第六章 肝胆病症 (14)
周某，男，17岁。2001年7月1日初诊。乃父代诉：1998年冬，患儿开始左手有一过性抖动，至1999年初夏，四肢均抖动，几经医治无效，后赴上海市某医院求治，诊断为肝豆状核变性，治疗后曾稍好转。至2001年2月，病情加重。诊见四肢震颤，手不能持物，步履蹒跚，左下肢僵直，行走常仆倒在地，头项强直，语謇，流涎，右胁下痛，脘腹胀痛，胃呆少纳。舌偏红，苔前半光，近舌根部白腻，脉弦数。证属肝阴亏损，虚风内动，夹痰为虐，上扰清空之窍，内窜肢体经络使然也。法当滋养肝阴，熄风祛痰，方宗左归饮合钩藤饮出入。处方：云茯苓、熟地黄、（砂仁1.5g拌）各12g，山萸肉、嫩钩藤、炙僵蚕、甘枸杞各l0g，羚羊粉（水调服）1g，左牡蛎（水煎）15g，明天麻、玳瑁（先煎）、九节菖蒲各5g，陈皮6g。3剂。另：蝎尾28g，研末，每早晚各服2g。复诊时症情平平无变化，原方续服7剂。7月15日三诊：近两日来，四肢震颤已渐减轻，步履虽蹒跚，但已不再仆倒，且流涎亦止，胁痛迭减。此虚风渐熄，经络将和之兆。前方去羚羊角粉、蝎尾，加玄武板15g，宣木瓜10g。14剂。
8月1日四诊：一周前因暑热难耐，夜卧室外，感寒发热两日，暂停服中药，但病情未恶化，肢体震颤之象续有好转，语謇亦有起色，胃纳如常人，舌质转正红。再守效方，拟丸药缓图之。处方：熟地黄（砂仁15g拌）、山萸肉、甘枸杞、左牡蛎、玄武板、菟丝子、宣木瓜、杭菊花、嫩钩藤、白僵蚕、怀山药、片姜黄、怀牛膝、紫丹参各100g，玳瑁、明天麻、九节菖蒲、陈皮各50g。上药共研极细末，水泛为丸，如梧桐子大，每日3次，每次6g。五诊时症情日有好转，继续服上列丸药。2002年1月12日六诊：肢体震颤偶见，手足均有力，步履稳健，再作膏方调治。处方：熟地黄（砂仁15g拌）、山萸肉、甘枸杞、杭白芍、左牡蛎、菊花、白僵蚕（炙）、嫩钩藤、片姜黄、怀牛膝、紫丹参、宣木瓜各300g，生黄芪（蜜炙）、怀山药（炒）各200g、玳瑁、明天麻（煨）、九节菖蒲、上广皮各150g。上药用水浸一宿，以文武火煎熬，取原、二、三汁，滤去渣滓再熬，以滴水成珠为度，加清阿胶60g，龟鹿二仙胶100g，白蜜1000ml，冰糖500g收膏，磁器贮藏，每日3次，每次1调羹，开水冲服。此方服后，症情一直稳定，基本痊愈，遂停药。
（按）肝豆状核变性现代医学治疗效果不满意，预后多不良。本病与中医学中的震颤、痉证有相似之处。《素问·至其要大论》云：“诸暴强直，皆属于风”。又云：“诸风掉眩，皆属于肝”。今患者四肢震颤，头项强直，下肢强直等风动之象已显。
查动风有外感与内伤之分，一切外感时病如“流脑”、“乙脑”等动风见症为时也暂，一般仅起病数日即出现痉、搐、手足蠕动诸症，若旬日以上仍动风者，则属罕见；本病颤抖已持续两年有余，是乃内伤杂病；结合偏红之舌、弦数之脉看来，当属肝阴有亏，无以濡养筋脉、经络，以致震颤、强直，此其一；其二，语謇、流涎，是痰浊阻扰舌根为患，因而法宗滋养肝肾，熄风祛痰，方选左归饮合钩藤饮，另加牡蛎、玳瑁介类潜阳，九节菖蒲、陈皮祛痰。上方服1周后，症情平平，未见进展。细思辨证无误，治法似不应朝定夕改，于是二诊守方再服1周。三诊时流涎即止，震颤亦有减轻，再参龟甲血肉有情之品，缪仲醇称其“专补肾家之真阴”，肾水足则肝木得柔而虚风可弭，复入木瓜通络，本末兼顾。此后症情日有起色，四诊时考虑到筋脉经络失养之证，虽未见紫舌，但已迁延两载，久病入血者多瘀，亦在意中，因而加上行之姜黄，下走之十膝及“功同四物”之丹参，以作周身活血之用。五诊症情续有好转，仍守四诊丸方，以冀稳步前进。至六诊时已基本恢复，再重治其本，多方照顾，予黄芪补气，以龟鹿二仙胶易龟甲，乃于“阳中求阴”，意在“阳生阴长”。
引自《中医临证求实》
医案五
宋某，男，67岁，干部。1988年12月16日来诊。四肢震颤活动障碍半年。因手足颤抖不能自主，伴有僵直感，活动困难，语言迟钝，吞咽困难，在北京某医院诊为“帕金森征”，曾服用金刚烷胺、左旋多巴、安坦等药物，症状无明显好转，故特求治于高师。症见老年貌，慢性病容，表情呆滞，慌张步态，言语迟涩，口角流涎，吞咽困难，四肢不自主抖动，头晕头痛，周身乏力，健忘多梦，下肢浮肿，二便尚可，舌暗红，苔薄白中厚，脉细弦。辨为阴虚风动，风痰上逆，筋脉失荣，法拟滋阴柔肝，健脾祛痰，熄风止颤。药用玉竹10克，天冬10克，白芍10克，葛根10克，山药10克，丹参10克，天麻10克，法夏10克，白术10克，木瓜15克，龙骨15克，牡蛎15克。每日1剂水煎，分2次服。6剂药后无不良反应，精神好转，头晕头痛减轻，睡眠稍有改善，但仍肢体颤抖，步履不稳，言语迟钝，下肢浮肿，舌脉同前。守原方加连皮茯苓15克，又进12剂后，震颤减轻，运动较前灵活。高师谓治此等顽疾，非一日之功，仍宗原方出入，前后共服中药108剂，四肢震颤基本消失，已能缓慢行走，双手握力正常，头脑清醒，精神状态改观，表情正常，生活亦能自理。
（按）本病又称震颤麻痹，是中枢神经系统变性疾病，多发于中老年人。临床以震颤、肌肉强直和运动功能障碍为主症，缠绵难愈，西医学尚无特效治法。高师宗“诸风掉眩，皆属于肝”，“诸暴强直，皆属于风”之旨，认为本案四肢震颤，兼有头晕，风之象也，肝主筋，筋脉约束不住而莫能任持；脾为生痰之源，风动则痰升，风痰阻络，上窍失宣则表情呆滞，言语迟涩，口角流涎。故高师从脾湿、肝风论治，投以玉竹、天冬、白芍、木瓜养阴柔肝；法夏、白术、山药、茯苓健脾祛湿；天麻、龙、牡镇肝熄风止痉。因辨证精确，用药熨贴，故使顽症获愈。
引自《中国百年百名中医临床家丛书——高辉远》
医案六
赵某，女，57岁，1989年11月20日初诊。患者一年前因家事恼怒而出现左手臂震颤，时轻时重，反复不已，每于心情烦躁时手颤加剧。平素性急易怒，胸闷不舒，两眼干涩，体倦乏力，头晕心悸，口唇干燥，脉弦细数，舌淡红苔薄白。患者五官对称，语音清晰，血压15.2∕11.2kPa（114／84mmHg）。1989年l0月24日曾往某医院就医，后经省心研所血液生化检查：甘油三酯89mg∕dl，总胆固醇215mg／dl，HDL-C：69mg／dl，LDL-C：128mg／dl，HDL-C／TC＝32％，LDL-C／HDL-C＝1.9。省立医院CT颅脑平扫报告：“颅脑未见异常改变”。此证为肝阴不足兼肝气失于条达所致。治宜疏肝解郁、养阴熄风法。
处方：（1）毛柴胡6克，杭白芍10克，绿枳壳6克，干地黄15克，黑元参18克，朱砂冬15克，粉丹皮10克，明天麻10克，双钩藤12克，地龙干15克，白僵蚕6克，粉甘草3克，小春花6克。5剂，水煎服。（2）绿萼梅5克，玫瑰花5克。5剂，煎汤代茶服。11月26日二诊：手臂震颤减轻，头晕、胸闷、口干好转。近日左肩胛部时感凌痛。仍守前法，原方加味。处方：毛柴胡6克，杭白芍10克，绿枳壳6克，粉甘草3克，干地黄15克，黑元参18克，麦冬（朱砂拌）15克，粉丹皮10克、明天麻10克，双钩藤12克，地龙干15克，白僵蚕16克，小春花（阴地蕨）6克，冬桑枝15克。水煎服，7剂。代茶方仍按原方，7剂。12月4日复诊：手颤明显改善，精神尚好，仍按前方出入。处方：毛柴胡6克，杭白芍10克，绿枳壳6克，粉甘草3克，干地黄15克，黑元参18克，麦冬（朱砂拌）15克，粉丹皮10克，明天麻10克，双钩藤12克，地龙干15克，白僵蚕6克，左牡蛎30克（先煎），小春花（阴地蕨）6克。嘱其续服5剂，以巩固疗效。二年来，患者又因心情不佳而手颤复发两次，俞教授仍按理肝气、养肝阴兼熄风法治疗而取效。
（按）《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”（《素问·至真要大论》），“肝主筋”（《灵枢·九针论》），指出人体肢节运动正常与否跟肝的关系密切，肢节的正常运动有赖于肝阴血对筋膜滋养，若肝的阴血不足，筋失所养，则筋脉拘急。阴虚不能潜阳，阳动生风而手足震颤。本例患者两眼干涩，神疲心悸，口唇干燥，脉弦细数，系肝阴不足之象，又伴有胸闷不舒，心烦性急易怒为肝失疏泄的证候。阴虚与肝郁这是病情的关键，故俞师以四逆散疏理肝气，用地黄、元参、麦冬（朱砂拌）滋阴养肝且能安神；加地龙干、钩藤、僵蚕、天麻等药以平肝熄风止颤；用绿萼梅、玫瑰花煎汤代茶，增强四逆散理气解郁作用。方中理气与养阴熄风配合，疏肝和养肝同治，所以取得满意效果。
引自《中国百年百名中医临床家丛书——俞慎初》
医案七
王某，女，20余岁，1964年3月13日诊。患者体质素弱，春节前因新产发热，每于午后测腋下体温，均在38℃～39.8℃之间，精神疲乏，骨节酸楚，手是震颤。前医以感冒发热为治，但其热未退，因来求诊。经询其发病及治疗情况，患者于临产期曾住省某保健院，施术后，产一女孩，不久发热。察其热型则平旦慧，下晡甚，肤热不灼手，渴不喜饮，大便难，如便时则极感不支。其脉细数，苔薄白。今察其症，邪少虚多，应以养血、凉血、保津、透热、舒筋为主，姑以四物汤合青蒿鳖甲汤出人治之。处方：干地黄18克，杭白芍10克，当归身6克，青蒿穗6克，地骨皮10克，生鳖甲18克（先煎），粉丹皮10克，肥知母6克，黑桑椹10克。水煎服。上方连进3剂后，患者热已退，手足震颤已愈，大便通调。嘱其再进2剂，以善其后。
（按）细揣该证，患者当非外感，如系外感，何前医投药不应，据其热型，亦不能断为外感型发热，而肤热不灼手，渴不喜饮，脉细数，苔薄白，当为血虚发热之象。况新产妇，其血必虚。《金匮要略》云：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难。”该证虽无病痉、病郁冒之象，但出现大便难、手足震颤的症状，此为产后损伤血液所致。血虚津伤，筋脉失其濡养，则手足震颤；阴血不足，胃肠失其润，则大便难。此证为血虚而致发热、手足震颤，故俞教授治以养血舒筋、透热保津法而取效。
引自《中国百年百名中医临床家丛书——俞慎初》
八、疝气
医案一