书城医学解读“中国第一病”
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第20章 肝脏——迷茫后的光芒(14)

慢性乙肝几乎都有不同程度的肝纤维化,不解决肝纤维化问题,肝细胞功能不可能得到改善,这时任何保肝、护肝措施也都无济于事,炎症继续存在,纤维化会继续加重,发展下去,肝脏不但不再柔软,反而变得越来越硬,最后就是肝硬化的结局。

怎样识别肝纤维化呢?慢性乙肝发生肝纤维化,除了肝炎本身的症状外,并没有其他特异的临床表现,依靠自觉症状是不能确定自己肝纤维化的有无,必须由专科医师对病人进行相关的检查和化验,并综合分析才能定诊。作为慢性乙肝病人可从如下几方面来考虑:①肝炎病史较长。一般说病史超过6个月就是慢性乙肝,患病后的病情反反复复,绵缠不愈,都会有不同程度的肝纤维化,应当提高警惕。②肝功能化验,谷草转氨酶/谷丙转氨酶之比(AST/ALT)大于1,白蛋白小于33.8克/升,这二项有助于判断肝纤维化的存在。③γ-球蛋白增加,大于24%。④没有应用抗病毒药物和抗肝纤维化药物(如拉米夫定、干扰素等)。

有了上述四项条件,大体可估计出肝纤维化是否存在,但不能因为其中一项改变就肯定有肝纤维化,况且,这种估计只是初步的,病人自己心里有点数而已,确定诊断还要请医师进一步检查和化验,如B超、CT,更要检测病人的血清肝纤维化标志物,如血清3型前胶原肽(PⅢP)、血清层黏蛋白(LN)、血清透明质酸(HA)等等,而最好的确诊方法则是进行肝穿刺,做肝活体组织检查(肝活检),可以对肝纤维化分级评分,这也是确诊肝纤维化的“金标准”,其他任何化验检查项目都是替代不了的,肝穿刺并不可怕,安全系数很高,不应拒绝。

为什么一定要重视肝纤维化的治疗?

首先,肝纤维化可进一步发展成肝硬化。在纤维化阶段得不到遏止,纤维化会越来越重,肝脏中的纤维组织大量增生,最后形成“纤维隔”,把肝组织分割成一簇一簇的,肝细胞受到“束缚”,它为了挣脱“纤维隔”的束缚,也不断再生,形成再生结节,原来的肝结构发生改变,有“假小叶”形成。又由于“纤维隔”的挤压,使肝细胞变形、坏死。同时,肝内的血管、淋巴管、小胆管等也受到挤压,结果向肝脏流入的血液受阻,使血液滞留在门静脉内,门静脉就被“憋粗了”,导致门静脉高压发生,如小胆管受压后,肝细胞产生的胆汁外流受阻,反流入血中,引起黄疸。肝纤维组织不断增生,肝脏再也不是原来那么柔软了,变得越来越硬,肝功能一天不如一天,不阻止肝纤维化不得了。

其次,一旦肝硬化形成,就到了几乎是不可逆的阶段了,肝硬化的难于治疗就在于它的“不可逆性”。慢性肝病千万不要等到肝硬化形成才治疗,那可就晚了,只能维持现状,或推迟其恶化,肝硬化是不能治愈的。肝硬化如出现腹水,已经到了失代偿期,即使治疗,5年存活率只有15%左右。

最后,肝纤维化阶段是可逆的,应用抗纤维化药物治疗,能使肝脏的纤维组织溶解、消失,恢复肝细胞的功能。凡诊断为慢性乙肝的病人,必须及早应用抗纤维化药物,不得有任何拖延。

怎样进行抗肝纤维化治疗?

抗肝纤维化治疗虽然是医师的事,但作为病人自己也应当了解,一是可以检查一下自己是否应用了抗纤维化的药物,应用了哪些,做到心里有数;二是可以向医师提出建议,给自己应用合适的抗纤维化药物。目前,大多数乙肝病人没能在专科医院进行治疗,而非专科医师又多不重视或不了解肝纤维化的重要意义,因此,从基层或农村转上来的病人几乎都没有这方面的用药。病人自己了解这方面知识,就有很大的主动性。

目前能够供给临床应用的抗纤维化药物不多,但确切知道抗乙肝病毒药物都有抗纤维化作用。下面加以简介:①γ-干扰素是比较好的抗肝纤维化药物,国内已有生产,α-干扰素在抗乙肝病毒同时,也有抗肝纤维化作用。②拉米夫定,现在是抗乙肝病毒的主力军,但也有较强的抗肝纤维化效能,已为大量临床实践证明。③苦参素,有一定的抗乙肝病毒和抗肝纤维化作用。④秋水仙碱,此药可溶解肝内的胶原纤维,是多年来一直应用的抗纤维化药物。

⑤水飞蓟素,是一种保肝药,但此药有一定的降解胶原纤维作用,这类制剂较多,可以选用。⑥中草药类,现已证实,中药丹参、当归、黄芪、柴胡、桃仁、冬虫夏草、龟板、鳖甲等药,有良好的抗肝纤维化作用,日本学者发现中药汤剂“小柴胡汤”即有抗乙肝病毒作用,又有抗肝纤维化作用,值得试用。

慢性乙肝怎样才算治好

慢性乙肝病人的病程大多很长,在治疗中,我们发现有些病人只要转氨酶降到正常,便擅自终止了治疗;还有的医师喜欢给病人应用大量降酶药,一见转氨酶下来了,就宣布:“你的乙肝治好了!”

于是,病人高兴而去。然而不久,这些病人的病情又复发了。这使病人大惑不解,这乙肝的治疗何时是个头?慢性乙肝怎样才算治好了?

大家别担心,慢性乙肝肯定是能治好的,前景也是乐观的。其能否治愈的关键是要坚持以抗病毒为主的综合治疗措施,只有这样才能够治好。乙肝是否“治好”也是有标准的,只有达到标准才能算“治好”。

所以,乙肝病人一定要了解治好的标准。因为了解了这些标准就不会半途而废终止治疗,也不会主观臆断“我好了”。对某些不正确治疗,自己也可以尽早发现并加以抵制,从而使自己真正地早日康复。那么,“治好了”的标准有哪些?

生化学达标 所谓生化学达标,主要指肝功能正常,其中最主要的是转氨酶活性。慢性乙肝的转氨酶虽然增高幅度不大,一般不超过正常值上限的10倍,但是这种轻度或中度增高的转氨酶,一直波动不断,这是慢性乙肝的特点。治疗的目的是使转氨酶降为正常,但这种下降不是在应用降酶药的前提下达到的。如通过抗病毒治疗转氨酶没有降为正常,医师叫“无应答”,提示治疗效果不佳,当然也就没有“达标”。其他生化学项目还有白蛋白、胆红素、转肽酶等,也可供参考。

病毒学达标 主要指乙肝病毒核酸(HBV DNA)。目前提倡做HBV DNA定量检测,尽管定量检测方法尚未统一,仍较定性检测优点多。如果治疗前HBV DNA定量在105拷贝/毫升以上,而治疗后HBV DNA由治疗前阳性到治疗后阴性,或HBV DAN定量小于105拷贝/毫升均说明有效,医师称之为“完全应答”,也就是说“达到治愈标准”了;如果治疗前HBV DNA定量为108拷贝/毫升,治疗后下降到106拷贝/毫升,因未达到105拷贝/毫升以下,故称“部分应答”;如治疗后的HBV DNA定量仍为108拷贝/毫升。病毒没有改变,则称为“无应答”,这表明还未达到治好标准,还要继续治疗。可用原来药物延长疗程,也可更换更有效的药物进行抗病毒治疗。

血清免疫学达标 主要指“二对半”中的HBEAG转阴,或者在HBEAG转阴后,抗-HBE转阳,这叫HBEAG/抗-HBE血清学转换。出现这种转换,医学称为“完全应答”,也说是说血清免疫学达标了,治疗取得良效;如果通过治疗,仅仅是HBEAG转阴,但抗-HBE未能出现(阳转),称为“部分应答”,是部分有效的标志;如果治疗结束后,HBEAG未转阴,抗-HBE又未转阳,称为“无应答”,表明治疗无效。

在这里需要提醒广大慢性乙肝病人,从血清免疫学角度看,根本不要求HBSAG转阴,更不要求抗-HBC转阴。有人宣扬“大、小三阳全转阴”,是不可能的,也是荒唐的,病人千万不要相信,更不要追求“全部转阴”。这是最基本的知识,应当了解,以免浪费钱财和造成进一步身心伤害。

临床达标 指乙肝病人通过治疗使原有的症状减轻和消失了,没有疲乏感了,睡眠得到了改善,食欲增加了,可以从事一般的活动,精力较前充沛了。

总起来看,慢性乙肝通过治疗,达到下列标准可以说是治好了。①病人的转氨酶恢复正常;②HBV DNA小于105拷贝/毫升;③发生了HBEAG/抗-HBE的血清学转换;④有关症状明显减轻或消失。这时,一般说还应继续用药巩固一段时间,在巩固治疗中,不发生反复,才是真正意义上的治好了,这时就可以停药观察了。

当然,慢性乙肝病人最好在治疗前和治疗结束时,各接受一次肝穿刺,有肝脏组织学的证据,更能客观地反映治疗效果,肝穿刺和肝活体组织检查,是诊断和评价治疗效果的“金指标”。

应当指出,慢性乙肝的“治好”了,并不是彻底痊愈,这样说主要是因为乙肝病毒很难被彻底清除。我们所说的乙肝被“治好”了的指标,也是需要努力的,达到这个指标,病情就会稳定,得到最大的康复,也一定能防止和阻遏肝硬化、肝癌的袭击。一般说,慢性乙肝的“达标治疗”至少需要6~9个月甚至更长时间抗病毒的应用。至于更高的指标,如“全部转阴”、“彻底清除乙肝病毒”,现阶段在国内外都达不到。

正因为上述原因,慢性乙肝“治好”之后,还要注意定期复查肝功能、病毒学和血清免疫学指标,以便及时发现反弹,再及时治疗。

慢性乙肝康复要领

俗语说,“三分治,七分养”,对于慢性乙肝来说这一点也非常重要。治疗是医师的事,休养可就是病人自己的事了,休养得好,康复得也好,但我们在临床上看到许多病人并不会“养病”,医师再努力治疗,仍然无济于事,使病程缠绵,甚至病情加重。因此,乙肝病人必需掌握康复要领。

第一,接受事实,长期治疗。所谓接受事实,就是患慢性乙肝的事实不容否认,你要正确面对,慢性乙肝是一种非常顽固的疾病,在今后的日子里,它将是你始终要考虑的问题,肯定也会给你带来一些麻烦。一旦带上慢性乙肝的帽子,就很难把它甩掉:不大可能一朝一夕被彻底治愈,不会发生“大小三阳全转阴”的奇迹;同时,你必须接受长期的抗病毒的治疗,迅速转阴也只是幻想。这时你应当转变观念,其他慢性病如高血压、糖尿病、冠心病等需要长期用药治疗,那么,同属慢性病的乙肝为什么不可以长期用药治疗呢?患了慢性乙肝之后,切莫想“我怎么这样倒霉?”、“不可能呀,我不会得这种破病呀?”、“一定是某某传染给我的,我恨死了他(她)”、“我好后悔呀,我为什么要和他(她)接触?”等,我们曾多次遇到被诊断慢性乙肝的人,不相信、不能或不敢面对乙肝的事实,大哭大喊,或者悲悲切切,在接受治疗中患得患失,一会儿这样,一会儿又那样,很难按照医嘱行事。其实,慢性乙肝都有肝病史,或有乙肝病毒携带史,应当有心理准备,现在被医师进一步确诊是再好不过的事情了,你可接受正规和系统的治疗,否则,你将悄悄地走向肝硬化,甚至演变为肝癌。

第二,注意复发,莫拒“再治疗”。慢性乙肝有一个最大的特点是反反复复,治好后可能复发,有不少人对这一点缺乏了解,或缺乏心理准备,本来通过治疗已经好了,然而隔了一段时间又“犯病”

了,想不通,骂医师,怀疑用了假药,长吁短叹,怨天尤人,情绪特别不好。其实,慢性乙肝直到目前仍然没有特效药,还不能彻底根治,只能应用抗病毒药强有力的抑制病毒,使病情得到较大的缓解,使乙肝病毒“老老实实”就达到了治疗目的。因为病毒没有被彻底清除,所以,在以后才可能复发。复发并不可怕,应当立即接受再治疗,继续应用抗病毒药,仍能取得良好的疗效。病人千万不要和肝炎病毒怄气,不要拿自己的健康当儿戏,必须按照医嘱要求,再次用药,树立信心,恢复原来的状态是没有问题的。那么,怎样知道复发,我们在后面会详细谈到。

第三,坦然面对,勿焦勿躁。这也是慢性乙肝在康复中最需要重视的问题,有人研究发现,慢性肝炎病人如果存在较多的心理问题,就不容易康复,同样病人没有心理问题,就容易康复。这些心理问题有急躁、焦虑、悲观、易怒、抑郁、灰心、懊丧、懊悔、惧怕等,最多见的是“怕”,怕肝炎变成肝硬化,再进一步变成肝癌;怕影响晋升,怕影响工资;青年人怕对象吹了,结婚的怕性功能一蹶不振,长期住院怕媳妇“红杏出墙”,女患者长期住院怕丈夫有外遇;怕孩子没有人照料,怕学生的成绩下降;怕花钱太多承受不起,怕别人歧视等,然而,越怕问题越多,随之各种心理问题便不断涌现出来,病情难于有起色,许多症状接踵而来。这时,什么“仙丹妙药”也不会起大的作用。慢性肝炎病人有些心理问题是可以理解的,但应听从医师的解释,相信医师,和医师一起探讨各种疑虑,把心里话说出来,大家共同分担困难,“没有过不去的河”,这就叫配合医师治疗,一定能收到最好的疗效。