书城医学急重症救护新概念与新技术
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第69章 常用抢救药物的使用说明(2)

【使用指征】

考虑为“泵”的问题(如充血性心力衰竭、肺淤血)而收缩压为70~100mmHg 且没有休克的征象时。

【用法】

静脉给药:常用的输注速度为2~20μg/kg`min。调节速度,使心率维持在不超过基础心率的10%。使用时如能监测血液动力学情况则最佳。老年患者的药效显着下降。

【禁忌证和注意事项】

禁忌证:怀疑或已知为中毒或药物导致的休克。

收缩压<100mmHg 且出现休克征象者应避免使用。

可导致快速性心律失常、血压波动、头痛和恶心。

不要与碳酸氢钠混合。

(九)碳酸氢钠[sodiumbicarbonate(小苏打)]

本药能直接增加机体的碱储备,其解离度大,可提供较多碳酸氢根离子(HCO -3)以中和氢离子(H+),使血中pH 值较快上升。能使尿中HCO-3浓度升高,尿液pH 值升高,从而使尿酸、血红蛋白等不易在尿中形成结晶或聚集,使尿酸结石或磺胺类药物得以溶解。

【使用指征】

碳酸氢盐适用于下述情况:

已知的先前存在的高血钾。

已知的先前存在的对碳酸氢盐有反应的酸中毒,如糖尿病酮症酸中毒、三环类抗抑郁药或阿司匹林过量、可卡因或苯海拉明过量等。

已实施有效通气前提下的较长时间的复苏;较长时间心脏骤停后恢复自主循环时。

【用法】

静脉给药:

1mmol/kg 静脉推注。

如果能快速获得相关资料,应使用动脉血气分析的结果来指导碳酸氢盐的治疗(计算碱剩余或者碳酸氢根离子的浓度),但动脉血气不能作为心脏骤停时判断酸中毒的可靠指标。

【禁忌证和注意事项】

心脏骤停时,有效、充足的通气和CPR是酸中毒的主要“缓冲剂”而不是碳酸氢钠。

不适用于高碳酸血症性酸中毒,如心脏骤停时进行CPR但未行插管或通气未改善时。

不推荐在心脏骤停者中作为常规使用。

(十)阿司匹林(aspirin)

本药可使血小板的环氧合酶乙酰化,减少血栓素A2(TX A2)的生成,对TX A2诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用;对ADP 或肾上腺素诱导的Ⅱ相聚集也有阻抑作用;并可抑制低浓度胶原、凝血酶、抗体‐抗原复合物、某些病毒和细菌所致的血小板聚集和释放反应及自发性聚集,减少血栓形成。低剂量用药已成为50岁及以上人群心肌梗死的一级预防用药。

【使用指征】

适用于所有的急性冠脉综合征(ACS)患者,尤其是适合再灌注治疗者,除非对本药高度过敏。

阻止血栓素A2的形成,进而预防血小板的聚集和血管收缩。可降低ACS患者的死亡率、再梗死率和非致命性脑卒中的发生率。

用于出现缺血性疼痛症状(如“压力感”、“胸部沉重感”、“压迫样”或“压榨样”)的患者。

【用法】

160~325mg 尽快口服(最好嚼碎吞服)。如不能口服,可用栓剂经肛门塞入(300mg)。

目标:患者到达的数分钟内给药。

【禁忌证和注意事项】

活动性溃疡或哮喘患者慎用(为相对禁忌证)。

已知对阿司匹林高度过敏的患者禁用。

(十一)硝酸甘油

本药属于有机硝酸酯类抗心绞痛药,主要通过释放一氧化氮(NO)刺激鸟苷酸环化酶,使环‐磷酸鸟苷(cGMP)增加而使血管扩张。作用特点:①主要扩张周围静脉,使血液贮集于外周,减少回心血量,降低左心室舒张末压和舒张期的冠脉血流阻力;②扩张周围小动脉,使外周阻力和血压下降,减少心肌耗氧量;③扩张某些区域冠状小动脉,使心肌缺血区血流重新分布,缓解心绞痛;④本药扩张动、静脉血管的作用可减轻心脏前、后负荷而用于抗心力衰竭。有静脉剂型、舌下含服片和喷雾剂三种形式。

【使用指征】

怀疑缺血性疼痛时,作为初始抗心绞痛的药物。

用于急性心肌梗死和充血性心力衰竭、大面积的前壁心肌梗死、持续或再发性的缺血或高血压患者的治疗。作为发病起始24~48小时内的初步治疗之用。

发病48小时以上的再发性心绞痛或持续的肺淤血患者的继续治疗之用。

高血压急症合并ACS。

【用法】

1.静脉给药。

静脉推注:12.5~25μg(如先前未经舌下含服或喷雾给药)。

静脉滴注:从10~20μg/min 开始用,逐步调整直至起效,可每5~10分钟按5~10μg/min增加直至出现预期疗效。是紧急情况下所选的给药方式。使用恰当的静推输液装置系统,如由药物生产厂家提供的专用输液器具等。

溶解于5%的葡萄糖或生理盐水中。

2.舌下途径给药。1片(0.3~0.4mg)含服,每5分钟重复一片,直至总量达3片。

3.气雾剂喷雾。0.5~1s 内喷1~2喷(每剂可提供约0.4mg 的药物),每隔5分钟喷1次,总量限制为:15分钟内用3次。

注意:应让患者知道,如果在含服1片硝酸甘油或舌下喷雾硝酸甘油后疼痛未获缓解,或反而加重,应立即呼叫急救中心。

【禁忌证和注意事项】

低血压(收缩压<90mmHg,或比基础血压低30mmHg)。

严重的心动过缓(<50次/分)或者心动过速(>100次/分)。

右心室梗死。

磷酸二酯酶抑制剂治疗勃起功能障碍时(如西地那非和伐地那非使用的24小时内,他达拉非使用的48小时内)。

如果为AMI,正常血压患者的收缩压下降应限制在10%以内,高血压患者的血压下降应限制在30%以内,避免使血压降至90mmHg 以下。

不要与其他药物混合使用。

用药期间患者应取坐位或卧位。

不要摇晃喷雾剂瓶,因会影响单位剂量的准确性。

(十二)硫酸吗啡(morphine sulfate)

阿片受体激动药,具有止痛和镇静作用,还能扩张周围血管,增加血管床容量;降低血压,降低肺毛细血管压力,减慢心率,减轻心脏的前后负荷,减少心脏做功和改善心脏功能;另外,吗啡能阻断交感神经反射,抑制呼吸中枢的过度兴奋,间接地降低交感神经活动,减轻呼吸困难、焦虑、烦躁不安等自觉症状,降低基础代谢。临床上用于急性心肌梗死、急性左心衰竭和肺水肿的治疗。

【使用指征】

对硝酸甘油无效的ACS所致胸痛。

急性心源性肺水肿(血压正常时)。

【用法】

静脉给药:

初始量:2~4mg 静脉推注,(用1~5分钟),每5~30分钟用1次。

重复用量:每隔5~15分钟重复2~8mg。

【禁忌证和注意事项】

缓慢调整用药速度直至起效。

可导致呼吸抑制。

容量不足的患者可导致低血压。

右心室梗死患者应慎用。

可用纳洛酮逆转其作用(0.4~2mg IV)。

(十三)溶栓药物

早期的第一代溶血栓药物为链激酶(SK)、尿激酶(urokinase,UK)、尿激酶原(prourokinase)等。这些第一代纤维蛋白溶解剂能有效溶栓,但不具有纤维蛋白特异性,且链激酶具有免疫源性,可引起药物抗性、发热和变态反应。为此,开发了具有组织纤溶酶活性的第二代溶血栓药物。其代表是阿替普酶,它是一种重组组织型纤溶酶原激活剂。第二代溶栓药物对纤维蛋白特异性高,因而全身性的纤溶反应低,可以避免引起循环纤维蛋白原和纤溶酶原耗竭的全身溶栓状态。但此类药物治疗心肌梗死所需剂量较大,可引起循环纤维蛋白及纤溶酶原的轻度或中度减少,而且阿替普酶的颅内出血危险也略大于链激酶。第三代溶栓药主要有瑞替普酶和替奈普酶等,它们大多数属于生物技术产品。其共同特点是能快速溶栓、开通堵塞的冠状动脉和恢复血液循环,其半衰期长。

所有下述4种药物,均需使用专用外周静脉通路进行输注。

(1)阿替普酶(alteplase)、重组活化酶(activase)和组织纤溶酶原激活剂(tPA)。50和100mg 溶于无菌蒸馏水中,重新组合成1mg/ml。为血栓溶解药,主要成分是糖蛋白,含526个氨基酸。可通过赖氨酸残基与纤维蛋白结合,并激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原,使之转变为纤溶酶,这一作用较其激活循环中的纤溶酶原更强。因本组药选择性地激活血栓部位的纤溶酶原,故不产生应用链激酶时常见的出血并发症。此外,体外研究表明,本组药可抑制血小板活性。静脉给药治疗急性心肌梗死时,可使阻塞的冠状动脉再通。

(2)瑞替普酶(reteplase)。10U 溶于无菌蒸馏水中,重新组合成1U/ml。本药是一种重组纤溶酶原激活药。通过将纤维蛋白溶解酶原激活为纤溶蛋白溶解酶,降解血栓中的纤维蛋白而发挥溶栓作用。可降低心肌梗死后的死亡率。动物实验显示,与其他纤溶酶原激活药相比,本药具有迅速、完全和持久的溶栓作用。

(3)链激酶(streptokinase)。组合为1mg/ml。本药为间接纤溶酶原激活药,能促进体内纤维蛋白溶解系统的活力,使纤维蛋白溶解酶原转变为活性的纤维蛋白溶解酶,引起血栓内部崩解和血栓表面溶解。本药与血浆纤溶酶原先结合为链激酶‐纤溶酶原复合物,其后复合物本身及复合物中的纤溶酶原再转变为纤溶酶,两者都具有纤溶活性。部分纤溶酶自复合物释出后,产生全身性纤溶反应。复合物不被α2抗纤溶酶抑制,能到达血栓表面与凝血因子Ⅰ 结合,使血块降解,而复合物在纤溶酶作用下最终裂解为碎片。

(4)替奈普酶(tenecteplase)。替奈普酶是阿替普酶的三倍体变异,这些变异使替奈普酶的体内半衰期延长,增加了Ⅰ 型纤溶酶原激活物抑制剂(plasminogen activator inhibitortype Ⅰ,PAI‐ Ⅰ)的耐受性,使替奈普酶对抗PAI‐ Ⅰ 的能力比阿替普酶增强80倍,从而提高了动脉血栓的溶解效价强度。

【使用指征】

1.对于成人急性心肌梗死(AMI)。

ST段抬高(在≥2个相邻的导联抬高>1mm),新出现或怀疑为新出现的左束支传导阻滞(LBBB)。

出现AMI的症状和体征。

症状出现的起始时间≤ 12小时。

2.对于急性缺血性脑卒中,阿替普酶是唯一获准使用的溶栓药物。

突然出现的局灶性神经功能缺失或意识的变化(如颜面部下垂、手臂无力、说话异常)。

CT扫描未发现脑内出血、蛛网膜下隙出血或肿块。

神经功能缺失的情况无改变或无快速改善。

应在症状出现的3小时内开始用阿替普酶。

【用法】

1.阿替普酶,tPA:根据患者的体重来调节总剂量,所有急性心肌梗死患者应不超过100mg;急性缺血性脑卒中不应超过90mg。注意:对于ST段抬高的心肌梗死(STEMI)患者和急性缺血性脑卒中者的具体治疗方案是不同的。

用于AMI:加速性输注(1.5小时)。先给予15mg IV,然后在随后的30分钟内给0.75mg/kg(不超过50mg),然后在60分钟时间给0.5mg/kg(不超过35mg)。

急性缺血性脑卒中:用60分钟时间按0.9mg/kg 输注(最大剂量90mg)。用总剂量的10%作为初始静脉推注量,用1分钟时间给予;剩下的90%在随后的60分钟给予。

2.瑞替普酶。最初的10U 用2分钟静脉推注,30分钟后再用2分钟静脉推注第2个剂量的10U(每次给药前后均需推注生理盐水),联合使用肝素和阿司匹林。

3.链激酶。1500000U 在1小时内输入。

4.替奈普酶。推注剂量为30~50mg(根据体重调整剂量)。

【禁忌证和注意事项】

在21天内有活动性内出血(除外月经)。

3个月内有脑血管、颅内或是脊柱内病变史(如脑卒中、动静脉畸形、肿瘤、动脉瘤、近期有过外伤或接受过外科手术)。

14天内进行过大手术或有严重的创伤。

主动脉夹层动脉瘤。

严重且未控制的高血压。

已知的出血性疾病。

接受较长时间CPR后明确有胸部创伤。

7天内接受过腰穿。

近期在无法压迫的位置进行过动脉穿刺。

缺血性脑卒中患者在接受溶栓治疗的第1个24小时内,不能使用阿司匹林或肝素。

(十四)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

主要的药理作用是抑制肾素‐血管紧张素‐醛固酮系统的血管紧张素转换酶(ACE)的活性,阻止血管紧张素Ⅰ 转换成血管紧张素Ⅱ而减少其生成,减少缓激肽的水解,并能抑制醛固酮分泌,减少水钠潴留。常用于治疗高血压,近年来还用于急性心肌梗死的治疗,能逆转左心室肥厚,对抗氧自由基,防止心室重构,有资料显示能改善心肌梗死患者的预后。此类药物包括:①依那普利enalapril(悦宁定);②卡托普利captropril(开博通);③赖诺普利lisinopril(捷赐瑞);④雷米普利ramipril(瑞泰);⑤ 西拉普利cilazapril(一平苏);⑥ 福辛普利fosinopril(蒙诺);⑦ 贝那普利benazepril(洛汀新)。

【使用指征】

能降低心肌梗死后患者的死亡率,改善左室功能不全,防止左室逆向重建,延缓心功能不全的发生,减少猝死和心肌梗死的再发。

必须在症状出现后的24小时内口服给药,并需长期用药。

用于未伴发低血压的心力衰竭患者,当使用地高辛和利尿药无效时。

左室功能不全的急性心肌梗死患者。

左室射血分数小于40%。

【用法】

应从小剂量开始口服给药(有些情况下也可能需经静脉给药),24~48小时内逐渐增加至足量;不能耐受ACEI(如出现咳嗽)的患者可给予血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。