【病理生理机制】
心脏传导系统的损伤导致没有冲动（完全阻滞）通过心房和心室（既无正向传导，也无逆向传导）；完全的阻滞可发生于不同的解剖部位，如房室结（称为“高位”，“结上”或“结性／交界性”阻滞）、希氏束或束支（称为“结下”阻滞）。
【判别要点】
三度传导阻滞导致心房和心室各自去极化，相互间没有任何关系（房室分离）。
频率：心房率不受影响；心房冲动完全与心室无关（分离）；心室率慢于心房，取决于心室逸搏的频率。房室结水平阻滞时，心室率为40～55次／分，结下阻滞时，频率＜40次／分（一般为20～40次／分）。
节律：心房和心室的节律均是规则的，但相互独立而无任何关系。
P 波：正常。
P‐R 间期：不固定。
QRS 波：较高部位如房室结或希氏束水平的阻滞，为窄QRS 波（≤ 0.10秒）；较低部位如束支水平的阻滞，则QRS 增宽（＞0.12秒）。
P：QRS：P 波多于QRS 波，相互间没有关系。
【临床表现】
常因心动过缓（频率太慢）引起。相关的症状和体征有胸痛、呼吸急促、意识水平下降、低血压、休克、肺水肿、充血性心力衰竭、急性心肌梗死等。
【常见病因】
累及左冠状动脉的急性冠脉综合征，尤其是累及冠脉的左前降支（LAD）和室间隔分支时（供应束支的冠脉分支）。
【治疗原则】
挽救生命的紧急措施为安装人工起搏器；在准备起搏期间，可先试用阿托品过渡（但很少有效）（详见第十一章）。
当P 波多于QRS 波时，可能是二度一型、二型或三度房室传导阻滞。为便于区分。
（六）其他心律失常
预激综合征
预激综合征是指冲动从心房到心室的传导过程中，不经过房室结正常连接心房与心室的传导组织而直接通过旁路通道传导。根据旁路通道的不同而有三种形式，分别为WPW 综合征、LGL 综合征和Mahaim型综合征。其中最常见的是WPW（Wolff‐Parkinson‐White，WPW）综合征。
WPW 综合征是由Kent 束将心房和心室直接连接，完全绕过了正常的传导系统，常伴有心动过速。其心电图的主要特点有：P‐R 间期缩短＜0.12秒；QRS 增宽≥0.12秒；QRS波起始部有预激波（δ 波）。冲动通过旁路传导产生了QRS 波，在QRS 波的起始部出现的圆钝而有所偏转的波形称为δ 波。δ 波是由嵌入心室肌肉内的旁路组织所引发的。
LGL（Lown‐Ganong‐Levine，LGL）综合征是由James 束（是一先天性的旁路管道）将心房直接与房室结的较低部位连接，从而部分绕过房室结。James 束的结束部分与正常传导组织相连接，又称为短P‐R 综合征。其心电图特点有：P‐R 间期＜0.12秒；QRS 波起始部无预激波。
Mahaim型预激综合征是由Mahaim纤维所引起的。该纤维类房室结样结构并未绕过房室结，但其起源于房室结以下并嵌入心室壁，故而绕过部分或全部的心室传导系统。其心电图特点有：P‐R 间期正常或延长，QRS 起始部有预激波（δ 波）。
【治疗原则】 应尽早请专科会诊，综合考虑患者的心功能等情况，以制订合适的治疗方案。可试用刺激迷走神经兴奋的手法、药物疗法如胺碘酮或同步电复律等。伴有房颤或房扑者，在转律前应考虑抗凝疗法，以防心房血栓的脱落（详见第十章）。
交界性节律
【判别要点】
频率：常＜60次／分，一般为40～60次／分。如60～100次／分，称为加速性交界性节律（图7‐95）（accelerated junctional rhythm）；＞100次／分，称为交界性心动过速。
P 波：常为固定形态，与正常P 波不同，常为反向，可在三个部位发现P 波：QRS 之前，P‐R 常＜0.12秒；隐藏在QRS 波之中或在QRS 之后。
QRS：在正常范围，与基础波形相似。
【治疗原则】
一般不需要治疗；如出现症状，按心动过缓处理，使用阿托品。
室性自主节律（idioventricular rhythm，IVR）
是一种逸搏节律，常在因正常或较高部位的起搏点无法发出冲动时出现的保护性节律，缓慢的心率可导致心排量的不足。不能用抗心律失常药进行治疗，否则可致心脏完全停止。
【判别要点】
频率：30～40次／分；如频率为60～100次／分，则称为加速性室性自主节律（acceleratedidioventricular rhythm）。
节律：规则。
P 波：消失。
QRS 波：≥0.12秒。
（张悦怡 程丽君）第八章 无脉性心脏骤停：室颤／无脉性室性心动过速的急救管理
第一节 概述
室颤和无脉性室速是成人心脏骤停最常见的节律，如能尽早识别并给予紧急干预，往往能获得相对较好的预后。本章将对这两种节律的识别和急救作一介绍。
心室颤动（ventricular fibrillation，VF）是指起源于心室内多个部位的异位冲动，使心室以混乱、无任何规律的方式发生快速颤动，导致心室不同程度的除极和复极的室性心律失常。由于没有规律的心室除极，使心室无法作为一个整体单位引起收缩，进而使心脏不能有效地排出血液，即心室处于痉挛状态，无舒张期，无泵血功能。室颤是一种致命的节律，临床上患者的意识丧失，没有呼吸、血压和脉搏，需要立即进行除颤。
室性心动过速持续存在，可导致严重的血液动力学障碍，进而无法产生有效的灌注，这种无法测到脉搏的室性心动过速称为无脉性室速（pulseless VT），也是一种致命的节律。临床上患者的意识丧失，没有脉搏和血压，最终会导致心血管系统的衰竭。其处理方法同室颤。临床上，往往将室颤与无脉性室速视为同一种心律失常进行处理。
室颤在心脏骤停的患者中相当普遍。据美国心脏协会的统计，在成人心脏骤停中，80%～90%都是由室颤引起，如未及时识别和救治，最终将导致停搏而死亡。室性心动过速也是一种常见的致命性心律失常。当心电图显示室性心动过速时，临床上会出现两种情况，一种是心脏仍能有效地排出血液，患者仍可测量到血压和脉搏，该种情况的处理将在有灌注型心动过速的急救管理章节中介绍；另一种是心脏丧失了泵血的能力，即处于无脉性室性心动过速的状态，其处理原则和室颤是相同的。因此，在临床上观察到室速时，需首先鉴别患者是否有血压和动脉搏动，然后决定如何采取急救措施。在处理室颤和无脉搏室速时，急救人员除了需要掌握基础生命支持的技能之外，还需要熟悉与除颤相关的知识与技能和药物使用的有关知识。
第二节 室颤／无脉性室性心动过速的急救流程
一、初始ABCD和后续ABCD检查
室颤／无脉性室速抢救成功的关键是尽早获取除颤仪进行除颤和高质量CPR的实施（图8‐3），即重视初始ABCD的检查。遇到突然倒下的患者，应按BLS 的流程先实施评估，如患者没有反应，应立即拨打急救电话以尽早获得急救系统的帮助，同时呼叫他人帮忙和准备好除颤仪。院内发生的心脏骤停，如已进行心电监护（如监护病房）且心电图显示为室颤，在确认患者没有意识和心跳后应立即给予一次除颤。然后立即从胸外按压开始进行5个循环的CPR。在除颤仪到达之前，如患者已没有呼吸和心跳，应立即开始CPR。如需要，2分钟的CPR后可再次除颤。院外未目击倒下的心脏骤停者，应先进行5个循环的CPR，再考虑是否需要除颤。因为较长时间的心脏骤停经胸外按压后再进行除颤，其成功率更高。
初始ABCD检查：着重于基础CPR和除颤
Check 评估反应性
Activate 获取急救系统帮助
Call 准备除颤仪
A Airway 开放气道
B Breathing 提供正压通气
C Circulation 进行胸外按压
D Defibrillation 确定为室颤／无脉性室速应立即除颤！
2次除颤后，可考虑后续ABCD的实施，包括开通静脉、气管插管和使用药物等。在此过程中，应持续进行有效的CPR与除颤，评估各项措施的效果和寻找导致心脏骤停的原因。
后续ABCD检查：着重于进一步评估和治疗
A Airway 放置高级气道装置
B Breathing 初步和进一步确定气道设施位置并妥善固定
B Breathing 确保有效的通气与氧合
C Circulation 建立静脉通路
C Circulation 监测节律→ 节律改变时检查脉搏
C Circulation 根据节律和病情给予合适的药物
D Differential Diagnosis 寻找并治疗可逆性原因
二、室颤／无脉性室速的具体抢救流程
1.患者无反应、无心跳及呼吸时，如现场没有除颤仪，以ABC 方式先行急救，并呼叫请求除颤仪支援。如接有心电监护仪的患者突然倒下，心电图出现室颤，经确认后应先除颤。
2.将除颤电极板置于患者胸骨及心尖，将机器的导联选择开关调至电极板模式即“paddle”，通过电极板评估心律，若为室颤／无脉性室速，立即以360J（或双相波的200J）除颤。
3.除颤后立即进行5个循环的CPR，从胸外按压开始做。1个循环的CPR是指：30次按压和2次吹气。5个循环大约为2分钟。
4.评估节律，如仍未改变，再以相同剂量进行第2次除颤。
5.紧接着进行5个循环的CPR。
6.评估节律，可能有以下3种情况：
（1）PEA 或停搏→ 按无脉性心肺骤停的停搏／PEA 流程治疗。
（2）恢复灌注性节律→ 继续评估脉搏和生命体征，保持呼吸道通畅，给予恰当药物。
（3）仍然是室颤／无脉性室速→ 进入后续ABCD检查。
7.继续CPR，立即施行气管插管，确保导管位置正确并妥善固定。一旦气管导管到位，胸外按压可按100次／分的速度持续不间断地进行，即使在呼吸复苏时也不需要中断，呼吸可给予8～10次／分（即6～8秒给一次呼吸），每2分钟检查一次节律和更换按压人员。
8.建立静脉途径。选择上肢靠近中心循环处的静脉和较粗的留置针进行穿刺。如建立静脉途径有困难，可考虑建立骨髓腔途径（IO）。
9.使用血管加压剂。用肾上腺素1mg 静脉推注，每3～5分钟重复给药，或加压素40单位静脉推注，代替第1或2剂的肾上腺素。给药应在CPR之中、节律的检查后（除颤前或后）进行，勿干扰CPR的进行。
10.考虑应用抗心律失常药物，首选胺碘酮300mg 静脉推注，如需要可再用1次150mg，或普鲁卡因酰胺30mg／min（最大剂量17mg／kg）。也可选择利多卡因1～1.5mg／kg静推，每3～5分钟可重复一次（剂量减半），至最大剂量3mg／kg；低血镁症及尖端扭转型室速的患者可考虑用硫酸镁。
11.每5个循环的CPR后，检查节律并再次除颤，节律改变时应检查脉搏，出现脉搏后应检查血压。
12.寻找导致室颤型心脏骤停的原发因素并予以纠正。
整个抢救步骤的顺序为：除颤- CPR2分钟（检查节律并用药） → 除颤→ CPR2分钟（检查节律并用药）。在此过程中，要经常、反复地评估患者的情况，根据评估结果决定下一步的抢救措施。如果除颤和进行CPR后心律转为停搏或者无脉性电活动，即按停搏／PEA 的流程处理。如果抢救后患者恢复了自主循环，应做好复苏后的管理。
第三节 室颤／无脉性室性心动过速抢救的关键步骤
一、除颤
室颤是心脏骤停患者最早出现和最为常见的节律，其最为有效的治疗方法是除颤（defibrillation）。除颤是通过放在体表的两块电极板，人为地给予心脏一次电击，使心脏的电活动全部停止，使心肌细胞混乱的活性完全消失。电击后可引起短暂的心跳停止，以使正常的起搏细胞恢复，再度控制心脏原有的正常搏动。心肌在纤维颤动时，很短的时间内将会消耗所有能量，如果室颤持续时间过久，心肌储存的能量可很快耗尽，正常的起搏细胞将无法恢复其功能。尽快电击除颤，可为心肌细胞保存能量，以供恢复使用。
（一）早期除颤的重要性
2005心肺复苏指南中非常强调早期除颤的重要性。除颤是急救生存链中非常重要的一环。随着时间的推移，除颤的成功率将迅速下降。据统计，每延搁一分钟除颤，复苏的成功率下降7%～10%，如果10～12分钟以上再进行除颤，生存的可能性几乎是零。
心肌在快速颤动时需要消耗能量，如室颤持续超过1分钟，心肌的氧就会耗竭，在短时间内室颤即可恶化为停搏，早期除颤可以有效地保存心脏的能量。美国心脏协会的相关研究也表明，早期除颤如能和及时的CPR相结合，可以使心脏骤停患者的存活率提高2～3倍。