围术期用血量占临床用血量的60％左右，是输血管理的重点。自体输血是异体输血的重要替代手段。目前我国尚无自体输血质量控制的相关条文，参照卫生部《临床输血技术规范》附件二《自身输血指南》精神，草拟自体输血质量控制细则。
一、组织与人员
（一）组织
各医院必须成立手术室内输血管理小组，在医院输血管理委员会领导下开展工作。
（二）人员
1.手术室内输血管理小组由麻醉科主任、各手术科室主任、输血科主任、手术室护士长、麻醉科和手术科室医师和手术室护士组成。
2.手术室内输血管理小组组长必须具备中级及以上职称（二甲以上医院原则上须具备副高以上职称），熟悉国家用血管理的各项法律、法规，掌握手术室内各项输血技术，有较强的组织、管理、协调和临床业务处理能力。原则上由麻醉科主任担任。
3.手术室内输血管理小组成员必须具备中级及以上职称，熟悉手术室内各项输血技术，有较强的示范、带教能力，是各科室的负责人或业务骨干。
二、职责
（一）手术室内输血管理小组职责
1.负责手术室内临床用血管理和技术指导。
2.开展手术相关科室科学合理用血的教育、培训、考核和推广。
3.审批、检查手术室内用血计划并监督实施。
4.协调围术期跨科室血液保护措施的落实，完成临床用血术后评估。
5.每季度召开一次质控评价会议，分析围术期输血（包括自体血）中存在的问题，进行质量控制；健全术中合理用血的管理制度；对特殊病例、医疗投诉病例以及发生严重输血不良反应的病例进行重点讨论并制订改进措施。
（二）手术室内输血管理小组组长的职责
1.全面负责手术室内输血管理工作，确保围术期临床用血的科学、合理、安全。
2.开展并主持手术相关科室医务人员的临床用血培训和上岗考核。
3.监督、抽查手术室内输血各质控要点的制度、程序和操作步骤的落实。
4.组织召开每季度一次的质控评价会议。
（三）麻醉科医师职责
1.与手术医师共同评估患者是否符合自体输血条件。除有禁忌证外，积极鼓励患者实施自体输血。
2.负责实施稀释式自体输血和/或回收式自体输血前与患者和/或家属谈话并签署《自体输血治疗知情同意书》等。
3.负责实施稀释式自体输血或/和回收式自体血采集/回收与回输。
4.参与贮存式自体输血的临床评估，制订采血方案。
5.负责术中自体输血患者生命体征、输血反应等相关监测，及时处理并上报术中自体输血不良反应及并发症。
（四）手术医师职责
1.负责输血前“九项指标”（甲肝、乙肝五项、丙肝、艾滋抗体、梅毒）的检测。
2.依据患者临床情况，与麻醉科医师共同协商，选择个体化最佳血液保护措施或自体输血方案。
3.针对拟定的自体输血方案，负责手术前与患者和/或家属进行用血相关谈话并签署《自体输血治疗知情同意书》、《贮存式自体输血申请单》、《自体输血者健康情况征询表》等。
4.贮存式自体输血回输时，填写《贮存式自体输血血液回输申请单》。
5.实施贮存式自体输血的前期工作
或与血液保护相关的术前相关药物应用。
6.协助医院输血委员会和手术室内输血管理小组进行自体输血术后评估。
7.负责病区患者自体输血后情况监测，并上报术后输血不良反应。
（五）手术室护士职责
1.配合麻醉科医师采集稀释式和/或回收式自体血并在血袋上标识患者信息。
2.开放静脉并保持输液通畅。
3.向输血科（血库）核对并领取患者的贮存血。
4.执行医师输血医嘱。
5.负责自体输血前对患者血袋标签上内容的仔细核对，并检查血袋有无破损、渗漏及血袋内血液有无溶血、浑浊、凝块等。
6.核对及检查无误后，遵照医嘱，严格按无菌操作技术将自体血用标准输血器输给患者。
7.负责输血时对患者的严密观察，一旦出现异常情况应立即停止输血并向医师报告。
8.输血结束后，负责检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血并作相应处理。
9.负责将输血相关的文书、报告单和化验单放入病历中保存。
三、手术室内自体输血管理制度
（一）围术期临床用血管理
1.各医院必须成立手术室内输血管理小组，其组成人员、行政关系和工作职责见本章一、二。
2.围术期临床用血相关医务人员必须经过严格培训，考核合格才具备上岗资格。
3.围术期临床用血过程使用的仪器、设备、一次性耗材、采血的环境、血液的存放要求必须符合国家法律、法规的要求。
4.建立手术室内输血质量控制体系，加强输血不良反应监测、报告和反馈，开展输血反应诊治和输血后质量评估，提高输血的安全性，建立专项记录本备查。
5.严格过程控制，医疗行为必须遵循操作规程和步骤，各环节必须有书面记录，手术室内输血管理小组组长及其成员应不定期监督围术期临床用血关键控制点质控要求落实情况。
6.严格执行“五严”、“六审”的规定。“五严”即严把申请输血关，各项检测关，各项操作关，血液质量和输血后评估关，统计、上报关。“六审”即审是否已做输血前“九项指标”的检测，是否签署《自体输血治疗知情同意书》，是否具备国家规定的输血手续，是否符合输血条件，申请单及送检血标本是否完整无缺，患者输血种类、剂量是否符合病情需要。
7.科学合理用血。依据患者病情制订个体化输血或血液保护方案，科学合理用血，倡导成分输血和自体输血以降低风险。
8.每季度召开一次手术室内输血管理工作会议，对过程管理的数据进行讨论、分析和总结，特别是对特殊的超指征用血、有输血不良反应和术中大量输血的病例、有患者或家属投诉的问题进行重点分析评估，并考核上次会议整改措施的实施效果。
9.建立手术室内输血质量控制体系，加强输血不良反应监测、报告和反馈，开展输血反应诊治和输血后质量评估，提高输血的安全性，建立专项记录本备查。
（二）培训与考核
1手术室内输血管理小组负责制订手术相关科室年度培训计划。
2.成立考核小组，成员不少于三人，负责考核围术期用血理论和操作。
3.每季度由各科室主任负责组织、实施一次临床用血新技术、新进展学习。
4.每年对相关医务人员进行考核，不合格者由手术室内输血管理小组负责再培训，直至合格。
（三）设备、耗材管理
1手术室内临床用血相关设备（血细胞回输仪、采血仪、HB/HCT测定仪等）应在麻醉质控的仪器、设备保管制度下建立完整设备档案，内容包括使用说明书、维修记录等。
2.在每一设备的醒目位置由医院标识；仪器、设备故障或维修时应在设备悬挂醒目的仪器、设备故障（或维修）标识。
3.仪器、设备的操作者必须经过严格的培训、考核并取得上岗资格。
4.临床用血使用的一次性耗材必须“三证”齐全。
5.设备、一次性耗材使用后清洁、消毒按院感管理要求处理。
6.定期请设备科维修保养，包括内部清洁除尘、性能检测、仪器数据校准、易损件定期更换、电器安全检测等。
7.计量设备要定期校正。
（四）纠正措施
1临床用血是一项要求非常严谨的医疗行为，需要对制度、规程和操作过程进行不断优化。
2.输血相关不良事件均应填写书面报告，内容包括事件经过、分析总结、整改措施等。
3.纠正措施管理是手术室内输血管理工作会议的重要议题之一，必须做到件件有分析、有措施、有考评。
（五）手术室内自体输血流程示意图
注：上述三种自体输血方式示意图中标“3”为关键质量控制点。
#贮存式自体输血示意图中的“三查七对”为：三查：检查血液的有效期，检查血液的质量，检查输血装置是否完好；七对：核对患者姓名、病案号、病区床号、血型、血液成分、容量、血袋编号/条形码。
四、自体输血管理文书
自体输血管理相关文书有：
1《自体输血治疗知情同意书》（见附件一）；2.《贮存式自体输血申请单》（见附件二）；3.《贮存式自体输血者健康情况征询表》（见附件三）；4.《贮存式自体输血血袋标签》（见附件四）；5.《贮存式自体输血采集工作记录》（见附件五）；6.《贮存式自体输血血液回输申请单》（见附件六）。