重点提示
1.掌握脏腑在舌面上的分布规律。
2.掌握舌诊的方法(舌诊的体位、伸舌的姿势、诊舌的顺序),舌诊的注意事项(饮食或药物对舌诊的影响、染苔的概念及特征)。
3.掌握舌诊的内容,正常舌象的特征及意义。
4.掌握淡红、淡白、红绛、青紫舌的舌象特征及临床意义。
5.掌握荣枯、老嫩、胖瘦、点刺、裂纹舌的舌象特征及临床意义。
6.掌握正常舌态的特征及意义。掌握病理舌态:痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩舌的舌象特征及临床意义。
7.熟悉舌下络脉的特征及意义。
8.掌握望苔质的内容。掌握厚薄、润燥、腻腐、剥落苔的舌象特征及临床意义。
9.掌握白苔、黄苔、灰黑苔的舌象特征及临床意义。
10.理解舌神的表现,有神和无神舌的舌象特征。
11.理解胃气盛衰在舌象上的表现,有根苔和无根苔的舌象特征及临床意义。
难点释义
1.刮舌与揩舌的区别。
刮舌是用消毒的刮舌板或压舌板,用力适中地由舌根向舌尖慢慢地推移刮动,连续3~5次,以观察刮下的苔垢及舌面的情况。一般用于观察较为坚实的厚腻苔。
揩舌是用消毒纱布卷在食指上,蘸少许生理盐水使其湿润,以适中的力量,从舌根至舌尖,连揩4~5次。一般用于较薄的松浮苔。
2.对“舌为心之苗,脾之外候”的理解。
舌为心之苗主要体现在生理、病理两方面。从生理上看,舌体分布着丰富的脉络和旺盛的血液循环,能够较好地反映机体的血液循环状态;舌体的运动,执行神明之心的意志,具有协助完成说话发音的功能。在病理上,心血的失常,如心气虚弱,心血失荣,则舌质浅淡;心火上炎,血热炽盛,舌肿糜烂;心血瘀阻,血行不畅,舌暗或有瘀斑。心神的失常,如痰迷心窍,热闭心包,则舌强语謇。可见,舌既能表现出“心主血脉”,又能反映“心主神明”的生理病理变化。
舌为脾之外候,主要体现在脾开窍于口。因为脾主运化功能,与饮食、口味有关,脾的经脉循口夹舌,故脾气通于口,达于舌,使舌能主味觉。若脾失健运,则食欲不振,舌淡乏味;湿热困脾,常口腻舌甜。此外,脾主肌肉,若脾虚生化无源,气血不足,舌体失于气血充养,则舌痿软无力,舌色淡嫩。
3.影响正常舌象的生理变异因素。
正常舌象受内外环境影响,可以产生生理性变异。
(1)年龄因素:如儿童阴阳稚弱,舌质淡嫩,苔少或剥;老人精气渐衰,气血迟缓,舌色较暗红或带紫暗色,但均无明显的病变。
(2)体质、禀赋因素:如先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等。因禀赋不足,体质较弱,但长期无明显症状。
(3)气候因素:如夏月湿盛,苔厚微黄,但不板滞。一般说来,属于生理性变异所致者,异常舌象往往是长期不变的,无任何不适症状出现,可以通过问诊加以区别。
4.舌上点、刺,星、斑的区别及意义。
凡舌面有鼓起之小点,无论红、黑、白、黄,皆称点;若舌面之软刺及颗粒增大,且渐成尖峰,高起如刺,摸之棘手,则称刺。点和刺多见于舌之边尖部分,以红点多见,芒刺少见。点刺主病一是热毒炽盛;二是营血郁热,或热毒乘心;三是湿热蕴于血分。
凡舌面突起的小点进一步增大者,即谓星,如红星舌;若舌面出现大小不等、形状不一的青紫色或紫黑色斑点,并不突起则称为斑。星、斑的形成,多由脏腑血分热甚,气血壅滞所致。一般而言,无论红星、黑星,皆主脏腑血分热极;无论红斑、紫斑、黑斑,统属血中热甚而气血壅盛。
红绛星斑较轻,而紫黑星斑较重。
临床诊察点刺星斑,可根据其出现的部位辨别邪热或瘀热所在的脏腑,如位于舌尖,多属心火亢盛,或心血瘀阻;若位于舌中部位,多属胃肠热盛,或瘀阻胃络。
5.红绛舌既主实热证,又主虚热证。
红绛舌的形成可因邪热亢盛,气血沸涌,舌络充盈而成;也可因阴虚水涸,虚火上炎于舌络而致。舌色红绛而有苔者,多为温热病热入营血,或内伤杂病,脏腑阳热偏盛所致,属实热证;舌色红绛而少苔或无苔者,提示胃、肾阴伤,多为热病后期阴液受损,或久病阴虚火旺,属虚热证。
6.青紫舌既主热证,又主寒证。
青紫舌的形成可因阴寒内盛,阳气不宣,气血不畅,血脉瘀滞而致;亦可由于热毒炽盛,深入营血,营阴受灼,气血不畅而现。若舌色淡紫或紫暗而湿润,多见于阳虚阴盛,气血运行不畅之证;舌色青为寒凝血瘀之重证,提示阴寒内盛,阳气受遏,血行凝泣;舌紫红或绛红,舌苔焦黑而干,多见于热证,提示营血热盛。
7.胖大舌、齿痕舌、肿胀舌及其临床意义
舌体比正常大而厚,伸舌满口,称为胖大舌。胖大舌常兼有舌边齿痕,则称为齿痕舌;但亦有舌体不胖大而出现齿痕,是舌质较嫩的齿痕舌。舌体肿大,舌色鲜红或青紫,甚则舌肿胀而不能收回口中,称为肿胀舌。胖大舌多因津液输布失常所致,是体内水湿停滞的表现。舌色淡白,舌体胖大,边有齿痕者,多为脾肾阳虚,水湿不化而停聚。舌体不胖而有齿痕,舌质嫩者,多属气血两虚。舌肿胀色红绛,多见于心脾热盛,或素喜饮酒,复感湿热。
8.先天性裂纹舌与裂纹舌的区别。
舌面上出现各种形状的裂纹、裂沟,深浅不一,多少不等,统称为裂纹舌。裂纹或裂沟中无舌苔覆盖者,多属病理性裂纹舌;如沟裂中有舌苔覆盖,则多为先天性裂纹舌。在健康人中大约有0.5%的人在舌面上有纵、横间深沟,裂纹中有苔覆盖,且无不适症状,为先天性裂纹舌,必须与病理性裂纹舌作鉴别。
9.痿软舌与短缩舌的区别。
痿软舌即舌体软弱无力,不能随意伸缩回旋,多因气血虚极,阴液亏耗,舌肌筋脉失养而废弛所致,主伤阴或气血俱虚。短缩舌即舌体卷缩、紧缩,不能伸长,严重者舌不抵齿,多为病情危重的征象。舌短缩常与舌痿软并见。
10.对“苔垢薄者,形气不足;苔垢厚者,病气有余”的理解。
苔垢薄者,形气不足:由于舌苔乃胃气上熏,胃津上潮,凝聚于舌面而成。若舌苔过薄,甚至无苔,是胃之津气不足,不能化生新苔所致。
苔垢厚者,病气有余:舌苔过厚,是胃气夹湿浊邪气熏蒸所致,故为邪气有余之象。
11.灰黑苔的形成及辨证意义。
灰黑苔的形成机制:一般认为,苔色呈浅黑色时即为灰苔,苔色呈现深灰色时即为黑苔,故灰黑色苔可以相提并论。从形成来看,灰苔多由白苔发展而成;黑苔则多由黄苔发展而来,少数由灰苔转化而成黑苔。
灰黑苔的临床意义:一般认为,病至苔色见灰或黑色,均属里证,是寒证或热证发展到极端的表现。虽然如此,灰色和黑色舌在病变性质上仍略有区分。灰色多为实证、热证的反映,临床如邪热传里、时疫、郁积、蓄血等,都可以见到灰色舌苔。黑色则寒、热、虚、实的病变皆可出现。寒邪传里化火,或实热伤里,其黑苔多由中部黑起,延及舌根、尖部。其中,热甚所致的黑苔干焦起裂,往往由白转黄,由黄转黑,这种黑苔刮之不脱,扪之不润,乃热极伤阴之故;若寒湿证中见到黑苔,其苔必润滑;虚寒证中见到黑苔,其苔必薄;真寒假热证中见到黑苔,苔全黑而满舌,由淡白突然变黑,多无变黄的过程。
12.腐苔、腻苔有何区别?其主病和病机有何不同?
苔质颗粒较粗大而根府松浮,如豆腐渣堆积舌面,边中皆厚,揩之可去,或成片脱落,舌府光滑者,称为腐苔。胎质颗粒细腻致密,融合成片,中间厚周边薄,紧贴于舌面,揩之不去,刮之不易脱落者,称为腻苔。腐苔是阳热有余,胃阳蒸发,食积痰浊所致,主食积胃肠后痰浊内蕴。
腻苔主湿浊、痰饮、食积,多由湿浊内蕴,阳气被遏所致。腐苔和腻苔虽均为中焦湿浊的表现,但腐苔说明阳气有余,腻苔说明中阳不足或阳气被遏。
13.舌苔有根无根的辨析。
正常舌苔是舌上丝状乳头末梢角化脱落而成,是由脾胃之气熏蒸而致,故舌苔的生长是有根蒂的。舌苔与舌体的关系密切,不可分离,但在某些病变过程中,亦有舌苔、舌体脱离的状态,舌苔似无根蒂,故有舌苔有根无根的辨析。
(1)舌苔有根无根的识别:凡舌苔紧贴舌面,刮之难去,似从舌里出生,称为有根苔,此属真苔;若苔似浮涂舌上,刮之即去,非如舌上生出者,称为无根苔,此即假苔。但是舌苔的易刮和不易刮,不能完全说明有根无根的问题,亦不能完全据此辨证虚实。易刮去者,固属假苔,但不一定无根;若旋刮旋生,舌面并不光洁,仍属有根,并非虚证。苔质松,便易刮去;苔质实,便不易刮去。
(2)舌苔有根无根的临床意义:一般认为,有根之苔病初见之为深重,后期见之属佳兆;无根之苔乃胃肾之气不能上潮,正气衰竭之故。苔生于舌面,舌便是苔之根;而脾胃生发之气上熏于舌而为苔,则脾胃又是舌和苔之根。所谓无根苔,并非苔不自舌生,不由脾胃之气上熏而成,而是既生之苔因胃气告匮,不能续生新苔,渐离舌面,而致舌面洁净如截。据此,《中医舌诊》认为,辨别舌苔的有根无根,意义有三:第一,有根之薄苔,匀铺于舌面,是属正常苔。第二,有根之厚苔,虽代表邪气充盛,但脏俯生气并未告竭。第三,无根之苔,无论厚薄,均属脾、胃、肾气不能上潮,正气衰竭的范畴。而邓铁涛教授主编的《中医诊断学》(教学参考丛书)则认为,假苔的意义有三:其一,清晨舌苔满布,食后苔即退去,虽属假苔,但并非无根,常人有此现象;若退后苔少或无苔,则是里虚;若舌面浮一层厚苔,望似无根,其下却已生新苔,亦为有根之假苔,是疾病向愈之善兆。其二,有苔有色,刮之即去,亦为有根之假苔,是疾病向愈之善兆。有苔有色,刮之即去,其病轻浅,揩之则去,更为轻浅。其三,厚苔一片,四周洁净,不能续生新苔,是无根假苔,是原有胃气匮乏,阴阳衰竭之重证。
综合练习
第一节 舌诊概说
一、舌的形态结构
(一)单选题
1.引起舌苔变化的乳头是:
A.丝状乳头B.蕈状乳头C.轮廓乳头D.叶状乳头E.舌下络脉
2.中医诊舌的主要部位是:
A.舌背B.舌底C.舌体D.舌根E.舌边
(二)双选题
1.哪些舌乳头与味觉有关:
A.丝状乳头B.蕈状乳头C.轮廓乳头D.叶状乳头E.舌下络脉
(三)多选题
1.舌体分为哪几部分:
A.舌尖B.舌中C.人字界沟D.舌根E.舌边
(四)是非题(请判断是否正确,如果是错的请加以改正)
1.舌系带终点两侧各有一个小圆形突起,中医称之为金津、玉液。
(五)名词解释
1.舌系带
(六)问答题
1.哪些舌乳头与舌象密切相关?
二、舌诊原理
知识点:舌与脏腑经络的关系
(一)单选题:
1.将舌按部位而划分,舌尖部属:
A.心肺B.脾胃C.肝胆D.肾E.三焦
2.下列哪条经脉与舌无直接关系:
A.手少阴经B.足厥阴经C.足少阴经D.足太阴经E.手厥阴经
3.舌中所候的脏腑一般是:
A.心肺B.脾胃C.肾D.膀胱E.肝胆
4.五脏六腑中,肝胆在舌上分属部位是:
A.舌尖B.舌中C.舌边D.舌根E.舌面
5.五脏六腑中,肾在舌上分属部位是:
A.舌尖B.舌中C.舌边D.舌根E.舌面
6.络于舌本的经络是:
A.手太阴经B.手少阴经C.足阳明经D.足少阴经E.足厥阴经
7.连舌本、散舌下的经络是:
A.手太阴经B.手少阴经C.足太阴经D.足少阴经E.足厥阴经
(二)双选题
1.舌尖比较能反映下列哪两个脏的病变:
A.肝B.心C.脾D.肺E.肾
(三)多选题
1.与舌相连的经脉有:
A.足太阴脾经B.足阳明胃经C.足厥阴肝经D.足少阴肾经E.足太阳膀胱经
(四)是非题(请判断是否正确,如果是错的请加以改正)
1.五脏六腑中,脾胃在舌上分属部位是舌根。
2.舌质候五脏病变为主,侧重血分。
(五)问答题
1.为什么说“舌为心之苗”?
2.为什么说“舌为脾之外候”?
知识点:舌与气血津液的关系
(一)单选题
1.与舌苔的润燥关系最密切的是:
A.气血盛衰B.气血运行状态C.津液盈亏D.先天禀赋E.食物
(二)双选题
1.与舌体的形质和舌色有关的是:
A.气血盛衰B.气血运行状态C.津液盈亏D.先天禀赋E.食物
(三)多选题
1.舌苔和舌体的润燥与下列哪些脏腑有关:
A.心B.肾C.大肠D.脾E.胃
(四)是非题(请判断是否正确,如果是错的请加以改正)
1.观察舌体的润燥,可判断体内津液的盈亏及病邪性质的寒热。
2.舌体的形质和舌色与气血的盈亏与运行状态有关,舌苔和舌体的润燥与津液的多少有关。
(五)问答题
1.为什么通过观察舌体的润燥,可判断体内津液的盈亏及病邪的性质?
三、舌诊的方法和注意事项
知识点:望舌的体位和伸舌姿势
(一)单选题
1.望舌时,医者应如何观察口舌部位:
A.仰视B.平视C.俯视D.侧视E.凝视
(二)双选题
1.望舌时,患者应采用什么体位:
A.坐位B.仰卧位C.俯卧位D.站立位E.侧卧位
(三)多选题
1.影响诊舌的因素有:
A.望舌的体位B.伸舌的姿势C.伸舌时间的长短D.饮食E.光线
(四)是非题(请判断是否正确,如果是错的请加以改正)
1.伸舌时间长短不影响舌色。
2.伸舌过分用力,舌体紧张卷曲,可引起舌苔紧凑变样。
3.望舌以白天充足、柔和的自然光线为佳,光线要直射到舌面。