书城医学《金匮要略》导读
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第44章 黄疸病脉证并治第十五(2)

本方的煎法也很重要,茵陈不但重用,而必须久煎,合栀子、大黄,使黄从二便而去。故方后有“尿如皂角汁状”,“黄从小便去也”。

【辨治要点】

主证:谷疸,寒热不食,食即头眩,心胸不安,发黄。

病因:饮食内伤,脾胃运化失常。

病机:湿热内蕴(湿热俱胜)。

治法:清热利湿,通腑泻下。

方药:茵陈蒿汤(茵陈、栀子、大黄)。

【原文14】 黄家日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之。膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑疸。其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也;腹满者难治。硝石矾石散主之。

硝石矾石散方

硝石矾石(烧)等分上二味,为散,以大麦粥汁和服方寸匕,日三服,病随大小便去,小便正黄,大便正黑,是候也。

【释义】 本条指出女劳疸转变为黑疸兼有瘀血的证治。

黄疸多由湿热蕴蒸于阳明所致,故日晡发热而不恶寒,假如日晡所发热而反恶寒,则非阳明证。而此条文中反见日晡时恶寒,同时又有膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热等证,可知当是由于肾虚有热所导致的女劳疸,此与第二条“手足中热”、“薄暮即发”,机制相同,所以说“此为女劳得之”。若同时兼见大便黑,时溏,是夹有瘀血之征,当是女劳疸日久不愈的变证,所以说“因作黑疸”。其腹胀如水肿症状,实非水肿病。如病发展至后期,出现腹满的症状,是脾肾两败的现象,其预后不良。“硝石矾石散主之”一句是倒装笔法,其意实为“此女劳之病,非水也,硝石矾石散主之”。是针对肾虚夹有瘀血而言,不适于脾肾两败腹满之证。硝石矾石散有消瘀化湿的功能,方中硝石即火硝,味苦性咸寒,能入血分消瘀活血除热;矾石能入气分化湿利水,两药共奏消瘀化湿除热之功。但石药易碍胃,故以大麦粥汁调服以保养胃气,攻邪而不伤正。

【辨治要点】

主证:原有黄疸之人,日晡所发热,而反恶寒,膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,腹胀如水状,大便黑,时溏。

成因:女劳疸转变为黑疸,肾虚夹有瘀血。

治法:先治标实,消瘀化湿除热。

方药:硝石矾石散(硝石、矾石)。

【原文15】 酒黄疸,心中懊憹①或热痛,栀子大黄汤主之。

栀子大黄汤方

栀子十四枚 大黄一两 枳实五枚 豉一升上四味,以水六升,煮取二升,分温三服。

【词解】 ①懊憹:烦闷、懊恼。

【释义】 本条指出酒疸的证治。

酒疸多是饮酒过多所致,其病机为湿热蕴于中焦。若上蒸于心,扰及心神则心中懊恼;若湿热阻滞胸中,气机不利,不通则痛,故心中热痛。治用栀子大黄汤清心除烦。方用栀子、豆豉即《伤寒论》中栀子豉汤,用以清热除烦,大黄、枳实除积泻热。以方测证本病除有心中懊热痛外,当有身热,烦躁不眠,大便难,小便不利,身黄如橘色等症状。

【辨治要点】

主证:黄疸,心中烦闷、懊恼,或心中热痛。

病因:饮酒过多,酿生湿热。

病机:湿热中阻,气机不利。

治法:清心除烦。

方药:栀子大黄汤(栀子、豆豉、大黄、枳实)。

本方和茵陈蒿汤相类似,却又有显着不同,详见表(16-2)。

【原文16】 诸病黄家,但利其小便;假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之。方见水气病中。

【释义】 本条论述了治疗黄疸的大法以及对表虚黄疸的证治。

黄疸的基本病机当是湿热内蕴,气化失职,小便不利以致湿热无从排泄,日久熏蒸而成。故治疗黄疸的大法当是清热化湿,通利小便,使湿邪下泻有了去路,则黄疸可退。因此通利小便是治疗黄疸的基本大法,所以说“诸病黄家,但利其小便”。但也不可拘泥于“但利其小便”,若有恶寒发热,脉浮自汗的表虚证,而非内热影响者,则当汗解,宜用桂枝汤调和营卫解表,加黄芪扶正托邪且能去水湿。黄疸病初期,常可见有表证,故本方可用于寒湿发黄或湿重于热兼表虚发黄证治。

【原文17】 诸黄,猪膏发煎主之。

猪膏发煎方

猪膏半斤 乱发如鹞子大三枚上二味,和膏中煎之,发消药成,分再服。病从小便出。

【释义】 本条论述虚黄属于肠燥便结的治法。

诸黄后期,湿热已去,遗留津枯血瘀,肠燥便结,这是泛指虚黄病属有瘀燥者,可见周身皮肤呈痿黄色,目色不黄,腹胀便结或不畅,眩晕耳鸣,心悸寐少,舌淡苔薄,脉细弱等。其成因是久病体虚,脾土失运,水谷不能化生精微,气血亏少,外不能润泽肌肤,内不能濡养脏腑,使肌肉萎黄无光,形成本病。治宜润燥消瘀。猪膏发煎方中,用猪膏润燥结,利血脉,消风热;乱发行瘀滞,通大便。二者合用,使胃肠津液充足,气血运行畅利,瘀滞消散,大小便通顺,虚黄可去。

本条所云“诸黄”,是泛指多种黄病后期,湿热已去,转化为津枯血瘀者,用猪膏发煎润燥消瘀以调养。因猪膏发煎没有清利湿热的功效,所以不能用于湿热黄疸,以免助湿敛邪。由此可知,本条并不包括属于湿热性质的各种黄疸。

【辨治要点】

主证:周身皮肤呈痿黄色,目色不黄,腹胀便结或不畅,眩晕耳鸣,心悸寐少,舌淡苔薄,脉细弱。

病因:久病体虚,肠燥便结。

病机:津枯血瘀。

治法:润燥消瘀。

方药:猪膏发煎(猪膏、乱发)。

【原文18】 黄疸病,茵陈五苓散主之。一本云茵陈汤及五苓散并主之。

茵陈五苓散方

茵陈蒿末十分 五苓散五分 方见痰饮中上二物和,先食饮方寸匕,日三服。

【释义】 本条论述了黄疸湿重于热的证治。

本条只言“黄疸病”,未指出具体一些症状,但从方药测证,可知本证当是黄疸轻证,是发病之初,故当兼见形寒发热,身色暗黄,小便短少或不利,脘痞纳呆,苔腻不渴等症状,故用茵陈五苓散清热利湿以退黄。方中以五苓散,宣畅气机,化气行水;茵陈清利湿热。两者合用,可知本条所指当是湿重而热不甚的黄疸。

【辨治要点】

主证:黄疸,形寒发热,身色暗黄,小便短少或不利,脘痞纳呆,苔腻不渴。

成因:黄疸湿重于热。

治法:通阳化气行水,清热利湿退黄。

方药:茵陈五苓散(茵陈蒿末、五苓散)。

临床上治疗黄疸病当根据黄疸病的湿胜、热胜或湿热俱盛采取不同的治疗,三者的区别大致如表16-3。

【原文19】 黄疸腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和裹实,当下之,宜大黄硝石汤。

大黄硝石汤方

大黄 黄蘖 硝石各四两栀子十五枚上四味,以水六升,煮取二升,去滓,内硝,更煮取一升,顿服。

【释义】 本条论述黄疸病热盛里实的证治。

黄疸病而见腹胀满小便不利而赤,是湿热内蕴,里热内实,气化失司所致。“自汗出”是表邪已解,里热熏蒸所致,而“此为表和里实”一句,即是对本证病机的概括。因为表和无病,里热成实,汗出更易损耗津液,故治当攻下里实,通腑泄热。方中以栀子、黄柏清里泄热;大黄、硝石攻下瘀热;共奏清热通便,利湿除黄之功。

【辨治要点】

主证:黄疸,腹胀满,自汗出,小便不利而色赤。

成因:湿热内蕴,里热内实,气化失司。

治法:攻下里实,通腑泄热,利湿除黄。

方药:大黄硝石汤(大黄、黄柏、栀子、硝石)。

本方药力较猛,在运用时应注意辨证,必须是腹部和胁下胀满拒按,大便秘结,小便不利,脉滑数有力者,方可使用本方。

【原文20】 黄疸病,小便色不变,欲自利,腹满而喘,不可除热①,热除必哕。

哕者,小半夏汤主之。方见痰饮中。

【词解】 ①除热:即清热。

【释义】 本条指出黄疸误治变哕的治法。

此条与上条作对比而言,上条“小便不利而赤”是黄疸病里实热重的见证,而此条小便颜色正常,又有下利,腹部虚满,气喘,是中焦里虚寒证,阳气不足的表现,治疗时就不可误认为是热证而用寒药去除热。若是误用寒药除热,就会伤中阳,胃气上逆而发为呃逆等变证。此时当宜用小半夏汤等温胃止呃,待呃逆停止,然后再考虑治疗黄疸。

【原文21】 诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤。必小柴胡汤,方见呕吐中。

【释义】 本条论述发黄伴见腹痛而呕吐的证治。

此条黄疸病在转变过程中出现腹痛兼呕,当是少阳邪热犯胃的现象,可以用柴胡汤。但在具体应用时当看其兼证如何,然后确定用大柴胡汤抑或小柴胡汤。若是腹痛兼呕,并见潮热、大便难,可用大柴胡汤(柴胡、半夏、枳实、黄芩、芍药、大黄、生姜、大枣)和解少阳,攻下阳明里实。若腹痛兼呕,没有潮热大便难而见寒热往来的,则宜用小柴胡汤(柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣)和解少阳。

【辨治要点】

(1)仅见少阳证

主证:腹痛而呕,寒热往来,胸胁苦满等。

成因:少阳邪热犯胃。

治法:和解少阳。

方药:小柴胡汤(柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣)。

(2)少阳兼见阳明腑实

主证:腹痛而呕,寒热往来,潮热,大便难等。

成因:少阳邪热犯胃肠。

治法:和解少阳兼以通腑。

方药:小柴胡汤(柴胡、半夏、枳实、黄芩、芍药、大黄、生姜、大枣)。

【原文22】 男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。方见虚劳中。

【释义】 本条指出虚劳萎黄的证治。

黄疸病多与湿热有关,故常见小便不利,今小便自利,知非湿热黄疸。当属里虚,一般是脾土虚者为多,由于脾胃虚弱气血不足,肌肤失其所养故色黄而不泽,俗称萎黄。此条当与本章所论的黄疸相鉴别。萎黄证不仅见于男子,妇女经病或产后,或大失血之后,气血虚损不能外荣等,亦可出现。然本证属虚劳范畴,所以当用小建中汤以补脾建中,以资化源。本条辨证重点在于“小便自利”。

【辨治要点】

主证:面色萎黄,小便自利,脉细弱。

成因:脾胃虚弱,气血不足。

治法:补脾建中。

方药:小建中汤(桂枝、芍药、饴糖、生姜、大枣、甘草)。

二、小结

本章较为系统的讨论了黄疸病的病因病机以及证治,是一篇关于黄疸的专论。

黄疸的病因主要有三:其一饮食不节,饮酒过度,湿热内生;其二房劳过度伤肾;其三与外感有关。但以湿热发黄为重点。“然黄家所得,从湿得之”,“脾色必黄,瘀热以行”提出了黄疸病基本的病因病机。

根据病因和证候的不同,又可以将黄疸分为谷疸、酒疸,女劳疸。谷疸多由于饮食不节,脾胃受损,湿邪内阻所致,偏于热则见寒热不食,食即头眩,心烦;偏于寒则见脉迟无力,纳差,头眩,小便不利,腹满或大便溏薄,神疲肢倦,色黄晦暗;酒疸由于饮酒过度,湿热内生引起,主证可见心中懊侬或热痛。女劳疸主要是房劳伤肾所造成,具体症状可见日晡发热而反恶寒,膀胱急。小便自利,额上黑,足下热,大便必黑,时溏。女劳疸,谷疸,酒疸日久不愈,病及血分,可变成黑疸,症见目青面黑,心中如啖蒜齑状,大便正黑,皮肤爪之不仁,脉浮弱,皮肤黑而微黄。

关于治疗,本章根据病因和具体病机的不同,分别提出了不同的治疗方法。如偏于热的茵陈五苓散证;偏于寒的栀子大黄汤证;湿热俱胜的茵陈蒿汤证。至于脾虚寒湿所致黄疸,书中虽未提出治法方药,但可用温中散寒化湿的理中等方加茵陈治疗。女劳疸,有兼瘀与不兼瘀之分,前者可用硝石矾石散,后者可选用适当的补肾方剂。此外,对有兼证或变证的,也提出了处理的方法,如诸黄而有表证者,用桂枝加黄芪汤;邪郁少阳的,用柴胡汤;因误治损伤胃气产生哕的,用小半夏汤;因肠胃燥结的,用猪膏发煎。最后提出虚劳萎黄的小建中汤相鉴别。

后世医家在此基础上把黄疸概括为阳黄、阴黄两类,并进一步把阳黄分为湿胜、热胜或湿热俱盛等类型,这样便于学习以及临床的辨证治疗的灵活运用。

学习此章时,当结合仲景在《伤寒论》中对黄疸病的一些证治,从而更系统全面地把握仲景诊治黄疸的思路和方法。