书城医学急重症救护新概念与新技术
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第43章 危重患者监测技术(2)

(五)动脉血压波形的意义

1.血管中充足的血量、心脏射血和外周阻力是动脉血压形成的主要因素。正常动脉血压波形分收缩相及舒张相。收缩相动脉压急骤上升至顶峰,然后血流经主动脉到周围动脉,压力波下降主动脉瓣关闭产生一重脉切迹。重脉切迹后波形逐渐减弱至基线,最低点为舒张压。

2.动脉血压收缩压(SBP)正常值为90~140mmHg,是收缩期左室内射出血液时的最高压力,主要由心肌收缩力和心排量决定。舒张压(DBP)正常值为60~90mmHg,主要反映外周血管阻力,维持冠状动脉灌注压。脉压(SBP -DBP)正常值为30~40mmHg,由每搏输出量和血容量决定。平均动脉压[DBP +1/3(SBP -DBP)]为心动周期中的平均血压,正常值为85~90mmHg,为脑和肾灌注的重要指标。

3.异常动脉血压波形的意义。

(1)低血容量。脉压缩小及随呼吸波动的不稳基线,重脉切迹下移。

(2)主动脉瓣狭窄。收缩相延缓,重脉切迹不易辨认。

(3)主动脉瓣关闭不全。收缩相上升,舒张相降低,重脉切迹消失。

(4)心律失常。明显的持续的压力线消失。

(5)波形低平。管尖贴壁、部分堵塞、三通或换能器中有血或气、管路太软。

(6)数值过高或过低。换能器位置不正确。

(7)无数值。三通转向错误,数值范围选择不正确。

(六)动脉测压导管的护理

1.与监测管道及导管护理常规相同。

2.拔管后须压迫5~15分钟,以弹性绷带包扎,使用肝素者停肝素后2小时拔管,以预防穿刺处血肿的发生。

3.发现管路中有血块时应用注射器抽出,不要回注。

4.出现任何肢端灌注不良表现如温度改变、有色斑等应立即拔除穿刺管。

5.注意无菌操作,尽早拔除导管,以防止局部感染和败血症的发生。

(七)中心静脉置管

因为治疗与监测的需要,中心静脉置管在ICU 中是一项常规操作。常用的通路为锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、贵要静脉、肘正中静脉、头静脉,导管通过上述静脉置入到达腔静脉入口处。由于管口周围血流量比末梢静脉大,易于液体输注,且刺激性的药物不会对血管壁造成损害。

(八)肺动脉导管置管方法

右颈内静脉是肺动脉导管穿刺置管最常用的置管部位。在颈内静脉穿刺成功后,插入导引钢丝,将导管鞘套在静脉扩张器外,通过导丝插入静脉扩张器,待进入静脉后拔去导丝,将导管鞘沿扩张器插入静脉内,即可拔去扩张器,装上旁路输液管。将肺动脉导管经导管鞘插入深静脉,进入15cm左右,导管顶端应在右心房,此时给气囊充气,以加速导管的行进。

压力波形的改变随着导管顶端的位置而异。导管顺着血流可到达肺动脉。

各腔压(九)中心静脉压(CVP)监测

中心静脉压为上下腔与右房交界处的压力,反映右心室功能和循环体液状态。正常值为3~8mmHg。CVP 增高见于右心功能不全、容量过多、心脏压塞、正压通气、气胸、连枷胸、腹腔压力增加、缩血管药物的应用。CVP 低提示心脏充盈不佳、血容量不足、周围血管扩张等。

1.CVP 正常波形意义。

A 波:由右心房收缩产生,ECG P 波之后;C 波:三尖瓣关闭所产生,C 波之后下降为心室开始射血;X 波:右心房舒张;V 波:上下腔静脉回流至右房产生的压力;Y 波:三尖瓣开放,右心房排空(。

2.CVP 异常波形意义。

(1)A 波抬高:三尖瓣狭窄或反流,右心室衰竭,肺动脉高压,容量负荷过多。

(2)V 波抬高:三尖瓣病变,右心室衰竭。

(3)A、V 均抬高:心脏压塞,缩窄性心包炎,右心室衰竭,容量过多。

(4)A 波缺失:房颤心律。

(5)A、V 相叠:房性早搏,室性早搏,房室分离,室上性心动过速,心室起搏。

(十)肺动脉导管各腔压力

1.肺动脉收缩压(PASP)。右室收缩射血时肺动脉内的压力。正常值为20~30mmHg。

反映右心室功能及肺循环的变化,间接反映左心室功能。PASP 增高提示肺高压、肺梗死、低氧、容量过多、二尖瓣狭窄、COPD、左心功能不全、肺血增多。

2.肺动脉舒张压(PADP)。肺动脉瓣关闭时肺循环的压力,正常值为7~12mmHg。

PADP 直接反映左心室功能,尤其在左心室舒张期,如果二尖瓣功能正常,肺动脉与左心之间的血流不存在任何障碍,从肺动脉及毛细血管到左心房和左心室的循环将完全开放。

3.肺毛细血管嵌压(PCWP)。当气囊充气,堵塞了血流造成导管顶端至左心室之间的血流静止,此时测得的压力为PCWP,相当于左心室收缩前(舒张晚期)左心的压力。PCWP是反映左心室充盈最准确的指标。

(1)PCWP 正常波形的意义。

A 波:左心房收缩,ECG P 波之后;C 波:二尖瓣关闭;X 波:心房舒张;V 波:左心室收缩;Y 波:左心房排空。

(2)PCWP 异常波形的意义。

1)A 波抬高。左心室衰竭、容量过多、二尖瓣狭窄;V 波高尖:二尖瓣关闭不全、二尖瓣反流。

2)AV 均抬高。心脏压塞、缩窄性心包炎、容量过多;巨大V 波:急性心肌梗死伴乳头肌断裂。

(3)PCWP 与PADP 的关系。PADP 通常高于PCWP 1~4mmHg。如果PAWP 大于PADP 常提示导管顶端不在肺3区(肺血流量<肺通气)或顶端贴壁。

(4)呼吸对PCWP 的影响。自发呼吸时,PCWP 在吸气时↓,在呼气时↑;机械通气时PCWP 在呼气时↓,在吸气时↑,因此在呼气末测量PCWP 最恰当。

解剖上,肺脏可以被理想地划分为上、中、下三带。在上带、肺血管静脉端压力(Pv) <肺血管动脉端压力(Pa) <肺内压PA,因此血管呈闭合状;在中带,Pa >PA >Pv,血流仍不通畅;在下带,Pa>Pv >PA,血管开放(图19‐10)。因此如导管处在上、中带肺血管,将明显受肺内压影响。只有位于下带肺血管内,才能真正反映血管内压,在X 线下,相当于心房水平。

因此,PCWP 应在患者平卧或<60°卧位测量,以保证导管管尖处于肺的下带区(3区)。侧卧位测量则会导致数值偏低。

(5)PCWP 发生误差的原因。

1)过度嵌顿。PAP 波形呈平线,并上升。

2)导管顶端位置错误。管尖过头或未达,可通过抽取管尖血液进行血气分析。如果SaO2<75%提示管尖在PA,如果SaO2>90%提示管尖嵌顿。

3)测不到嵌压。导管顶端位置错误,充气不足,气囊破裂。

4)可疑数据。导管和换能器位置有误,导管内有空气和血凝块,导管碰壁。

(十一)血液动力学监测的其他指标

1.心排血量(CO)。每分钟心脏(左室)泵出的血量。正常值为4~8L/min。CO 决定于心脏前负荷、后负荷和心肌收缩力。CO=心率(HR)×每搏排出量(SV)。CO 能反映心脏的输出,是组织供氧的重要保证,CO ↓ 提示容量不足或心功能不全,CO ↑ 提示运动、焦虑、感染性休克或肝病。但CO 不能反映组织的携氧和摄氧能力。

心排出量常通过温度稀释法测得。以室温生理盐水作指示剂,经漂浮导管注入右心房,利用热敏探头测定肺动脉血温,描记时间温度曲线,并经计算机计算出心排血量。影响CO读数的因素有:三尖瓣功能不全、室间隔缺损、心律不齐、导管型号、注射容量、注射温度和注射方法。

2.心脏指数(CI)。每平方米体表面积每分钟心脏泵出的血量。正常值为2.5~4L/min/m2。CI=CO ÷ BSA。CI比CO 更准确地反映心脏排出。

3.外周循环阻力(SVR)和肺循环阻力(PVR)。是心室泵血需克服的阻力,为心脏后负荷的测量指标。SVR 正常值在900~1200dynes/sec/cm5,PVR 正常值为120~200dynes/sec/cm5。

4.前负荷(preload)。心脏在收缩前(舒张末期)所承受的负荷。左室前负荷测量指标为PCWP,右室前负荷测量指标为CVP。前负荷↓ 提示容量不足或者因使用扩血管药物、麻醉、发热、感染性休克所致SVR 下降。前负荷↑ 提示容量过多或泵衰竭。

5.后负荷(afterload)。心脏射血过程中需克服的阻力。左心室后负荷为SVR,右心室后负荷为PVR。SVR ↑ 提示外周血管收缩。SVR ↓ 提示因扩血管药物、麻醉、发热、感染性休克致血管扩张。PVR ↑ 提示右心室阻力增加,进入肺循环的血液减少,见于肺高压、缺氧和肺梗死。

6.心肌收缩力。心肌纤维伸展的长度。决定于心脏的前后负荷、心率、电解质、交感兴奋性、冠脉血流、心肌缺血程度。心肌收缩力下降见于低血容量、冠脉灌注不足、心动过速或过缓、心律失常、电解质紊乱、药物影响等。

(十二)Starling 定律

指舒张末期心室的容量与心肌纤维的长度在一定范围内成正比,反映心脏的泵功能。

三、辅助循环

辅助循环是指用机械的方法部分或全部替代心脏做功,以维持人体血液循环的措施。

常用的辅助装置有主动脉内球囊反搏装置、心室辅助装置、体外反搏器、人工心肺机及全人工心脏等。下面主要介绍主动脉内球囊反搏的使用。

主动脉内球囊反搏是目前应用最广的临时性辅助循环方法,自1962年问世以来,因具有操作简便且创伤性少的优点而成为辅助循环支持的代表。其方法是在降胸主动脉内置入一根柔韧易曲的导管,该管末端有一细长的球囊。导管通常有两个管腔,中心管腔用于测定近侧的主动脉压,另一管腔用作控制器与球囊之间氦气的通道。球囊的体积依患者体形而选择,通常为40ml,在心脏开始舒张时球囊快速充入氦气,在心脏收缩期开始时(心室等容收缩)球囊快速排气。当氦气以大于动脉内的压力充入球囊时,动脉内将排出40ml血,引起动脉压以及舒张期血流量的增加(舒张期增流)。球囊迅速排气后留下的40ml空间,可有效降低收缩初期的动脉压,进而降低左心室后负荷。这一有效的血液动力学变化——舒张期的增流和收缩初期后负荷的下降,极大地提高了冠状动脉的血流量,减少了心肌耗氧量。充放气的触发方式主要根据ECG 和动脉压波形。充放气时间的确定对IABP 发挥最大效益起决定作用。

(一)IABP 的适应证和禁忌证

不稳定性心绞痛内科治疗效果不佳、心源性休克、急性心肌梗死、心脏移植过渡、心脏围手术期以及预防性使用,为IABP 的适应征。

严重主动脉关闭不全、严重主动脉粥样硬化疾病、胸主动脉或腹主动脉瘤、疾病终末阶段,为IABP 的禁忌证。

(二)主动脉球囊导管的置入

球囊导管最常经股动脉置入。将18号动脉穿刺针刺入股动脉,将顶端呈“J”形的导丝通过穿刺针进入主动脉,拔除穿刺针,将8F 扩张器通过导丝对穿刺部位的皮下组织和动脉进行扩张,然后将鞘管通过导丝送到穿刺部位。将完全抽瘪的球囊通过保留的鞘管插入降主动脉,导管的顶端应在左锁骨下动脉的远端,位置可通过胸片证实。

(三)IABP 并发症

1.插管过程中。可发生动脉夹层撕裂、斑块脱落、腹股沟动脉血流的阻塞、插管不成功等,当导管内见到血液时可判定为球囊破裂,应立即拔除。

2.反搏过程中。可发生血栓形成、感染、下肢循环障碍、血小板减少,球囊位置不正确引起的穿孔或肾动脉堵塞、出血、不能撤机、不正确的定时造成的心脏损害。

3.拔管时。皮下血肿、假性动脉瘤和动‐静脉瘤。假性动脉瘤的发生率为1%,如局部有搏动性肿块可确诊,一经发现应考虑手术治疗。

(四)反搏的临床效应

四肢温暖、代谢性酸中毒纠正、肺水肿改善、心肌氧耗减少、心律失常消失、SVR 下降、疼痛减轻或消失、CO 增加、意识改善、尿量增多、MBP 趋平稳等。

(五)监测要点

1.血液动力学指标。监测HR、CO、CI、SVR、PCWP、MBP,维持有效的舒张压抬高(舒张期增流)及最低舒张末压。

2.反搏波形观察。常见的异常波形有充气过早,充气在主动脉瓣关闭之前,会使主动脉根部收缩压增加,左心室后负荷增加,由于强迫主动脉关闭则使主动脉瓣损坏;充气过晚,充气于主动脉排空期,此时左心室的血液已进入主动脉,限制血液反流入冠状动脉,影响冠脉供血;放气过早,主动脉内压力降低,冠状血管压力升高,也降低了冠状动脉的充盈;放气过晚使左室射血时间缩短,血压下降,后负荷增加。

3.呼吸系统监测。监测血气分析,肺部听诊,胸片。

4.泌尿系统监测。监测每小时尿量,注意尿色,及时发现肾动脉堵塞症状。

5.外周血管监测。检查足背动脉,避免置管侧肢体弯曲,观察局部渗血情况。

6.神经系统监测。评估神志、瞳孔和四肢活动。

7.实验室检查。血小板,部分凝血活酶时间。