前世界上还没有真正有效的药物能够使“大三阳”转换为“小三阳”,然而,随着年龄的增加,人体免疫功能潜移默化的作用,慢慢地发生了“大——小”的转变。现有药物是徒劳的,切不可轻易相信广告而滥用。

已是“小三阳”带毒者,更没有必要去寻求什么“全部转阴”的药方,说得干脆一些,现阶段没必要也不可能使“小三阳”全部转阴,它没有任何治疗价值。对于乙肝患者来说,“大三阳”必须治疗,通过抗病毒药物的应用,最终使“大三阳”转换成“小三阳”,达到了抗病毒治疗的目的。

这里必须指出,HBV DNA是乙肝病毒的基因,检测这个项目更能深入了解HBV的情况,“大三阳”者几乎100%HBV DNA阳性,“小三阳”者也有少数HBV DNA阳性,不管大小三阳,只要HBV DNA阳性都说明HBV复制,有传染性,治疗目的也要使HBV DNA转阴。

善待“小三阳”携带者。

通过上述介绍,不难看出“小三阳”携带者对大家并不会构成威胁,HBV主要是通过血液传播的,不会通过呼吸道、消化道传播,共同进餐、握手、拥抱、同居一室、谈话等都不会传播,“小三阳”

HBV DNA阴性,婚后通过性生活传播的概率也不大,因而,小三阳携带者不应受到任何歧视,升学、工作、学习的机会应当均等,人们不必惧怕他们,他们的一切权利都应得到。当然,他们自己也应当注意一些,不和别人共用牙刷、刮脸刀,不能供血,女性携带者还要注意处理好月经,卫生纸应烧掉,定期复查肝功能及“二对半”和HBV DNA等。大家有个良好的氛围,关爱、关心、理解同情,那么,大学生周某的悲剧就不会发生,2004年3月初传来消息,周某已执行死刑,他是罪有应得,但这也确实值得人们深思。

乙肝带毒者究竟需要不需要治疗?

笔者经常接到电话和信件,询问乙肝的治疗问题,他们的心情非常迫切,希望得到最佳治疗方案,其中不少人花了上万元费用,仍然是“乙肝不转阴”。经过对咨询者的细致了解,他们所说的乙肝绝大多数是无症状乙肝病毒携带者(简称乙肝带毒者)。据了解,直到现在仍然有许多读者还分不开乙肝病人和乙肝带毒者,二者不能划等号,如果划了等号,必然出现“问题治疗”,而不是“治疗问题”了。

乙肝病人的含义包括:①感染了HBV,化验血液“乙肝阳性”。

②有各种症状,如乏力、食欲下降、肝区隐痛、尿黄,甚至皮肤和眼珠发黄等。③肝功能肯定有改变,转氨酶升高超过正常上限值2倍。④病程迁延,各种异常指标可反复波动。

乙肝带毒者的含义包括:①感染了HBV,化验血液为“乙肝阳性”。②没有症状。③肝功能(包括转氨酶)正常。④上述三项应持续半年以上。

综上所述,慢性乙肝和乙肝带毒者是完全不同的二个概念,千万不能混淆。目前正在工作、学习岗位上的“乙肝阳性”者大部分都是乙肝带毒者,不是乙肝病人。

有的读者问:我是“大三阳”,不是“小三阳”,难道说还不是乙肝病人吗?如果你没有症状,转氨酶也正常,仍然是乙肝带毒者,不是乙肝病人。由此可见,乙肝带毒者大体上分为二类,一类是以“大三阳”为代表的带毒者,他们体内的HBV有病毒复制,具有较强的传染性。另一类是“小三阳”为代表的带毒者,他们体内的HBV DNA阴性,提示病毒为非复制状态,比较稳定,没有或仅有较弱的传染性。

乙肝带毒者≠健康带毒者。

虽然乙肝带毒者没有症状,肝功能也正常,但是还不能称为健康带毒者。因为,这些人的肝脏实际上都有不同程度的改变,国内有一份权威性的调查报告指出,对乙肝带毒者进行肝穿刺,肝活检发现,肝细胞正常者仅为10%,另外45%的肝细胞组织有“灶性炎症和非特异性炎症”,25%肝组织呈现轻型慢性乙肝改变,10%肝组织符合慢性肝炎和活动性肝炎改变,个别的已是早期肝硬化改变了。还有人对100例乙肝带毒者进行肝穿刺检查,几乎都有不同程度改变,无一例是完全健康的。又有人对乙肝带毒者进行B超检查,在100例中有9例为轻度脂肪肝,35例为胆囊、胆管炎表现,61例的肝脏有“回声不均匀”,7例脾大,另有9例肝脏显示“回声粗糙不均”这也提示肝脏有慢性炎症。

鉴于上述,乙肝带毒者确确实实不能称为健康带毒者,我们不难看出乙肝带毒者这一群体比较复杂,其中只有少数的肝脏是健康的,但他们又不属于经典的乙肝病人,因他们毕竟没有症状,肝功能也是正常的,他们占我国总人口的10%,就生活在大家之中。

乙肝带毒者不需要抗病毒治疗。

我国是“乙肝大国”,约有1.2亿人是乙肝带毒者,社会上一直存在着“乙肝歧视”,前不久,杭州市某大学报考公务员因“小三阳”

没有被录用,愤怒举刀杀人,案件被披露之后,在全国引起震惊。

另外乙肝带毒者的婚恋、考学、晋升等等都遇到了许多麻烦,所以,要求对乙肝带毒者的治疗呼声甚高,热切希望“大小三阳全转阴”,这时,一些想钻营和捞钱的“医生”瞄准了这一“市场”,大搞虚假宣传,“转阴”广告满天飞,谎话连篇,花样翻新,使不少人上当受骗,人们花了很多钱,一个“+”号也没有能转阴,心灰意冷,精神压力加大,无症状带毒者变成了有症状带毒者,这就是“问题治疗”带来的恶果。

现在,有良知的医师都不主张给乙肝带毒者进行抗病毒治疗,当然这不是说他们不需要治疗,因为身体内有“毒”总是不好的,问题是目前还没有一种药物对乙肝带毒者有确切的转阴效果,国际上公认的抗HBV药物现在只有干扰素和拉米夫定(美国已批准一种叫阿德福韦的抗HBV药物,国内正在进行Ⅲ期临床试验),我国自行开发的有苦参素,这些药物对乙肝带毒状态都不能去掉HBV的“+”号,没有转阴作用,用了白用,浪费钱财,弄不好还会引起副作用。已有人用拉米夫定治疗乙肝带毒者引起了“变异后肝炎”。国内外专家的共识是:乙肝带毒者不应用抗病毒药物治疗,不追求“转阴”。大多数是可以终身不发病的。抗HBV药治疗无效的原因是人体处于免疫耐受状态,免疫效应细胞麻痹,不能识别病毒,抗病毒药的单枪匹马是无济于事的。

那么,为什么又说“基本上不需要治疗”呢?前已述及,带毒者中有的人是“亚临床肝炎”或者是“隐匿性肝硬化”,如能通过肝穿刺得到证明,则可酌情给予抗病毒治疗,可能受益。

乙肝带毒者可酌情应用保肝药物。

既然乙肝带毒者体内携带着HBV,肝组织又有不同程度的改变,也不能随意应用抗病毒治疗,我们总不至于一直等待发病再治疗吧。这是广大乙肝带毒者的心声,一般说,如果是“小三阳”,HBV DNA又是阴性,完全可以不用药物治疗,如果是“大三阳”,或虽然是“小三阳”而HBV DNA是阳性,可在专科医师指导下应用一些“保肝”类药物、维生素类药物,如水飞蓟类、甘草甜素类、卵磷脂类、氨基酸类及维生素A、维生素B、维生素C、维生素E等。

但这些药物不必常规服用,不可“大包围”、“全来了”,可间断应用一或二种即可。这些药物对肝细胞有一定的保护作用,或促进肝细胞修复,或防止肝细胞脂肪性变,增加及改善肝功细胞营养。

此外,乙肝带毒者还须戒酒,少量饮酒也不宜,因为肝细胞已有改变,酒精进入人体要在肝内代谢,由乙醇脱氢酶将酒精分解产生乙醛,后者对肝的毒性极大,能加重肝脏的损伤。

乙肝带毒者不要过度劳累,生活要有规律,过食肥甘也是不利的。平时要保持乐观情绪,淡化“带毒者”念头,不要有心理压力。

带毒者接受医学监督比治疗更重要。

接受医学监督的重要性远远大于药物治疗,医学监督内容包括:定期到专科医院进行检查,①肝功能,特别是转氨酶的变化,发现其升高超过正常值2倍,就要在医师指导下应用抗病毒药物,此时体内的免疫耐受状态有所改变,免疫效应细胞开始对病毒识别和进攻,应用抗病毒药可获得良效。②乙肝病毒标志物,如HBSAG、HBEAG、抗-HBC、HBV DNA等,至少3个月要检查1次。

③B超检查,主要看肝、脾、胆管系统有无异常改变。④请医师检查,查看身体各部位有无阳性体征,如蜘蛛痣、肝掌、黄疸、肝病面容等。⑤抽血检查肝癌标志物即甲胎蛋白(AFP),如果此检测值明显升高,应警惕肝癌的发生。

生个宝宝是乙肝“大三阳”怎么办?

王医师:我生个大胖小子,本来应当高兴才是,可我却十分忧愁和懊丧,原来,孩子在生后10个月时被发现是乙肝“大三阳”,医师告诉我孩子感染了乙肝病毒,很可能是我传染的,我便抽血化验,果然,我也是乙肝“大三阳”,我真正成了罪魁祸首。医师还说,孩子体内的HBV正在繁殖,有较强的传染性,不知何时就会演变成为乙肝病儿,将来甚至可能发展为肝硬化及肝癌。我的妈呀,听了之后我吓出一身冷汗,我该怎么办?我心烦意乱,饮食难进,王医师,您能想办法治疗我的宝宝吗,求求您了。

——心碎了的母亲小叶

叶女士:

您好。这封信很有代表性,我想公开作答,对一些类似情况的母亲和家庭还是有好处的。

首先,在这里提醒广大育龄妇女,一定要在怀孕后去医院抽血检查一下是否感染了HBV,在婚前检查更好。我国是HBV感染的高发区,全国有1.2亿无症状HBV感染者,并以青壮年居多,男女各占一半,如果发现自己感染了HBV,必须到专科医院请医师想办法,目前有了比较好的阻断HBV母婴传播的方法,保护率达到90%以上,大多数可生一个健康的宝宝。但据我们了解,不少母亲忽略了检查,导致HBV的母婴传播,遗憾终生。

其次,说说感染了HBV的孩子有哪些危害。①胎儿或幼儿期感染HBV后,90%~95%会成为顽固的慢性的感染者,HBV可能伴随一生,给家长和孩子都造成了很大压力,入托乃至读书和以后的升学,都可能带来一些麻烦。②小儿感染HBV后,可能引起肝炎发作,许多儿童乙肝就是这样发生的。③长期感染HBV除了可发生肝炎外,还可能演变为肝硬化,甚至肝癌,从感染HBV到疾病发作,可历经几年、十几年乃至几十年,成为家长的“一块心病”。④社会上很多人对HBV携带者缺乏正确的认识,常有“乙肝歧视”现象发生,工作和就业受到限制,搞得焦头烂额,心力憔悴,仍然“弄不明白”。