心脏病
一、先天性心脏病
【概述】
妊娠合并先天性心脏病(先心病)属于高危妊娠,是孕产妇死亡的主要原因之一。先心病是指出生时就存在的心血管结构或功能异常。是由于胎儿时期心血管发育异常或发育障碍,以及出生后应当退化的组织未能退化所致的心血管畸形。房间隔缺损为最常见的先天性心脏病之一。
【临床表现】
1.症状和体征
(1)症状:轻症者可无症状,重者因妊娠期(32~34周)及分娩期血容量及心排血量增加,严重时可发生心力衰竭。
(2)体征:因合并先心病的类型不同,体征也不同。合并房间隔缺损心脏浊音界增大,心前区呈抬举性搏动,胸骨左缘第2肋间可听到2~3级甚至4级的收缩期杂音。
2.辅助检查
(1)X线检查:X线表现与缺损或狭窄大小及血流动力学改变有关。房间隔缺损表现为肺门舞蹈征,右心增大;室间隔缺损可见肺血管影增粗,右心室增大。
(2)心电图检查:正常心电图、完全性右束支传导阻滞、不完全性右束支传导阻滞、右心室肥大和左心室肥大。
(3)心向量图检查:示水平面QRS环起始部向前向后然后转向左右再顺钟向运行而转向前向后,反应右心室肥大伴有室上传导阻滞。
(4)超声心动图:①M型所见:右室明显扩大,右室流出道增宽;右房和左房也扩大;三尖瓣活动幅度增大,启闭加速;室间隔与左室后壁呈同向运动;②B型:右室大,流出道增宽;室间隔与左室后壁呈同向运动,左室由正常的圆形变为椭圆形甚至半月形;房间隔连续中断。
【鉴别诊断】
根据患者典型体征、X线检查、心电图及超声心动图诊断本病不太困难。但各型间需相互鉴别,如房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉狭窄、主动脉狭窄等。
【治疗原则】
1.一般治疗原则
(1)充分休息,避免过度劳累和精神紧张,防止各种感染。
(2)补充营养,纠正贫血,适当限制食盐摄入。
(3)加强产前检查,严密观察心功能。
(4)孕前:孕前应对患者先天性心脏病妊娠后可能会发生的情况进行评估,若经手术矫治后,心功能良好,可以妊娠。
(5)妊娠期:先天性心脏病患者妊娠,若未行手术矫治,或有明显症状,心功能在Ⅲ级以上,宜终止妊娠。若患者心功能良好可妊娠至足月,一般应放宽剖宫产指征。
2.药物治疗原则 主要是预防感染和心力衰竭的治疗。
处方 抗感染治疗。
(1)处方1:青霉素240万U/D,肌注3D;阿奇霉素首次口服0.5mG,0.25mG/D,连续4D。
(2)处方2:第二代头孢菌素,头孢噻肟每8小时2G静滴,或加头孢曲松2G/D静滴;红霉素15~20mG/(KGD)分四次静滴。奥硝唑可用于术前术后预防用药,成人手术前0.5~2H静脉滴1G奥硝唑,术后12H静滴500mG,术后24H静滴500mG。
(3)处方3:克林霉素0.6G,每日2次,静滴+依替米星每次0.1~0.15G,每日2次。
【注意事项】
1.产妇心功能及体质较差者,分娩后不宜哺乳,以保证产妇休息和睡眠。
2.分娩前后应用抗生素预防感染。
3.心功能Ⅲ级或有心力衰竭者均应住院治疗,孕妇对洋地黄类强心药的耐受性差,用快速静脉注射及用维持量时,都须观察有无毒性症状出现。
4.按美国食品和药物管理局(FooD anD DRuG aDmInIStRatIon,FDA)药物对胎儿的危险水平进行分级,青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类(阿奇霉素、红霉素)、克林霉素、林可霉素、灭滴灵等均属B级药,青霉素类、头孢菌素类哺乳期妇女适用。
5.奥硝唑妊娠早期(妊娠前3个月)和哺乳期慎用。
6.依替米星属D级,氨基糖苷类抗生素,具有耳毒性和前庭毒性,肾功能不全慎用。孕妇使用本品前必须充分权衡利弊。哺乳期妇女在用药期间需暂时停止哺乳。
二、风湿性心脏病
【概述】
风湿性心脏病,是指人体经风湿热感染后在心脏瓣膜(包括瓣环及瓣下结构)所遗留下来的病变,以致心脏功能受到损害的疾患。风湿性心脏病的孕妇,妊娠时二尖瓣和主动脉瓣狭窄的杂音可加重;而二尖瓣和主动脉瓣关闭不全的患者,其杂音则减轻。
【临床表现】
1.症状和体征
(1)症状:根据病情轻重可有疲劳、乏力、呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、发绀。
(2)体征:各病变瓣膜区可出现病理性杂音。当心功能失代偿时可出现一系列的体征,如水肿、肝脾大、胸腔积液、心包积液等。
2.辅助检查
(1)X线检查:轻度狭窄病人可无明显改变。中度以上狭窄病人示双肺静脉高压,肺静脉扩张、肺淤血、肺野透明度下降。心胸比例增大。右心缘扩大,由扩大的左房与右房影形成双边影。考虑到放射线对胎儿的影响,故尽量少做或不做此项检查。
(2)心电图检查:轻症二尖瓣狭窄者心电图可表现为正常或电轴右偏。中度以上狭窄左心房扩大者均显示二尖瓣型“P”波。合并二尖瓣关闭不全者,可有左室负荷增加的表现。合并主动脉瓣病变重症者可出现左室肥厚,异常Q波及T波、ST段改变。
(3)超声心动图:早期M型超声心动图,可发现二尖瓣叶呈同向运动和城墙样改变的典型图像,可为二尖瓣狭窄的诊断依据。近年,彩色多普勒血流显像技术广泛采用,可实时观察二尖瓣及主动脉瓣、三尖瓣的结构整体运动情况、病变位置、病变性质及程度。为当前最佳的无创检查方法。
【鉴别诊断】
轻症患者需与正常妊娠的心血管方面的生理变化相识别。当孕妇出现以下表现时,认为有风湿性心脏病的可能而加以诊断。
(1)进行性呼吸困难以至夜间憋醒、端坐呼吸。
(2)出现周围性发绀,即二尖瓣面容。
(3)咯血,可痰中带血或大量咯血。
(4)心尖部出现舒张期杂音。
(5)心律失常。
【治疗原则】
1.一般治疗原则
(1)注意休息,限制体力活动;注意避免心理压力和思想紧张。
(2)饮食:应注意合理营养,减盐饮食(每日食盐量3~4G),孕20周后应预防性使用铁剂,防止体重过度增长、水肿及贫血。
(3)预防感染:尽量避免出入公众场所,尤其避免与有呼吸道感染的病人接触,一旦有感染症状,应及时治疗,及早应用广谱抗生素以防感染累及心脏。
(4)产前检查,根据孕妇的心功能状况,决定产前检查的次数和是否需要住院治疗等。
(5)密切监护注意心功能。
(6)积极处理妊娠合并症:如水肿、贫血、心动过速、甲亢、高血压等。
2.药物治疗原则
(1)阴道分娩药物使用:①临产或临产后预防性使用抗生素,首选青霉素;②心功能Ⅱ级以上者,洋地黄治疗中的待产妇,术前2~3D酌情减量,临产快速应用洋地黄制剂;③临产后应给氧气吸入;④第一产程:可适当慎用镇静和镇痛药,如异丙嗪、地西泮(安定)等。产后立即用吗啡或哌替啶等镇静药,使产妇保持安静。
(2)剖宫产分娩药物使用:①剖宫产预防性使用抗生素;②洋地黄治疗中的待产妇,术前2~3D酌情减量(减少体内洋地黄累积),以便术中、术后可充分快速应用洋地黄制剂;③手术以连续硬膜外麻醉为妥;④术中注意减少出血,缩短手术时间。
3.手术治疗 如孕早期发现心功能在Ⅲ级或以上,估计孕妇难以继续妊娠者,应劝说病人,在孕3个月内做治疗性流产;如孕中期心功能状况明显下降,而不允许继续妊娠时,也应终止妊娠,方法可采用经腹或阴道剖宫取胎术较为安全。风湿性心脏病不是剖宫产指征,但也不是手术禁忌证,根据孕产妇的风湿性心脏病的种类、病变程度、有无并发症及心功能情况决定分娩方式。心功能Ⅰ~Ⅱ级者可经阴道分娩。当存在产科指征或心功能Ⅲ~Ⅳ级者应行剖宫产术。
处方
(1)咯血:吗啡10mG皮下注射;呋塞米(速尿)20mG口服;巴曲酶(商品名:立止血)1~2KU,静滴、肌注或皮下注射。
(2)急性肺水肿及心力衰竭:①吗啡10mG皮下注射;②纠正缺氧(鼻导管、面罩等,必要时呼吸机正压通气);③呋塞米(速尿)20~40mG静注,2mIn内推完,4H后可重复1次;④酚妥拉明0.1mG/mIn静滴始,每5~10分钟调整1次,最大增至1.5~2.0mG/mIn静滴;⑤毛花苷C(西地兰)0.4~0.8mG静注,2H后可酌情加0.2~0.4mG静注;⑥心衰伴低血压者:多巴胺5~10μG/(KGmIn)静滴。
(3)合并妊娠期高血压疾病:①酚妥拉明10mG加入5%葡萄糖液250~500ml缓慢静滴,血压控制后改口服降压药;②硝普钠用5%葡萄糖液配成50~100μG/ml的浓度,以25~50μG/ml的速度静脉点滴。
【注意事项】
1.不主张采用药物引产,因引产可并发感染和宫缩本身可以增加心脏负荷。
2.阴道分娩第二产程:分娩时采取半坐位,避免仰卧,下肢尽量低于心脏水平,以免回心血量过多加重心脏负担。尽量缩短第二产程,避免用力屏气,可行低位产钳或胎吸助产,胎儿娩出后腹部应加沙袋。第三产程:预防产后出血,对宫缩乏力所致产后出血,可采用双手压迫按摩子宫法止血。
3.慎用缩宫素,禁用麦角新碱。
4.除非紧急情况,孕妇不宜使用巴曲酶(白眉蛇毒血凝酶)。
5.酚妥拉明及硝普钠均属美国FDA分级的C级药物,酚妥拉明母体获益大于对胎儿的风险,但硝普钠在人类和动物资料中提示对胎儿有风险,使用时需慎重。吗啡、呋塞米、西地兰均属C级,使用时权衡利弊。
三、围生期心肌病
【概述】
围生期心肌病(PERIPaRtum CaRDIomYPatHY,PPCM)是指妊娠晚期(多数是最后一个月)或产后5个月内发生的不明原因的心力衰竭或扩张性心肌病样改变。该病并不多见,但其危害性极大,孕妇往往由于发生心力衰竭、心律失常、血栓或肺栓塞等而导致死亡,死亡率高达25%~50%。
【临床表现】
1.症状和体征
(1)症状:主要表现为左心衰的症状:呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、心悸,另有1/3的患者有咯血、腹痛、胸痛及肺栓塞。
(2)体征:查体可闻及第三心音,第一心音减弱,肺动脉瓣区第二心音亢进,心尖区可闻及收缩期杂音,有的可闻及奔马律。双肺底可闻及湿啰音,颈静脉怒张、肝脾大。有部分患者发生心律失常,以房性早搏、室性早搏、室上性心动过速多见,房室性传导阻滞较为少见。
2.辅助检查
(1)肺部X线片:心脏普遍增大,尤以左心室为著。心搏减弱,似心包积液,常有肺静脉淤血,偶有胸腔少量积液。
(2)心电图:心电图无特异改变,可见T波低平、双相或倒置,ST段压低,右胸导联可有Q波,P波双相或有切迹。心律失常以室性早搏多见,但房颤发生率较低,有别于其他类型的扩张性心肌病。
(3)超声心动图:心脏扩大,以左心室为著,内径增大,室壁运动减弱。
(4)心导管:右心导管检查显示右房隆起,右室压力增加,有肺动脉高压,心排血量增加。此外,通过右心导管可取心内膜、心肌进行病理检查有助于诊断。
【鉴别诊断】
1.该病发病在妊娠28周后及产后5个月内,如在产前孕前较长期间内已发现有心脏病症状与体征者,可不考虑此病。
2.通过临床听诊、超声心动图检查及心电图检查,不难区分围生期心肌病与风湿性心脏病、先天性心脏病等。
3.与妊娠期高血压疾病造成的心脏损害相鉴别:①病理改变不同:妊娠期高血压疾病为全身小动脉痉挛,故冠状动脉可痉挛至心肌缺血,点状出血或局限性坏死;围生期心肌病则为心肌纤维变性、断裂、心肌纤维化、心肌无坏死及血管改变;②临床表现不同:妊娠期高血压疾病出现高血压、水肿、蛋白尿,而心脏无明显扩大,也无严重心律失常;若两者同时存在,终止妊娠后妊娠期高血压疾病可治愈,但围生期心肌病仍有心衰可能。
【治疗原则】
1.一般治疗原则
(1)卧床休息:对于心肌病和充血性心力衰竭患者的治疗和预后最为重要,平均卧床7个月。
(2)低盐饮食:目前由于强力的排钠利尿药的应用,钠盐的限制可不必过严,以免影响食欲。但对于重度心力衰竭患者钠盐应严格控制在5G/D。
2.药物治疗原则
(1)对因治疗:根据病情的轻、重、缓、急,选择洋地黄制剂的种类和剂量。心力衰竭时应用血管扩张药,可通过扩张小动脉降低体循环阻力和左室射血时的阻抗(降低心脏后负荷),增加心搏量;扩张小静脉,减少回流及心室舒张末期容量(降低心脏前负荷)和室壁张力,从而可减少静脉淤血,改善心功能而不增加甚至减少心肌耗氧量。
(2)对症治疗:可使用保护心肌的药物,有栓塞者适当给予抗凝药,肝素为首选药,但应注意出血倾向;心律失常者可给予利多卡因,氧气吸入镇静药;此外还可用肾上腺皮质激素作为免疫抑制药。
3.手术治疗 难治性心力衰竭,为抢救病人生命可心脏移植。