书城两性爱的安全伞:避孕知识问答
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第20章 避孕与生殖健康(7)

到19世纪末,已经使用由铁、玻璃、乌木、甚至满布钻石的白金制成的有主杆的宫内节育器。1909年,德国Richter.R医生设计了世界上第一个现代避孕用宫内节育器,该节育器由蚕肠线弯曲成特殊的形状制成。1959年宫内节育器的研究工作再次兴起,日本的Atsumi Ishihama和以色列的Oppenheimer同时发表了各自的研究结果,1960年开始出现塑料的宫内节育器。宫内节育器可以具有记忆其原始形状的作用,放置时可将宫内节育器变直以便置于狭小而中空的放置器中,当宫内节育器放进子宫腔后会恢复其原来的形状。制造宫内节育器的主要材料是聚乙烯,它是一种生物兼容性很好的材料。许多研究者将宫内节育器弯成各种形状,这些形状不都是按照子宫解剖和几何测量设计的。其中有一种塑料宫内节育器对世界影响很大,这就是Lippes宫内节育器。我国自1957年开始大力开展宫内节育器的研究和临床使用,并对其形状、大小和制作材料进行了多次改进,以提高其避孕效果。在中国最有名的是不锈钢金属单环和麻花环型宫内节育器。这一时期出现的都是惰性的宫内节育器。

宫内节育器的另一个重大的进展是由Zipper.J和Tatum.H医生完成的。他们将铜固定在塑料宫内节育器的支架表面,被称为“活性的”宫内节育器,这是为了区别于所有塑料或不锈钢的“惰性”宫内节育器。

1976年芬兰的Leiras研制了固定有释放18-甲基炔诺酮物质的宫内节育器。这些宫内节育器不但有物理上的避孕作用,同时可在子宫腔局部释放激素。由于它们可以缓慢地释放所含的激素,因此也被称为含激素的宫内节育器,但是使用寿命有限。

宫内节育器的一个最新创造是由比利时的Wildemeersch.D发明的GyneFix(中文名字为:吉妮)宫内节育器。它是当今惟一的一种无支架含铜宫内节育器。此种宫内节育器由一根不可吸收的聚酰胺单丝穿着数个铜套组成,单丝的一端有一个小结,通过放置将小结固定于子宫底部肌层中,此小结起着稳定的固定作用,这种宫内节育器不仅只有避孕作用,同时它可制成在子宫腔中释放其他药物(消炎药、类固醇激素等)的宫内节育器。吉妮宫内节育器是当今销售最小的宫内节育器,因此它对子宫的损伤最小,副反应最低。同时由于其独特的固定方式使其脱落率很低。

现在,全世界大约有1亿多妇女使用宫内节育器。正如所有其他的医学发明一样,宫内节育器也有其优点和缺点,现在其优点正越来越被人们所认识,缺点正越来越减少。几十年的使用证明,宫内节育器是一种相对安全、有效、简便、经济而且可逆的避孕工具,受到了广大群众的欢迎。在我国,宫内节育器已经成为育龄妇女使用最多的避孕工具。

2.国内常用的宫内节育器有哪些?

宫内节育器的种类很多,目前国内外使用的有30~40种。这些宫内节育器可以分为两大类:惰性节育器和活性节育器。惰性宫内节育器是用惰性材料制成的,如不锈钢、塑料尼龙类和硅橡胶等。其理化性能稳定,本身不释放任何活性物质,外形多样,有金属单环、麻花环、混合环、节育花、宫形环、太田环、蛇形节育器等。由于惰性节育器的避孕效果较差,国内外已渐趋淘汰,而以活性节育器取而代之。1992年9月,我国政府宣布:从1993年开始,所有新放置的宫内节育器将由惰性改为活性宫内节育器。也就是说,1993年以后上的环均为活性环,惰性宫内节育器不再使用。活性宫内节育器是指利用节育器为载体,带有铜或锌等金属、孕激素、止血药物及磁性材料的节育器,置入宫腔后,能缓慢释放活性物质,从而增加避孕效果,降低副作用。活性环的优点包括:高效,妊娠率低于1%;长效,可以连续使用5年或更长时间;安全,仅对局部产生作用,而对全身代谢没有影响;可逆,取器后生育能力很快恢复;简便,一次放置,长期有效,便于检查;经济,价格低廉,能够接受。

(1)带铜T型节育器:T型塑料支架,按带铜面积(平方毫米)不同,有TCu200、TCu220C、TCu380、TCu380Ag等多种类型。以TCu200在国内外应用较广。带铜节育器的优点为适应宫腔形态,不易脱落,放取较易;缺点是子宫出血发生率稍高,T型横臂可能刺入子宫壁。为此国内将两端做成圆珠型,其有效率高于不锈钢圆环,放置年限为5年左右。

(2)硅橡胶带钢V型节育器:由不锈钢丝作支架,外套硅橡胶管,管外套有面积200平方毫米的铜丝,平均分为4段,分别绕于节育器的横臂及斜臂上,器外形为V型,横臂于中央部断开,有中心相连接(横臂可有0.5厘米伸缩性),按横臂可分为24、26、28三种规格。此种节育器的优点为形态与子宫腔相符,且铜丝均匀分布于子宫腔的着床区域,可增强避孕效果,效果较好,但点滴或不规则出血稍多,可存放5~8年。

(3)多负荷含铜节育器:自荷兰引进,我国已有合资生产。此种节育器,用聚乙烯做成支架,两侧弧形侧臂的外侧有5个小齿,纵臂上绕有铜丝,铜面积有250平方毫米及375平方毫米两种,按大小及纵臂长短分为大、中、小号。它放置方法简便,易于随访和取出,临床效果较好,预期可放置3~5年。

(4)活性金单环165和带铜高支撑力环:这两种环的外形和金属单环相似,均由此发展而来。它以较粗不锈钢为材料,支撑力达165克左右。在不锈钢丝螺旋腔内间隔插入2段铜丝簧和2段吲哚美辛(消炎痛)的硅橡胶条者为活性金单环165,仅加入铜丝簧者为带钢高支撑力环。铜面积均为200平方毫米,环分20、21、22号三种。此环放取技术与金单环相似,但因环的不锈钢丝较粗,不易变形脱落,又有铜丝簧为活性物质,带有吲哚美辛可减轻其副作用,故临床效果较好,预期可放置达10年以上。

(5)活性Y型节育器:是最新研制成功的新型节育器,以不锈钢为基本材料,带有铜和吲哚美辛。其结构分为3层,内层为不锈钢丝支架,呈Y型;支架上绕有铜丝,表面积为300平方毫米,为中层;最外层套有不锈钢丝螺旋簧。于横管两端及纵臂上端咬合带吲哚美辛的硅橡胶珠及块。此种节育器有24、26、28三种型号,临床效果好,出血副作用少,预期可长期放置达10年以上。

(6)其他:国内外现尚有多种新的节育器,如药铜节育器、磁性节育器、带孕激素的节育器等。20世纪90年代以来研究的Flexigard节育器(如吉妮环)较有前途,其特点为无支架,6个铜套串在尼龙丝上,用特制的针把尼龙线结插入子宫底部肌层固定,使铜套悬挂在宫腔内,临床效果好,副作用少。还有一种含有孕激素的宫内节育器,商品名叫做“曼月乐”,能够明显减少月经出血量并且减轻痛经,其非避孕作用越来越受到广大妇女的青睐。

3.宫内节育器为什么能避孕?

自20世纪60年代宫内节育器被广泛推广使用以来,专家学者们对其作用机制作了大量的动物试验及临床观察等研究,但是直到目前为止,尚未完全阐明。比较明确的看法是:宫内节育器不是通过全身作用,因为放置节育器后,能迅速地产生避孕作用,取出后避孕作用随即消失;节育器不影响妇女的月经周期及下丘脑-垂体-卵巢轴的功能。因此,考虑其主要作用机制是局部的,是作为外来异物,影响子宫内环境,影响孕卵在子宫内着床和胚胎的存活等,从而达到避孕的目的。概括起来,大概有以下几种作用:

(1)改变宫腔内环境:节育器放入宫腔后除了起到机械的障碍作用外,与节育器接触的子宫内膜会发生一种轻度慢性、非细菌性的炎症反应,促使白细胞增加(比不带节育器的妇女增加3~11倍),这样就不利于受精卵着床。此外,伴随异物反应,异物巨细胞和巨噬细胞大量产生,除了可吞掉进入宫腔的精子和着床前的胚胎,还可对胚胎产生毒害作用。

(2)前列腺素的作用:节育器的长期刺激,使得子宫内膜产生前列腺素。前列腺素一方面可使子宫收缩和输卵管蠕动增强,促使发育及分裂程度不够的受精卵被提前送到子宫腔而影响着床;另一方面,大量前列腺素又可以加强雌激素的作用,使子宫内膜在怀孕时的蜕膜反应受到抑制,不利于受精卵着床。

(3)带铜节育器的作用:通过节育器中铜离子的释放,能增加子宫内膜无菌性炎症;干扰子宫内膜的酶系统,如减低分泌期内膜中一些酶的活性,而这些酶又是着床的必要条件;还可能改变宫颈黏液的生化组成而影响精子的活动、获能或存活。这些局部变化都增加了抗生育作用。

(4)带孕激素节育器的作用:通过孕激素的释放,干扰子宫内膜的正常周期性变化,使内膜具有较高的孕激素水平,从而使腺体萎缩、间质蜕膜化,这些变化均不利于着床,或可能影响精子的输送或获能,精子不获能就不能和卵子融合。高剂量的18-甲基炔诺酮节育器尚可能抑制排卵,并改变宫颈黏液性质,使不利于精子穿透。

总之,节育器的抗生育作用不是单一机制可以解释的,有些看法尚有争议,还有许多问题有待于进一步研讨。但一致公认的是:它是一种安全、简便、有效的长效避孕措施。

4.哪些人适合放置宫内节育器?哪些人不适合放置宫内节育器?

凡是已婚、健康又要求避孕的育龄妇女,月经规则,生殖器正常,经医生检查合格者,都可以放置宫内节育器,尤其适合于:

(1)不宜应用其他避孕方法者,如不能坚持用外用药具或服药容易漏服者。

(2)有高血压或严重头痛等不能服避孕药者。

(3)正在哺乳者。

(4)曾放置节育器效果良好者。

但有以下情况的妇女,不适宜使用节育器,至少应该谨慎使用:

(1)有严重的全身性疾病,如心脏病、心力衰竭、重度贫血、出血性疾病及各种疾病的急性阶段。

(2)月经周期不正常或月经量过多、过频及严重痛经的妇女,放节育器后容易加重出血及痛经症状,应经医生诊治后,再决定是否放节育器。

(3)有生殖器官急、慢性炎症,如外阴炎、阴道滴虫、真菌性阴道炎、重度宫颈糜烂及急、慢性盆腔炎等,须治疗后再放置节育器。

(4)患生殖器官肿瘤者常见为子宫肌瘤,特别黏膜下子宫肌瘤,可以导致宫腔变大变形,月经过多,上环后环容易发生移位或脱落,月经量也可能增多,因此不适合放节育器,以免加重月经量多的症状。

(5)有生殖器官畸形,如双子宫、子宫纵隔等。因双侧子宫大小不一,宫颈与宫腔的关系也不一样,放1个环不起作用,放2个环容易造成手术时创伤,且不易放置到正确位置。

(6)子宫颈口过松、重度宫颈陈旧性撕裂及严重子宫脱垂者,因放节育器易脱落,不宜使用。宫颈严重狭窄或僵硬不能扩张者,也不宜使用。

(7)月经已过期,可疑妊娠者。

(8)子宫腔过大、过小,宫腔大于9厘米或小于5.5厘米(剖宫产术后或人工流产时放置例外),均不宜放置。

所以,要严格掌握放节育环的适应证,不是每个人都可以上环的。如果经多次选用不同形状或型号的节育环均告失败,应改用其他的避孕方法。

5.什么时候适合放置宫内节育器?

(1)月经周期间放置:一般以月经干净后3~7天放置较为适宜,因为在这个时间内怀孕的机会很小;且子宫内膜为增生期,内膜较薄,放置后引起损伤及出血的机会较少。国外亦有选择在行经期放置,因此时可排除置器前妊娠的可能性,且子宫颈口较松,操作容易,还可避免因放置后又一次子宫出血的心理负担。

(2)人工流产后即时放置:人工流产或钳刮术后即时放置,此时宫口松,且可免去二次手术。有人研究与月经周期时放置相比,发现感染和出血未见增加,妊娠和脱落率亦甚相似。但必须确信宫腔内容物完全清除,出血不多,子宫收缩好方可放置。如术前已有阴道不规则出血,术时出血多,子宫收缩不良,可疑宫腔内容物未完全清除,则等下次行经后再放。

(3)中期妊娠引产后放置:在非经阴道手术的中期妊娠后即时放置,如腹部穿刺羊膜腔依沙吖啶(利凡诺)引产者,于胎儿娩出后,清宫手术时放置。中期妊娠引产后放置节育器,一般来说,脱落率较高,甚至高达早期流产后放置的5~10倍,因此,如疑有宫腔内组织残留可能,有潜在感染可能及用水囊或其他药物经阴道引产者不能放置。

(4)产后42天及哺乳期闭经者,如除外妊娠且子宫收缩恢复良好,恶露干净5天以上,无子宫腔或会阴感染现象者,可放置节育器,以减少哺乳期妊娠。但因子宫肌层脆薄,放置时要小心,以免穿孔。

(5)剖宫产术者宜半年后放置,此时子宫已经恢复正常,切口处也比较牢固,不容易发生节育器异位。

(6)节育器放置期满,无任何症状,可于取器后立即更换。