第六章 肝胆病症 (12)
引自《中国百年百名中医临床家丛书——高辉远》
医案五
卫某，女，70岁，形体瘦小，素禀阴虚，1979年11月5日，午后头痛眩晕不支，随即舌謇语言不清，左半身瘫软无力，次日入院治疗。患者神气疲惫，而神志尚清，言语蹇滞而示意明确。自觉火升烘热，头额掣痛，眩晕如坐舟中，口干舌辣，心悸而烦，不能安寐，左肢若废，右侧筋肉惕动。脉沉弦细数，舌稍歪，瘦敛干红不华，苔薄黄燥，血压178／102毫米汞柱。此刘河间所谓“肾气不荣，足废不能行，口喑不能言，名曰‘风痱’之病”。前贤又谓此乃风中经络，是中风症中之较轻者，然若处理不当，亦可发展成中脏腑之重症。河间立地黄饮子治之。然患者一向阴虚火旺，不受温补，若投桂附，便如火上加油矣。
乃师其意而不泥其方，裁壮阳之品，加潜阳之药，即变原方之甘咸温法为甘咸平法也。方用：熟地24克苁蓉15克茯神12克麦冬15克五味子15克远志9克萸肉12克石斛15克龟板24克鳖甲24克桑枝30克丹参12克三七6克天冬15克。患者服药后颇安，第一夜即得安睡半宵，眩晕、心悸俱减；第三日舌歪稍正，言语较清，惟血压未降，口干内热如故。乃去苁蓉、五味子，加石决明30克，玉竹15克。第五日血压即降至152／94毫米汞柱，内热亦缓，言语渐清，惟肢体仍不利，又减去菖蒲、远志，加杜仲18克，牛膝12克。半月后能下床行走，左手亦能活动，遂日渐康复。1980年春节后，完全恢复正常，能操持家务，血压一直稳定在150／90毫米汞柱左右，今年86岁，康强如昔。
（按）古今方书，皆分中风为闭、脱两大证型。临床所见，Ⅱ闭证多而脱证少，初起即出现脱证者更少。常见之脱证。实由闭证发展而成，内闭至极，乃急转而为外脱，此“重阳必阴”之理也。敞闭证救治得当，可以避免脱证之发生。方书又将闭证区分为阴闭与阳闭，其实不必拘泥。阴闭并非阳虚之证，仅其所出现之外证，与阳闭相较、有动静之稍异，即风、火、痰三者，孰为主次而已，其为实证则一也。《内经》云：“血之与气，并走于上，则为大厥。”此时并走于上之气血，已转化为邪，并非正常之气血，故《金匮》亦揭示此为实证也。王旭高《环溪草堂医案》治中风一案云：“痉盛神昏，风淫火炽极矣。夫内风多由火出，欲熄其风，必须清火，欲清其火，必须镇逆。”王氏针对“气血并走于上”之病机，提出镇逆一法，确有真知灼见。何氏仿其法，用《金匮》风引汤与河间防风通圣散两方化裁，一取硝黄之急下，泻热存阴，先行釜底抽薪；取诸石药之懔悍滑疾，大寒沉降，直折风火上腾之威。而方中又有潜阳涤痰、疏风透络之品为佐使。整体大用，数十年来，屡收捷效。
闭证得开，险浪得平后，多数患者有后遗症，以偏瘫失语为主。王清任认为，人身有十分元气，若亏损五成，则不能周流全身，于是半身不遂，故立补阳还五汤，以补其元气，使归还所亏损之五成也。近年此方被广泛用于中风瘫痪之治，甚至有定为中风后遗症之治疗常规者。然数十年来临床所见，此症属气虚挟瘀者，仅十之三四，而阴虚阳亢者，则超过半数。盖内风萌动根源，乃人身阳气之变，且患者多是中年以后。经云：“人年四十，阴气自半。”加之烦劳操持，精血暗耗，肾阴不足，木少滋荣，故肝阳偏亢，陡化内风，而成大厥。厥回神醒之后，标症暂解，而阴亏之本质未变。肾阴不荣舌本，故言语艰謇；肝肾精血不足濡养筋骨，故肢痿若废。刘河间有地黄饮子一法，为此等症而设。然此际临床见证，多有虚阳尚伏于肝脏，瘀血又滞留脉络，故投剂不宜过温，补养剂中又须兼活血祛瘀。何氏每将地黄饮子去桂、附、巴戟之辛温助火，加三甲之咸寒潜阳，更酌用性质和平之丹参、三七以活血祛瘀。王道之方，利于久服，虽无近功，却收较好之远期疗效。
引自《中国百年百名中医临床家丛书——何炎燊》
医案六
罗某，男，60岁，教员，1960年1月7日初诊。1955年发现高血压病，血压最高为222／130毫米汞柱。常苦头痛，继之又患心悸怔忡，经某医院多次检查，诊断为房性期前收缩，心肌劳损。1960年1月7日上午开会时，忽觉头昏胸闷，继则神志昏懵，左半身不能动弹，口眼喎斜，舌偏向右，舌绛苔薄，血压240／140毫米汞柱，当即住入某医院，并邀邹老会诊。左脉劲大，右部细数，并有结代。邹老认为是精血衰耗，液枯生风所致，治以滋养肝肾，熄风潜阳，化痰安神之品。煨天麻5克白藜蒺12克枸杞子12克厚杜仲15克怀牛膝15克青龙齿24克（先煎）生白芍9克麦门冬9克石决明30克（先煎）金石斛12克炙远志6克珍珠母24克（先煎）橘红络各5克茯苓神各9克川贝母9克（杵）炙甘草5克羚角尖0.9克（磨冲）1月9日复诊：今晨起，病者神志已逐渐清楚，问话能答，但语言尚不清晰，左半身仍不能动弹，口眼喎斜、怔忡有所好转，头昏痛，面赤阳越，口干苦，欲饮不多，舌稍向右偏斜，苔色黄糙，左脉劲大，有部较细，仍有结代，血压160／110毫米汞柱。治从原制。原方加生地9克，炒竹茹9克，羚角尖改0.6克（磨冲）。
1月14日三诊：左上肢已能自主运动，能握手，左下肢稍能屈伸，口眼喎斜基本消失，伸舌不再偏右，神志完全清楚，言语清晰自如，唯觉头昏头痛，小便次频，一昼夜达20次之多，肾虚不能摄纳。血压190／110毫米汞柱，脉劲大，右小弦，有时仍有结代现象，舌色绛润。仍以柔肝滋肾，和络熄风，生津养液为治。明天麻4.5克白蒺藜12克嫩勾藤9克制首乌12克厚杜仲15克怀牛膝9克桑螵蛸12克乌蝎尾2只青龙齿24克（先煎）炙远志6克姜竹茹9克生地黄9克麦门冬15克金石斛18克川贝母9克（杵）生白芍9克炙甘草4.5克橘络红各4.5克羚角尖0.6克（磨冲）1月21日四诊：左上肢运动自如，左下肢运动欠灵活，语言清晰，小便次数减少，唯感头眩，面赤升火，性情急躁，脉象弦劲，苔色花白。
原方去蝎尾、桑螵蛸、羚角尖，加潼沙苑9克，淡苁蓉9克。2月1日五诊：左下肢运动已自如，面赤升火好转，头仍眩痛，血压仍高至200／124毫米汞柱，脉象劲大。原方去潼沙苑，加珍珠母30克，熟地黄9克。2月12日六诊：左侧上下肢运动自如，除稍感头昏，夜寐欠佳，胃纳不旺外，无其它明显不适。脉弦大，苔薄，血压160／110毫米汞柱。精血阴液初复，肝风得平，再宗原意以巩固之。煨天麻4.5克白蒺藜9克青龙齿15克（先煎）厚杜仲15克川断肉9克竹沥半夏9克枸杞子15克炒当归9克石决明18克（先煎）生黄芪15克炒白芍9克合欢皮15克麦门冬9克炙远志6克橘络红各5克怀牛膝9克潞党参12克茯苓神各9克炙甘草3克。上方隔日服一剂，至3月29日来诊时，已完全恢复正常，血压在150～170／100～110毫米汞柱之间。嘱可停药，怡情静养为宜。
（按）患者原有高血压病、心脏病，因开会时情绪激动，以致“血之与气，并走于上”，发为大厥。《河间六书》说：“中风瘫痪者……由于将息失宜，而心火暴甚，肾水虚衰，不能制之，则阴虚阳实，而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用，卒倒无知也。多因喜、怒、思、悲、恐之五志有所过极而卒中者”。本例之病机与河间之论颇合。肾虚水衰是病之本；肝木失涵，木火亢极生风、生痰是病之标；心火暴甚，五志过极是病之诱因。治病贵在求本。故治不在心火，而在肝肾，以木得水涵则火降，火降则风熄痰消。据此道理立法处方，用药以天麻、蒺藜、杞子、杜仲、牛膝、白芍、石斛等滋养肝肾；以羚角尖、龙齿、石决、珍珠母等熄风潜阳，以川贝、远志、麦冬、橘络红、茯苓神、炙甘草等化痰安神。本病发生多与情绪剧变有关，故嘱其怡情静养。
引自《中国百年百名中医临床家丛书——邹云翔》
医案八
王某，女，桃花坞。一诊：八月九日。高年心胸抑郁，昨日突然跌仆，病由郁怒而致。今舌强难言，右手偏废不用，口眼喎斜，时或惊狂不安，时或昏愦不灵，频作太息，懊侬不可言喻，时时以手按额，脉右关小紧而涩，左寸关虚涩，两尺虚软，舌苔黄白薄腻。证属气中。进昨剂（前诊已佚），呵欠头汗已减大半，欲语而舌音不清，肝郁气逆，痰随气升，经俞为之阻蔽，心脑气道不相承接，神明无以会合。凡中风无论真、类，神气智慧，要以三日为期，久昏不醒者，未易图也。证情尚在险途，勉拟调气化痰，通灵开达。牛黄清心丸一粒沉香末四分（开水送服）胆南星二钱制穹术二钱乌药三钱明天麻三钱仙半夏四钱龙贝齿各一两（先煎）远志二钱化橘红二钱制香附三钱辰茯苓六钱鲜菖蒲八钱（打汁冲）二诊：八月十日。
刻诊脉情如前，两尺仍感不起，呵欠大减，额汗已止，神志渐清。症由郁怒而起，怒则伤肝，痰气互结，气不舒展则痰浊不化，神明出入之道亦无通达。大便未行，矢气转而不畅，治宗前法加减。川连六分化橘红二钱五分远志二钱五分广郁金二钱制香附三钱石菖蒲二钱仙半夏四钱乌药五钱另：沉香四分，磨汁冲服。三诊：八月十二日。症情日臻佳境，脉右寸关尚感虚涩，舌苔薄黄，大便已通，但经此巅厥，神志尚觉呆钝，咽喉仍感吞吐不便，痰出不利，证系痰涎郁闭，神气灵机两不承接。治再蠲除痰涎，交通神气出入之道。川连八分天南星一钱茯苓八钱象贝母四钱化橘红二钱仙半夏五钱秦艽二钱珍珠丸四钱（包煎）细辛三分白金丸二钱五分（包煎）远志二钱，两剂。四诊：八月十四日。神情举动渐复常度，舌系尚依斜于左，出音不清，咯痰不爽。风痰未净。前方再服六剂。
（按）气中是中风病比较少见的类型之一，本案辨证的主要依据是：一，在病因上，由于平素情志抑郁，加上大怒之后，气逆痰升，风阳上亢，才成卒中；二，证见胸闷太息，懊侬异常，气机郁结之象十分明显；三，脉情小紧而涩。审证求因当以肝郁气逆为本，肝风痰热为标，与阴虚火炎、风阳上亢、痰热壅盛的中风有所不同。古人说：“治风者以理气，气顺则痰消，徐理其风，庶可收效。”这句话并不适用于所有中风病的治疗，但对于本案来说，这样的治疗步骤是非常恰当的。因此，本案用顺风匀气散（《苏沈良方》）合涤痰汤（《济生方》）加减化裁。