二、头痛痼疾再发，证属中气亏虚，益气升阳建功2007年1月6日患者诉昨夜血管神经性头痛再复发，感头部疼痛，时发时止，夜寐不安，寐则头部汗出，倦怠乏力，气短少言，纳差，大便日1次，便溏仍未成形，胃脘疼痛基本消除，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
查：腹软，胃脘无明显压痛，左下腹压痛消失。
很显然，现在这患者以头痛为主症了，泄泻已经基本控制。“急则治其标”，当从头痛入手辨证施治了。这组症状给我们提供的信息是，这是一个中气亏虚头痛证型，久泻脾虚，清阳不能上升，清窍失养，所以头痛痼疾再发，当从头痛论治。清阳不能上升，头部卫表不固，故头汗出。方用补中益气汤加减，用方如下：
生黄芪30g，党参15g，白术10g，当归15g，陈皮6g，升麻3g，柴胡5g，炙甘草15g，丹参20g，蔓荆子10g，葛根30g，百合20g，浮小麦10g，桑叶6g。3剂。
方用补中益气汤益气升阳，加丹参和血止痛，蔓荆子为止头痛之要药。加葛根升清止泻，百合、浮小麦、桑叶相伍益阴敛汗。
1月7日，服方1剂，头痛止，然大便次数增加到3次，便溏，腹不痛。头汗仍未止，遂在前方中加入赤石脂15g固涩止泻。另用五倍子打粉醋调外敷神厥穴敛汗、止泻。
1月8日头痛未再发，大便日1次，质偏溏，头汗无明显好转。为什么服方后又出现腹泻加重呢？脾虚久泻滑肠之患者，当归、百合为阴柔之品，与脾虚不宜，故泻再加重，复再加入赤石脂加强了固涩止泻之力，故病又向愈。
三、头胸膺汗不止，证属大气下陷，升阳举陷汗敛1月9日查房，患者情绪很紧张，诉寐则胸膺以上汗出不止，醒来头发湿如水浸，气短，动则感提气不上，倦怠乏力，少气懒言，畏风。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
从腹泻到目前汗出不止，主症是接连发生变化，但其均与中焦脾胃虚弱有关，那为什么又出现在胸膺以上部位寐则汗出不止呢？是因为营卫出中焦，脾胃亏虚，卫气化生无源，久泻常导致中气有下陷之势，所以上焦卫气更虚，以致胸膺以上部位寐则汗出不止。或云“盗汗属阴虚”，此不可胶柱固瑟。明·张介宾说过：“自汗、盗汗各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚”，当合四诊而辨治。
生黄芪30g，党参15g，白术10g，当归10g，陈皮6g，升麻3g，柴胡5g，炙甘草15g，桂枝10g，防风6g，生白芍10g，淮小麦30g，大枣10g，生姜3片。3剂。
这方子其实是补中益气汤合桂枝汤、玉屏风散的复方了。方中补中益气汤益气升阳，桂枝汤调合营卫，患者有汗出、畏风之症，当有营卫不和证候了，合玉屏风散意在益气固表以止汗。
炙甘草、淮小麦、大枣组成了甘麦大枣汤，为什么我会在方中用到甘麦大枣汤呢？请大家思考。
1月12日再诊：患者精神很紧张，诉说非常害怕入睡，在眼将闭似闭之时，总感到心气欲脱，惟恐睡去不再醒来，入睡总要小女儿坐在床边，抓着她的手方敢入睡，其女告诉我，其母入睡则头汗出如豆粒大，很快就湿透头发，上衣尽湿，醒来则有欲脱之感。心悸、气短不足以息，动则尤甚，少气懒言，极感疲倦。大便已成形，日1次。舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。
当时我的辨证是大气下陷了，为什么这样辨证？在后面“中医重气化，西医重形质”一文中，我会详谈大气下陷的辨证要点。先提几个问题请大家先思考，然后接着向下看。
1．大气下陷的辨证要点是什么？
2．这位患者为什么会出现大气下陷呢？
3．又为什么出现了心神不宁的症状呢？
根据四诊合参，当时疏方如下：
白参10g，生黄芪30g，升麻3g，柴胡5g，桔梗10g，知母6g，山茱萸30g，怀山药15g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，浮小麦30g，麻黄根10g，酸枣仁15g，炙甘草15g，大枣10枚。5剂。
现在，我们一起来分析一下，先用补中益气汤合桂枝汤、玉屏风散以止汗，为什么没取得好疗效？问题可能出在没有加用敛汗药以标本同治上，尽管辨证不错，依旧难以取得满意疗效。汗为心之液，久汗不止，必耗心气，心神失养，也就出现了精神紧张、心悸不宁的症状了。气随汗泄，肺气不足，故出现了气短不足以息症状。同时，气耗则卫表更加不固，所以汗出加重，少气懒言，极感疲倦，舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力均为气虚之征象。四诊合参，以心肺经气虚为突出表现，宗气司呼吸以行心脉，心肺气亏，当责之于大气（亦即宗气），所以选用了升陷汤加减。加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、麻黄根固涩止汗，同时龙骨、牡蛎具有重镇安神的功效。伍以酸枣仁养心安神，标本同治。佐入甘草、大枣内含甘麦大枣汤之方意，对于精神紧张属心气亏虚者，用该方甘润缓急，常能获得满意疗效，此为个人临床心得。
患者服药第二天汗就止了，精神慢慢好转，气短乏力逐渐减轻，心悸消失，服完5剂复诊时已判若两人，惟服药5日内未大便1次，腹无所苦，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
我先不说接下来使用的处方，提几个问题请大家思考：
1．为什么患者会出现便秘？
2．便秘使用什么方法治疗为好，请大家开出处方来。
四、大便秘结不通，证属气虚阴亏，益气润肠得行1月17日患者复诊，说服前方，第二日汗止，精神好转，心悸慢慢消失，气短乏力、神疲肢倦明显减轻，思食，饭量明显增加，惟自服上方5日以来未解大便，问其腹无所苦，视其舌，舌质淡红，苔薄白，诊其脉细弱，较前明显有力。
为什么患者会出现便秘？其因有二：一是汗出过多伤阴，肠道失润；二是使用了煅龙骨、煅牡蛎等收敛之品，肠道更加失润。六腑以通为用，尽管患者腹无所苦，亦当通其便。但大家要注意，通便之法，不惟是泻下。此等患者中气亏虚，久泻才得痊愈，若攻下，必泻下不止，惟当以益气润肠为正治。此为学友们必须牢记的地方。随疏方如下：
白参10g，生黄芪30g，升麻3g，枳壳6g，当归30g，白术30g，怀牛膝20g，肉苁蓉20g。4剂。
方以白参、生黄芪、白术益气健中，升麻、枳壳升清以降浊，清气升，浊气自降，大便易通，此为虚证便秘治疗要点之一。复入当归、白术、怀牛膝、肉苁蓉润肠通便，不知大家注意到没有，这几味药用量特别大，“中医不传之秘在于剂量”，此几味药用于通便，量小则难以获效，临床亦当牢记。
患者带药出院，第三天电话告诉我便畅，很正常，食欲再增，惟偶有胃部隐痛，持续时间短，嘱其服药完再诊。
后更方为参苓白术散进一步巩固疗效，西药在抑制胃酸药的基础上加用了灭滴灵、氨必仙抗杀幽门螺杆菌，为什么？胃炎患者大部分并有幽门螺杆菌感染，嘱其使用1周。
后电话随访，一切安好。
此患者入院后，很快停用了抗生素，西药只予能量作支持治疗。故其疗效当为中药之效无疑。住院期间，病情一变再变，先是腹泻，再是头痛，接下来为头胸汗出不止，最后表现为便秘。仔细分析，其脾气亏虚贯穿病之始末，但每一主症出现，其辨证角度均有不同，先从泄泻辨治，健脾祛湿固涩；再从头痛辨证，治以益气升清止痛；接下来是从汗证辨证，治以升阳举陷敛汗；最后从便秘入手，治以益气润肠收功。尽管益气贯彻始终，但随着证的变化，选方各有侧重，法随证转，方从法出。虽有曲折，终获全功。
看完我的这篇稿子，不知大家对“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是否有了更进一步的理解？