书城医学妇产科医师处方手册
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第54章 不孕症与辅助生殖技术(1)

【概述】

婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未曾受孕者,称不孕症。婚后未避孕而从未妊娠者称原发性不孕;曾有过妊娠而后未避孕连续2年不孕者称继发不孕。但婚后1年不孕即应引起重视,开始检查不孕的原因。

【病因分类】

1.女性不孕 输卵管性不孕、阴道、子宫性不孕、排卵障碍性不孕、子宫内膜异位症。

2.男性不孕 性功能障碍(排精功能异常)、精液异常、少精症、弱精症、畸精症。

3.不明原因性不孕 经各种检查女方排卵正常,腹腔镜检查输卵管通畅且功能正常,子宫及内膜正常,男方精液正常,但仍不能生育者。是否还有其他免疫问题未能查及。

4.双方因素 免疫性不孕。

输卵管性不孕

【临床表现】

1.可有或无急性盆腔炎史、阑尾炎史、流产、分娩史及输卵管手术史。

2.可有慢性、钝性、间断发作的下腹部隐痛或坠痛,有时感腰骶部酸痛,结核性输卵管炎可有疲劳、盗汗、低热、食欲差等临床症状。

3.妇科检查外阴、阴道、宫颈、子宫及附件,可能会有附件区条索状增厚,压痛;结核性输卵管炎例行全身查体。

【鉴别诊断】

1.输卵管通畅性检查

(1)输卵管通气试验,诊断准确率仅为45%~50%,且警惕有发生气栓的潜在危险。

(2)输卵管通液检查,较常用的输卵管检查方法。

(3)超声声学造影术。

(4)子宫输卵管碘油造影,可观察到宫腔和输卵管腔有无扩张、充盈缺损以诊断有无子宫畸形、子宫黏膜下肌瘤、息肉等病变以及输卵管是否通畅及梗阻部位,但不能准确发现盆腔内病变及粘连程度;双侧输卵管梗阻时须排除痉挛的可能。

(5)腹腔镜下输卵管通畅检查是金标准。

2.其他检查 怀疑特异性感染需做病原体的培养或血清学诊断等特殊检查;胸部和腹部X线片以了解有无慢性结核病钙化灶;B超进一步检查有无包块,并判断其性质。

【治疗原则】

1.输卵管阻塞矫治术

(1)经宫腔通液术。

(2)介入治疗。

(3)手术输卵管复通术。

处方1:输卵管通液用药,庆大霉素8万U,地塞米松5mG(或糜蛋白酶4000U)注射用水20~50ml,可于术前30mIn肌注阿托品0.5mG以减少输卵管痉挛。

处方2:输卵管介入治疗及复通手术前后用药同盆腔二类手术。

2.体外受精-胚胎移植技术(IVF-ET)

(1)适应证:输卵管性不孕、排卵障碍、部分子宫内膜异位症、男性因素(男方少弱畸精)、免疫因素、不明原因性不孕。

(2)禁忌证:提供配子的任何一方患生殖、泌尿系统急性感染和性传播疾病;具有酗酒、吸毒等不良嗜好;提供配子的任何一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期;女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠。

(3)IVF-ET技术的操作

①超促排卵:IVF促排卵方案中有长方案、短方案、超短方案、超长方案及拮抗药方案。坚持遵循个体化用药原则,依据年龄、体重指数、基础性激素(月经第2~4天)FSH、LH、E2水平、卵巢体积及窦卵泡数,以及既往用药促排卵的情况制定方案。根据超声波及血清E2、P、LH的测定值监测卵泡的发育及成熟,适时调整促性腺激素(Gn)用量,减少卵巢不良反应并避免发生重度OHSS。

处方1:控制性超促排卵

长方案:适用于较年轻、月经规律、B超检查窦卵泡数≥5个,基础性激素水平正常的患者。于治疗前一周期的黄体中期(周期21D或排卵后的5~7D)一次使用1/3~1/2支长效促性腺激素释放激素激动药GnRH-a(3.75mG/支)或隔日使用短效GnRH-a0.1mG至HCG日。降调满意后,从月经周期的第3~5天开始注射Gn150~300U/D,连续3~5D后阴道B超监测卵泡发育情况,动态监测血E2水平,调整GnRH-a及Gn的剂量。当1~2个主导卵泡平均直径≥18mm或2个以上主导卵泡≥17mm、3个以上主导卵泡≥16mm时停用GnRH-a和Gn,当晚9~10点注射HCG5000~10000U,34~36H取卵。HCG注射日的选择还可参考E2水平,平均每个大卵泡约300PG/ml。

短方案:适用于年龄稍大或月经不规律患者。于治疗周期月经的第2天开始每日注射GnRH-a0.1mG至HCG日,Gn从月经周期的第3天开始注射。其余同长方案。

超短方案:用于卵巢贮备差及高龄患者。于月经第2天开始每日GnRH-a0.1mG/D,应用3~4D。月经第3天开始用Gn,Gn用量最大可达300~450U/D,直至确定注射HCG日停药。

超长方案:一般用于子宫内膜异位症和PCOS患者。在月经的第2天开始注射长效GnRH-a3.75mG,第4周(28D)开始启动Gn,用量用法同上。

②取卵术:当主导卵泡直径达18mm、或3个卵泡直径达16mm以上时注射HCG5000~10000U,后34~36H在B超引导下经阴道穿刺取卵。

处方2(取卵术后用药):见处方3。

①体外受精:从卵泡取出的卵母细胞经体外培养4~6H,男方取精经处理后进行体外受精。

②胚胎移植(ET):胚胎培养2~5D,选择形态好的2~3枚胚胎进行移植。剩余胚胎冻存。

③黄体支持:胚胎移植后给予黄体酮和(或)HCG加强黄体功能。

处方3:胚胎移植术后用药(黄体支持):

①自取卵日HCG2000U,隔日肌内注射一次共6~8D,后改用黄体酮40~60mG/D肌注或阴道给药,至ET后14D。验血HCG如为妊娠则继续给药持续至ET后8周,逐渐减量至停药转产科门诊。

②取卵数>15枚者使用黄体酮。自取卵日始注射黄体酮40~60mG/D至ET后14D,证实妊娠后继续同量维持至ET后6~8周逐渐减量至停药。如局部反应较重(硬结、红肿等)可改用口服或阴道途径给药。

③妊娠检查:患者胚胎移植后第14天留晨尿做妊娠试验,并取血验β-HCG。如阳性,需保胎治疗5~6周。

④随访:ET后4周B超确定宫内妊娠胎数,同时除外宫外孕。

一旦发现3胎妊娠必须减胎,如患者有宫颈松弛等情况则必须要求其减至1胎。ET后5~6周观察胎心搏动,确定胚胎发育。须随访新生儿性别、体重、活产数、分娩方式及出生缺陷。随访至婴儿出生一年,了解生长发育情况。

【注意事项】

在实施IVF过程中要注意并发症的出现。

1.卵巢过度刺激综合征:见第五节一。

2.多胎妊娠:见第五节二。

3.盆腔感染:术前要严格筛查夫妻双方传染病、性传播性疾病及其病原携带者。取卵术后持续腹痛、发热、阴道异常分泌物、白细胞>10×109/ml,要考虑盆腔感染,同急性盆腔炎治疗。全胚冷冻,待日后行冻融胚胎移植。

4.出血:取卵术后阴道穹隆穿刺点出血,局部压迫或加用血凝酶粉针局部压迫止血。卵巢穿刺点出血或黄体破裂出血,轻者观察,重者腹腔镜手术探查止血。

5.异位妊娠:IVF-ET后异位妊娠发生率为1%~5%,处理同相关章节。

子宫性不孕

【概述】

子宫性不孕包括子宫畸形和宫腔粘连、子宫内膜结核。子宫畸形有多样,包括宫颈缺如、双宫颈畸形、先天性宫颈管狭窄、先天性宫颈延长症,单角子宫、双子宫、双角子宫、纵隔子宫等。

【临床表现】

1.子宫缺如、宫颈闭锁者可有原发闭经。

2.宫腔粘连多有宫腔操作史,继发月经量减少。

3.子宫内膜结核多继发于身体其他部位结核,常见于肺结核、肠结核、腹膜结核、输卵管结核。可有月经失调、不孕、下腹坠痛和全身的结核中毒症状,经期发热是生殖器结核典型的临床表现之一。

【鉴别诊断】

1.病史中多有吸宫及刮宫史。

2.妇科检查可发现阴道、宫颈和部分子宫畸形。

3.医学影像学检查,B超和子宫输卵管造影。

4.宫腔镜检查是宫腔粘连最可靠的诊断手段。

5.宫、腹腔镜联合检查子宫畸形。

6.下丘脑-垂体-卵巢轴功能检查(排查)。

7.子宫内膜结核诊断与治疗详见相关章节。

【治疗原则】

1.子宫及宫颈畸形可行手术矫形。

2.宫腔粘连治疗

(1)宫内节育器:可采用子宫探针或宫腔镜分离粘连后放置IUD以防止再粘连,有生育要求者可于3个月后取出,并宫腔内注药治疗,手术前后予抗生素预防感染。

(2)大剂量雌激素:给予大剂量雌激素人工周期治疗3个月。

处方

(1)处方1:戊酸雌二醇每次3mG,3/D,月经第2~5天开始连服21D;醋酸甲羟孕酮每天8~10mG,月经第19天开始连服7D,停药等来月经。第5天开始下一个周期。

(2)处方2:结合雌激素每次1.25~2.5mG,3/D,月经第2~5天开始连服28D;醋酸甲羟孕酮每日8~10mG,月经第22天开始连服7D,停药等来月经。第5天开始下一个周期。

(3)处方3:上述剂量戊酸雌二醇或结合雌激素连服3个月,最后10~14D醋酸甲羟孕酮8~10mG/D,停药撤退性出血。

宫颈性不孕

【概述】

宫颈黏液分泌减少,或宫颈黏液功能不良,不利于精子的穿透。

宫颈黏液功能异常可由以下原因引起:

(1)卵巢功能失调包括无排卵、黄体功能不全、黄素化未破裂卵泡综合征、高催乳素血症。

(2)抗雌激素作用包括氯米芬、三苯氧胺。

(3)宫颈炎症。

(4)宫颈管损伤,如刮宫、电熨、手术损伤和分娩时宫颈严重裂伤。

(5)阴道宫颈腺病。

【鉴别诊断】

1.有上述病史和临床表现、体征。

2.性交后试验异常。

【治疗原则】

1.雌激素补充

(1)接近排卵时(排卵前3~4D)开始,戊酸雌二醇1~2mG/D,排卵后3~4D停止使用。

(2)以阴道雌激素栓剂或软膏为首选。

(3)如阴道栓剂不能增加黏液量,也未改善性交后试验结果时,可在上述时间内口服雌激素。

2.宫颈炎症治疗 见相关章节。

3.宫腔内人工授精(IUI) 性交后试验异常者可试行IUI。

(1)排卵监测。

(2)围排卵期精子洗涤处理。

(3)处理后的精子悬液注入宫腔内。

排卵障碍

【概述】

排卵障碍包括无排卵、异常排卵(烯发排卵、小卵泡排卵)和黄素化未破裂卵泡综合征(LUFS)。病因常见于多囊卵巢综合征(PCOS)、高催乳素血症、下丘脑垂体功能障碍和黄素化未破裂卵泡综合征,其他内分泌腺体疾病(甲状腺、肾上腺)也可导致排卵异常。

一、多囊卵巢综合征(PCOS)

【临床表现】

PCOS的临床表现具有高度异质性,临床上以卵巢功能障碍为显著标志。PCOS常始于青春期,生育期以无排卵、不育和肥胖、多毛等典型临床表现为主,到中老年则出现因长期的代谢障碍导致的糖尿病、心血管疾病如高血压等。

1.月经失调 主要表现为月经稀发、经量少或继发闭经,少数患者表现为月经过多或不规则出血。

2.不孕 无排卵状态,导致不孕。异常的激素环境即使妊娠也易发生流产。

3.多毛、痤疮 在高雄激素的影响下,出现多毛和痤疮。多毛以性毛(阴毛和腋毛)浓密为主,阴毛分布常呈男性型。

4.肥胖 PCOS患者中40%~60%的体重指数(BMI)≥25KG/m2,不但皮下脂肪堆积,而且腹腔内脏器官间也出现脂肪堆积。肥胖患者多存在胰岛素抵抗及高胰岛素血症。

5.黑棘皮症 PCOS患者可出现局部皮肤或大或小的天鹅绒样、片状、角化过度、呈灰棕色的病变,常分布在颈后、腋下、外阴、腹股沟等皮肤皱褶处,称黑棘皮症。与高雄激素和胰岛素抵抗及高胰岛素血症有关。

【鉴别诊断】

1.稀发排卵或无排卵(月经稀发或闭经)。

2.高雄激素的临床表现和(或)高雄激素血症。

3.卵巢多囊性改变,一侧或双侧卵巢内直径2~9mm的卵泡≥12个,和(或)卵巢体积≥10ml。

4.上述3条中符合2条,并排除其他高雄激素病因:先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等。

【治疗原则】

1.高雄激素治疗 炔雌醇环丙孕酮1片,每日1次,共21D,月经第5天开始服,共3~6个月。

2.有胰岛素抵抗者 饮食控制和体育锻炼。

二甲双胍250~500mG,每日3次,3~6个月,妊娠后停药。

噻唑烷二酮类衍生物(文迪亚)400mG,每日1次,每个月复查空腹胰岛素,正常后可停药,停药后1个月再考虑妊娠。

3.有生育要求患者的治疗 促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠。

处方

(1)处方1:氯米芬:从自然月经或黄体酮撤退出血的第3~5天开始,50mG,每日1次,5D,如无排卵则每周期增加每日50mG直至150mG。卵巢内具有近成熟卵泡时(卵泡直径≥18mm),可肌内注射HCG5000~10000U,诱发排卵。适时指导受孕。当出现氯米芬抵抗(卵巢无反应)时,可延长服药至8~10D,停药3~8D排卵。

戊酸雌二醇:用以抵抗氯米芬拮抗雌激素的副作用,第8~9天开始1~2mG,每日1次,7D,视子宫内膜厚度酌情加减。