严密的临床监测是确保自体输血安全实施并达到最佳效益的前提,实施自体输血患者,应根据个体差异、自体输血方法和出血量等特点,选用适当的监测方法。
一、循环监测
循环血容量及循环功能是组织有效灌注和代谢的基础,主要监测指标有BP、HR、SPO2、率压积(RPP)、休克指数(shock index,SI)、尿量、周围微循环监测、心电图(ECG)、中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP)、超声心动图等。
(一)无创循环监测指标
1.HR:实施自体输血过程中,患者心率突然或逐渐加快,可能是血容量不足的早期表现,但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别。
2.无创血压(NIBP):一般维持收缩压(SBP)大于90mmHG或平均动脉血压(MAP)大于60mmHG。
3.RPP=HR×SBP,反映心肌耗氧量指标。
4.SI=脉率(P)/SBP,SI=0.5表示血容量正常;SI≥1为轻中度休克,失血占全身血容量的20%~30%;SI>;12.5为严重休克,失血达全身血容量的30%~50%;SI>;2为重度休克,失血达全身血容量的50%以上。
5.尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度:尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标,术中尿量应维持在2.0ML/(KGH)以上,但自体输血实施过程中抗利尿激素分泌增加,可影响机体排尿,故尿量并不能及时反映血容量的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有效指标。
6.SPO2:在组织血流灌注良好的情况下,SPO2波形随呼吸变化则提示患者血容量不足;SPO2波形不随呼吸变化,不能完全排除患者血容量不足。
(二)有创血流动力学监测指标
1.中心静脉压(CVP):CVP是判断与心血管功能匹配的血管内容量最常用的监测指标,出血量大的患者和复杂手术中应建立连续CVP监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平,侧卧位时压力传感器则应放置于右第四肋间,胸骨右缘水平,并在呼气末(无论自主呼吸还是正压通气)记录。应重视CVP的动态变化,必要时可进行液体负荷试验。
2.有创动脉血压(IABP):IABP较无创动脉血压(NIBP)高5~20mmHG。对于循环波动大的患者,NIBP测压难以准确反映实际大动脉压力,而IABP测压较为可靠,能实时了解血压变化。此外,IABP还可提供动脉采血通道。连续动脉血压波形与呼吸运动的相关变化可有效指导输液,若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化>;13%,则高度提示血容量不足。
3.肺动脉楔压(PAWP):PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指标,PAWP升高是左心室功能失调的表现之一。
除上述指标之外,目前的一些研究也显示,通过收缩压变化率(SPV)、每搏量变化率(SVV)、脉压变化率(PPV)、血管外肺水(EVLW)、胸腔内总血容量(ITBV)的监测进行循环容量管理,可能比传统方法更为可靠和有效。但任何一种监测方法所得到的数值意义都是相对的,因为各种血流动力学指标经常受到许多因素的影响。单一指标的数值有时并不能准确反映血流动力学状态,必须重视血流动力学的综合评估。在实施综合评估时,应注意以下三点:结合症状、体征综合判断;分析数值的动态变化;多项指标的综合评估。
二、失血量监测
失血量监测有助于输血指征的把握,应结合临床观察和检测结果综合判断。
(一)失血量的评估失血量的评估指标。
(二)引流量、敷料重量测定法失血量(ML)=术中吸引瓶内液量+敷料含血量-术中冲洗所用的盐水量-其他引流液体量(如羊水、囊液、腹水等)-干敷料重量,其差值即为出血量(1G相当于1ML)。此法不包括体液蒸发和形成血栓的消耗,所测失血量常较实际失血量小,引流瓶内引流量应该经量杯测定。
(三)HCT测定法
失血量(L)=(基础HCT-失血后的HCT)/基础HCT×体重(KG)×7%,此法能较准确地动态监测失血量。
(四)HB测定法
将血纱布用10L生理盐水清洗,测定该清洗液的HB浓度。失血量(L)=血水中HB(G/L)×血水总量(L)/[原有HB(G/L)×稀释因素],稀释因素常为200。血纱布不易洗净,稀释过多又不易测出,故误差较大。
三、HB/HCT监测
氧供(DO2)=心排量(CO)×动脉血氧含量(CAO2)=CO×(2.38×HB×SAO2+0.0031×PAO2),适当的循环血容量是保证CO和DO2的基础,而容量的判断是综合的、动态的。在心肺功能稳定的前提下,适时连续HB/HCT监测有助于判断失血量、血容量和机体氧供情况。目前不仅有床旁快速HB/HCT测定仪,而且已经有床旁无创连续血红蛋白与脉搏变异指数监测仪,可以无创、连续、实时监测碳氧血红蛋白(SpCO)、高铁血红蛋白(SpMet)、血氧饱和度(SPO2)、血流灌注指数(perfusion index)和脉搏率,更加优化液体管理,改善治疗效果。
四、凝血功能监测
对于术中出血少、手术时间短的患者可仅针对凝血功能进行监测,但出血量大的患者还需进行纤溶环节监测,术中凝血和纤溶状况的评估需结合临床症状加以分析。TEG和SCA均能对术中凝血和纤溶状况进行及时监测。
(一)常规凝血功能监测
1.PT:在被检血浆中加入组织凝血活酶和钙,即能满足外源性凝血的全部条件,观察血浆凝固所需时间即为PT。PT主要反映外源性凝血系统功能,为一常用且灵敏度较高的筛选试验。PT正常值为11~13秒,延长3秒以上为异常。
2.APTT:在抗凝的少血小板血浆中加入足量的活化接触因子激活剂(白陶土)和部分凝血活酶(代替血小板磷脂),再加钙以满足内源性凝血的全部条件,观察血浆凝固所需时间即为APTT。APTT是检查内源性凝血更为特异敏感的指标。APTT正常值为31~43秒,延长10秒以上为异常。
3.凝血酶时间(thrombin time,TT):即在受检血浆中加入标准凝血酶溶液后血浆凝固所需时间。TT正常对照为16~18秒,延长3秒以上为异常。
4.血浆纤维蛋白(原)降解产物(fibrin degradation product,FDPS)测定:当血浆含有FDPS时,可与FDP抗体包裹的胶乳颗粒发生肉眼可见的凝集反应。FDPS测定是诊断DIC敏感可靠的指标之一,快速简单。FDPS正常值为<;5MG/L。
5.FG含量测定:在被检血浆中加入一定量凝血酶后,可使血浆中的FG转变成纤维蛋白,通过比浊测定法计算FG含量。FG正常值为2~4G/L。血液稀释中FG通常是最先发生缺乏的凝血成分。