书城医学妇产科医师处方手册
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第24章 妊娠病理(6)

2.辅助检查

(1)B型超声检查:以单一最大羊水暗区垂直深度测定表示羊水量的方法(AFD)显示胎儿与子宫壁间的距离增大,超过7Cm即可考虑为羊水过多(也有学者认为超过8Cm方能诊断羊水过多)。若用羊水指数法(AFI),即孕妇头高30°平卧,以脐与腹白线为标志点,将腹分为4部分测定各象限最大羊水暗区相加而得,国内资料>18Cm为羊水过多。而PHElan则认为>20Cm方可诊断。经比较AFI显著优于AFD法。羊水过多时,胎儿在宫腔内只占小部分,肢体呈自由体态,漂浮于羊水中,并可同时发现胎儿畸形、双胎等。

(2)羊膜囊造影及胎儿造影:为了解胎儿有无消化道畸形,先将76%泛影葡胺20~40ml注入羊膜腔内,3H后摄片,羊水中的造影剂减少,胎儿肠道内出现造影剂。接着再将40%碘化油20~40ml(应视羊水多少而定)注入羊膜腔,左右翻身数次,因脂溶性造影剂与胎脂有高度亲和力,注药后0.5H、1H、24H分别摄片,胎儿的体表包括头、躯干、四肢及外生殖器均可显影。羊膜囊造影可能引起早产、宫腔内感染,且造影剂、放射线对胎儿有一定损害,应慎用。

(3)神经管缺陷胎儿的检测,该类胎儿畸形容易合并羊水过多。

除B型超声之外,还有以下几种检测方法:

①羊水及母血甲胎蛋白(α-FP)含量测定:开放性神经管缺损的胎儿,α-FP随脑脊液渗入羊膜腔,当妊娠合并神经管缺损胎儿时,羊水α-FP值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上。而母血清α-FP值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上。

②母尿雌激素/肌酐(E/C)比值测定:当合并神经管缺损胎儿时,E/C比值比同期正常妊娠的均值低1个标准差以上。

③羊水快速贴壁细胞、羊水乙酰胆碱酯酶凝胶圆盘电泳、羊水刀豆素A以及抗α-FP单克隆抗体三位夹心固相免疫放射法,均可检测神经管缺损,数种方法同时检测,可以弥补B超与α-FP法的不足。

【治疗原则】

1.一般治疗原则 对羊水过多的处理,主要取决于胎儿有无畸形和孕妇症状的严重程度。

(1)羊水过多合并胎儿畸形处理原则为及时终止妊娠。

(2)羊水过多合并正常胎儿,应根据羊水过多的程度与胎龄而决定处理方法。

2.药物治疗原则 引产药物及止血药。

3.手术治疗 引产术、破膜放羊水、剖宫产术。

处方

(1)慢性羊水过多孕妇的一般情况尚好,无明显心肺压迫症状,采用经腹羊膜腔穿刺,放出适量羊水后注入利凡诺50~100mG引产。

(2)症状严重孕妇无法忍受(胎龄不足37周),应穿刺放羊水,用15~18号腰椎穿刺针行羊膜腔穿刺,以每小时500ml的速度放出羊水,一次放羊水量不超过1500ml,以孕妇症状缓解为度。放出羊水过多可引起早产。放羊水应在B型超声监测下进行,防止损伤胎盘及胎儿。严格消毒防止感染,酌情用镇静保胎药以防早产。3~4周后可重复以减低宫腔内压力。

(3)前列腺素抑制药——吲哚美辛(消炎痛)治疗:消炎痛有抑制利尿的作用,用消炎痛期望抑制胎儿排尿治疗羊水过多。具体用量为2.0~2.2mG/(KGD),用药时间1~4周,羊水再次增加可重复应用。用药期间,每周做1次B型超声进行监测。妊娠晚期羊水主要由胎尿形成,孕妇服用消炎痛后15mIn即可在胎血中检出。

【注意事项】

1.消炎痛有使动脉导管闭合的副作用,故不宜广泛应用。

2.羊膜腔穿刺虽是小手术,它可刺激子宫收缩而发生早产。

羊水过少

【概述】

妊娠晚期羊水量少于300ml者,称为羊水过少。妊娠早、中期的羊水过少,多以流产告终。羊水过少时,羊水呈黏稠、浑浊、暗绿色。

过去认为羊水过少的发生率约为0.1%,但近年由于B型超声的广泛应用,羊水过少的检出率为0.5%~4%,发生率有所增加。羊水过少严重影响围生儿的预后而受到重视。

【临床表现】

1.症状和体征

孕妇于胎动时常感腹痛,检查发现腹围、宫高均较同期妊娠者小,子宫敏感性高,轻微刺激即可引起宫缩,临产后阵痛剧烈,宫缩多不协调,宫口扩张缓慢,产程延长。若羊水过少发生在妊娠早期,胎膜可与胎体粘连,造成胎儿畸形,甚至肢体短缺。若发生在妊娠中、晚期,子宫四周的压力直接作用于胎儿,容易引起肌肉骨骼畸形,如斜颈、屈背、手足畸形。现已证实,妊娠时吸入少量羊水有助于胎肺的膨胀和发育,羊水过少可致肺发育不全。也有学者提出对过期妊娠、胎儿宫内生长受限、妊高征的孕妇,在正式临产前已有胎心变化,应考虑有羊水过少的可能。羊水过少容易发生胎儿窘迫与新生儿窒息,增加围生儿死亡率。上海统计围生儿死亡率,羊水过少者较正常妊娠高5倍。因此是重点防治的疾病之一。

2.辅助检查

(1)B型超声诊断法:近年此法对羊水过少的诊断取得很大进展,但其诊断标准尚有不同意见。妊娠28~40周期间,B超测定最大羊水池径线稳定在5.1±2.1Cm范围,因此最大羊水池与子宫轮廓相垂直深度测量法(AFD)≤2Cm为羊水过少;≤1Cm为严重羊水过少。近年提倡应用羊水指数法(AFI)。此法比AFD更敏感、更准确。

以AFI≤8.0Cm作为诊断羊水过少的临界值;以≤5.0Cm作为诊断羊水过少的绝对值。除羊水池外,B超还发现羊水和胎儿交界面不清,胎盘胎儿面与胎体明显接触以及胎儿肢体挤压蜷曲等。

(2)羊水直接测量:破膜时以羊水少于300ml为诊断羊水过少的标准,其性质黏稠、浑浊、暗绿色。另外,在羊膜表面常可见多个圆形或卵圆形结节,直径2~4mm,淡灰黄色,不透明,内含复层鳞状上皮细胞及胎脂。直接测量法最大缺点是不能早诊断。

【治疗原则】

1.一般治疗原则 若妊娠已足月,应尽快破膜引产,破膜后若羊水少且黏稠,有严重胎粪污染,同时出现胎儿窘迫,估计短时间内不能结束分娩,在除外胎儿畸形后,应选择剖宫产结束分娩。

2.药物治疗原则 羊膜腔输液。

3.手术治疗 剖宫产术。

处方

羊膜腔输液:产时羊膜腔安放测压导管及头皮电极监护胎儿,将37℃的0.85%盐水,以每分钟15~20ml的速度灌入羊膜腔,一直滴至胎心率变异减速消失,或AFI达到8Cm。通常解除胎心变异减速约需输注生理盐水250ml(100~700ml)。若输注800ml变异减速不消失为失败。

【注意事项】

通过羊膜腔输液可解除脐带受压,使胎心变异减速率、胎粪排出率以及剖宫产率降低,提高新生儿成活率,但多次羊膜腔输液有绒毛膜羊膜炎等并发症。

过期妊娠

【概述】

妊娠达到或超过42周,称为过期妊娠。其发生率约占妊娠总数的3%~15%。过期妊娠的胎儿围产病率和死亡率增高,并随妊娠延长而加剧。初产妇过期妊娠胎儿较经产妇者危险性增加。

【临床表现】

1.症状和体征

(1)核实预产期:①认真核实末次月经;②月经不规则者,根据早孕反应及胎动出现日期推算,或早孕期妇科检查子宫大小情况,综合分析判断;③B超检查;④临床检查子宫符合足月孕大小,孕妇体重不再增加,或稍减轻,宫颈成熟,羊水逐渐减少,均应考虑过期妊娠。

(2)胎儿窘迫:过期妊娠的胎盘,由于逐渐退化,绒毛间腔变窄,绒毛的合体细胞层下,出现广泛纤维蛋白沉积而发生梗死和钙化现象,即所谓“胎盘老化”。胎盘功能衰退,胎儿脐静脉血中氧的饱和量下降,因此供给胎儿的氧气和营养逐渐减少,同时胎儿越成熟,对缺氧的耐受能力越差,故当临产子宫收缩较强时,过期胎儿就容易发生窘迫,甚至胎死宫内。

(3)羊水量减少:过期妊娠时,由于羊膜分泌功能降低,羊水减少,故对分娩不利。

(4)分娩困难及损伤:分娩时因胎儿巨大或因颅骨坚硬,囟门与颅缝缺乏伸缩性,不利于胎头变形,故可能发生分娩困难,因而胎儿颅内出血和母体产道损伤的机会增多。

2.辅助检查

(1)HPL测定:HPL<4mG/L提示胎盘功能不良。

(2)尿E3、E/C比值测定:24H尿E3<10mG,或尿E/C比值<10,提示胎盘功能不良。

(3)B超检查,包括双顶径、胎盘功能分级、羊水量、胎动、胎儿呼吸运动、胎儿肌张力等。其中羊水量减少是胎儿慢性缺氧的信号。

(4)羊膜镜检查:观察羊水颜色,有无胎粪污染。

(5)NST、OCT试验:单纯NST有反应型,不能说明胎儿储备能力良好,常配合超声检查估计胎儿宫内安危。或进行OCT,如在良好宫缩下,无频繁晚期减速,提示胎儿储备能力良好。

【治疗原则】

1.一般治疗原则 尽量避免过期妊娠的发生,争取在足月妊娠时处理。对确诊过期妊娠者,应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析,选择恰当的分娩方式。

2.药物治疗原则 引产药物。

3.手术治疗 引产术、剖宫产术。

处方

地诺前列酮栓10mG阴道后穹隆放置或0.25%缩宫素持续静脉点滴。

【注意事项】

1.已确诊过期妊娠,若有下列情况之一应立即终止妊娠:①宫颈条件成熟;②胎儿≥4000G或IUGR;③12H内胎动累计数<10次或NST为无反应型,CST阳性或可疑时;④持续低E/C比值;⑤羊水过少(羊水暗区<3Cm)或羊水粪染;⑥并发中度或重度妊高征。

2.剖宫产指征有:①引产失败;②产程长,胎先露部下降不满意;③产程中出现胎儿窘迫征象;④头盆不称;⑤巨大胎儿;⑥臀先露伴骨盆轻度狭窄;⑦高龄初产妇;⑧破膜后羊水少、黏稠、粪染。