腰背部是构成胸腹腔的组成部分,针刺过深可能出现危险。《针灸大成》云;“腹部深似井,背部浅如饼。”提示背部较薄不可深刺。《素问·刺禁论》也说:“脏有要害、不可不察——从之有福,逆之有咎。”背腰部针刺可能引起危险的穴位约有28个。这些穴位深层主要有肺、肾、肝、脊髓等重要脏器,如果刺入过深,就会引起某些脏器的损伤。
正常情况下,肺的下界与第11胸椎棘突水平线同高,因此,从肺俞至脾俞各穴深刺都会伤及肺脏;脾俞接近脾脏(左侧)或肝脏(右侧);两肾脏位于第11胸椎下缘至第3腰椎的两侧,右肾略低于左肾一横指(肾下垂者有低于髂嵴者),胃俞、三焦俞、肾俞定位如偏于外侧可刺及肾脏,其下各穴如深及腹腔为大小肠。其中,针刺背部腧穴可能损伤的脏器主要有:大杼至胆俞穴易伤肺;肩外俞至阳纲易伤肺;脾俞、胃俞、意舍、胃仓易伤肺或肝,肓门志室易伤肾;肩井、天髎易伤肺。临床实践证明,背俞不仅可灸,也可刺,但针刺不当,刺中内脏则后果严重,尤其是背部第10肋以上诸穴,容易造成气胸,危及生命,正如《素问·刺禁论》所谓“刺中肺,三日死,其动为咳”。为此,了解背部各腧穴所在部位的厚度有一定意义。
背部穴位由于针刺具有一定危险性,故古人多用灸法,近代用针刺者增多。对夹脊穴,在刺法上多主张直刺0.3~0.5寸,或向脊椎侧斜刺0.5~1寸。张氏通过大量尸解提出如下认识,以每椎棘突下旁开0.5寸为标准,深刺时均能抵椎板。在椎体上测得椎板侧缘距中线宽度,最窄处也达1.01cm,近于0.5寸,提示直刺夹脊穴C5~L5不致刺入胸腹腔而损伤脏器[张慰民.上海针灸杂志,1987,(4):23]。
关于夹脊穴的针刺深度,因针刺部位及针尖方向而有不同,王氏采用直刺法,胖人进针1.5~2.0寸,瘦人1.0~1.5寸,进针后要求针柄直立,横平竖直[北京中医医院,金针王乐亭,北京出版社,1984:66]。李氏报告直刺夹脊穴L1~3,2.0~2.5寸,L4~5,2.0~2.5寸,L4~5,2.0~3.5寸[李蓦朝.浙江中医杂志,1982,1988,(3):131]。毕氏认为,针尖应偏向脊中线方向,针轴与体表成75°内斜夹角,颈段针1寸左右,胸椎段1.5寸左右,腰椎段2.5寸左右[毕福高.中医研究,1984,(1):41]。但针刺时应注意,当患者出现放电样针感时,宜停止行针并提针少许,再予留针。
有人认为,脊神经及椎旁交感干是夹脊穴针灸效应的神经生理学基础,针刺时针尖到达硬脊膜外,会产生一种“夹脊穴-硬脊膜效应”具有可行、高效、安全、方便的特点,使过去的禁区变为应用区、高效区。针尖保留在硬膜外间隙时可有很好的针感,针感可在患肢出现麻木或触电感,甚至传至足心,此时收到的疗效最为理想[王玉明.中国针灸,2005,25(3):179]。
另有观察表明,随着腰椎的运动,在椎体平面各骨性标志的距离变化较大,所以在治疗时,须注意体位问题,在实验中注意到,两侧上下关节突结合部之内是一个完整的嵌和骨骼结构,上有棘突覆盖,这提示除非在腰弓位,沿棘突下正中直刺会损伤黄韧带甚至脊髓,平卧位针刺不全有损伤脊髓的危险。
斜刺较深时有可能刺到椎间孔损伤脊神经,或在其他部位直接刺伤脊神经主要分支[朴盛树.中国骨伤。2001,14(9):537]。
经对尸体测量结果表明,大部分男性背腰部穴位平均危险深度左右接近,经统计学处理,无明显差异,P>0.05。但膈俞、胃脘下俞、肝俞3个穴左右侧对比,P<0.05。说明上述3穴引起危险的平均深度均右侧大于左侧,膀胱经背部空位上部和下部的穴位危险深度的标准差较大,说明这两部分有厚度个体变化较大;背中部的膀胱经穴位危险深度标准差较小,说明这里厚度个体差异变化较小。对女性来说,大部分背腰部穴位平均危险深度左右间接近,但督俞和膈俞左右平均危险深度有显著差异P<0.05。对膀胱经第1和2侧线比较,在同一高度平面,第2侧线危险深度均数均较第1侧线穴位均数小,说明第1线比第1侧线穴位薄,更易引起意外[张建华.中国针灸,1998,18(7):403]。严振国在进行危险穴位针刺深度与角度的研究时,列出了腰背部危险穴位针刺的安全深度、危险深度及易损伤的脏器(表7-1)[严振国.中国针灸,2004,24(11):773]。
研究显示:肺俞、心俞、肝俞、胃俞等一线穴,应向脊柱方向斜刺,角度为65°,直刺时则不超过20mm。膈关、魂门、阳纲等两侧线深度数值最小,危险性大,直刺不能过深,或向前下方斜刺。肓门、志室进针方向为直刺或向前下方斜刺,直刺过深,易伤及肾脏。
有人在活人CT片上应用拇指同身寸法对膀胱经第1侧线(肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、三焦俞、肾俞)(表7-2)[李亚东.针灸临床杂志,2004,20(10):47]和第2侧线(魄户、神堂、膈关、魂门、意舍、京门、志室)(表7-3)[东贵荣.针灸临床杂志,2004,20(11):44]进行定位测量,得出适中、胖人、瘦人的直刺深度。结果表明,左右两侧同一穴位深浅不同,瘦人绝大部分右侧深于左侧,这可能与右侧肌肉厚于左侧有关。适中体形和胖人的膀胱经第1侧线左右两侧同一穴位深浅基本相近,可能与其皮肤下浅筋膜厚度有关。左右斜刺的距离和角度也不同。但经统计学处理P>0.05。说明这些穴位的左右直刺的距离无差别。这与在尸体上进行测量较为科学和准确。
腰背部皮表至脊髓腔的深度4~6cm。因此,在针刺督脉穴时应注意不要超过这个深度。对于大椎穴的针刺深度,《铜人》针5分(15mm);《腧穴学》斜刺0.5~1寸,(15~40mm);《古今穴性探微》针深0.5~1.5寸(15~40mm)。
根据研究成果表明,中等身材的成年中国人,针刺大椎深度控制在36mm之内是较为安全的深度,54.6mm是平均危险深度。在针刺过程中,初学者切不可为追求针感向前胸、胁部、腰区、上下肢传导,更不能出现全身震颤及触电样针感,否则具有危险性[贺奇志.中国针灸,2004,24(10):723]。
有人对肺俞穴进行了CT测量,测出直刺安全深度,并得出结果显示:左右两侧同一穴位深浅不同,瘦人绝大部分右侧深于左侧,可能与右侧肌肉厚于左侧有关,但经统计学处理P<0.05,说明这些穴位的针刺深度无明显区别,适中体形和胖人体形的左右两侧同一穴位深浅基本相近,这可能与其皮肤下浅筋膜厚度有关。不同体形的人应给予不同的处理。并提出其安全针刺深度用下列公式计算:安全深度≥危险深度×75%。由此得出肺俞穴安全深度:胖人:34mm;适中人:25mm;瘦人:23mm[程为平.黑龙江中区药,2006,(6):43]。
针刺背俞穴,为避免发生针刺意外,首先穴位的定位一定要准确,如果太靠近外侧,危险深度会明显变小,深刺时易刺伤肺脏,引起气胸。其次,要注意针刺方向、深度和角度,向内下方斜刺,当针体与矢状面夹角>20°时,无引起危险的重要结构,相对较安全。若选择向下直刺或向外下方斜刺,则应严格控制进针深度,尤其是向外下方,当针体与矢状面夹角为20°~25°时,进针时不可深刺。有人测得皮肤至竖脊肌深面的深度(尸解),风门均值为35.35mm、肺俞为(32.02±6.12)mm,针刺时最好不穿透竖脊肌。中等身材和成年人,风门穴向下直刺的深度控制在35mm之内是较安全的深度[谢永财.福建中医学院学报,2006,16(10):23]。
有人用B超观察了86例背部俞穴的厚度,并对其规律进行探讨,结果显示:
1.呈弧形大杼、风门二个穴位的厚度相近,20~40mm;脾俞、胃俞也相近,20~39mm,这四个穴位最厚,心俞、督俞、膈俞三个穴位的厚度相近,12~26mm,这三个穴位最薄。其余的俞穴是靠上下两端的较厚,靠近中部的较薄。笔者对部分人从附分纵行探查至胃仓,发现与此相似,但较内侧线同一水平的俞穴薄。笔者还对部分人横行探查,发现靠近内外两端的较厚,而中部较薄,综观之,凿薄如饼,状若弧形。
2.与疾病的关系肝胆疾病患者肝、胆俞的厚度及其两侧的差异,并与健康人对照,也未发现有特异变化。
3.与性别、年龄、体重和身高的关系性别、年龄、体重和身高都接近的,同一背俞的厚度也不一,相差6~10mm,年龄、体重和身高相近,而性别不同的,男的较女的厚:体重、身高接近,而年龄不同的,其厚度未发现递增或递减趋势:身高相同,而体重不同的,其厚度差别无规律,并非越重越厚,有的恰好相反。
4.左右不一同一俞穴,左右两侧的厚度多数不一,如大杼穴从皮肤至胸膜壁层的厚度,左右两侧相等的仅17例,不相等的66例,其中右边厚的49例,左边厚的20例。
以上观察可见,高等医药院校出版的教材《针灸学》所载的大杼至胃俞11个穴位及从附分到胃仓约10个穴位的操作都是斜刺0.5~0.8寸,不合实际,而且采用同身寸的方法描述针刺的深度,容易发生危险,比如若在膏肓、神堂、譩譆和膈关斜刺0.8寸,导致气胸的可能性很大[連维真.针灸临床杂志,995,11(4):22]。