第六章 肝胆病症 (9)
（按）臧教授认为颈性眩晕可归于祖国医学的“眩晕”、“头痛”范围。眩晕与头痛是两个病，或者说是两个证象，它们可单独存在，也可同时并存，在本病中它们的发病机理是一样的。椎动脉型颈椎病应为本虚标实之证，其本为肝肾不足，气血亏虚；其标为痰和瘀。本病以中老年人多见，多有肝肾不足或气血亏虚。“诸风掉眩，皆属于肝”，因肾水不足，不能滋养肝木，致肝阴不足，阴虚阳失所附，肝阳偏亢，化风上扰，故见眩晕、头痛、耳鸣、恶心，这是本虚的一面。由于气血亏虚，诸阳不升，营血不能上承荣于脑，清窍失养，故可见头目眩晕，头痛隐隐，耳鸣，同时营血不足，筋脉失养，可见肢体麻木不利，如《内经》所说：“脉不荣则筋急”，这是本虚的另一面。臧教授临床治疗中对前者以滋养肝肾，息风潜阳为主，常用制首乌、女贞子、旱莲草、山茱萸、生熟地等，阳亢甚者，加明天麻、钩藤、生牡蛎、石决明等；对后者以益气养血为主，常用生黄芪、当归乃当归补血汤为主。
并常用丹参为标本兼治之药，正如《明理论》言“以丹参一物，而有四物之功，补血生血，功过归、地；调血敛血，力堪芍药；逐瘀生新，性倍芎穹”。其标在痰与瘀，“无痰不作眩”，本病多因恣食肥甘厚腻，劳倦太过，伤于脾胃；或内伤七情，肝脾失调，均可导致脾失健运，以致水谷不化精微，聚湿生痰，湿痰中阻，则清阳不升，浊阴不降，痰邪阻遏清窍，则发为眩晕，常伴头重如蒙，胸闷，泛恶欲吐。本病发病之时，标实证尤为突出，此时应健脾化湿，祛痰止眩。常选用法半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮、泽泻等。“无瘀不作眩”，在颈性眩晕中，大多数患者的病理基础是在动脉硬化、管腔变细、血管弹性减退的状态下，有关部位的血管痉挛，致使供血障碍，导致眩晕。臧教授治疗本病必用丹参、红花、地龙、当归、葛根等活血化瘀之品。病久者，加水蛭、全蝎、僵蚕、地鳖虫等动物药，籍以搜剔窜透，以达到扩张血管，促进局部血液循环，降低血黏度，改善脑内微循环，缓解椎动脉痉挛的目的。
引自《臧堃堂医案医论》
医案四
李某某，女，60岁。干部。初诊（2004年9月27日）主诉：反复头昏、头痛20余年，加重伴有口眼歪斜7天。患者20年前无明显诱因出现眩晕，头痛，被某医院诊断为：高血压，服降压药（复方罗布麻叶片，复方降压片，心痛定等）治疗，病情有所缓解，但每因劳累、生气后血压升高。近日来重庆因不适应本地气候，7天前症状加重，头昏，头痛，右侧面肿，今日前来就诊。现症：头昏，头痛，眼眵多，口眼歪斜，口角向左歪斜，口渴，腰酸，纳可，大便日一行，舌淡红，苔白腻，脉沉。西医诊断：高血压危象。中医诊断：①眩晕；②小中风（肝阳上亢化风）。辨治：患者年已花甲，肝肾内亏。肝藏血，肾藏精，肝肾不足，则精血阴液不足，阴不涵阳，虚阳上亢故头昏眩晕，甚则口眼歪斜。舌淡红，苔薄，脉弦为其佐证。治疗当以滋水涵木，平肝熄风，所谓“无虚不作眩”，“诸风掉眩，皆属于肝”。
生石决明15g，珍珠母30g，丹参15g，白蒺藜15g，草决明15g，桑寄生30g，女贞子12g，赤白芍各l2g，怀牛膝l2g，黄芩9g，山栀9g，生石膏30g，双钩藤15g，全蝎6g，地龙12g，丹皮9g，泽泻12g。6剂。每日1剂，水煎服。牛黄清心丸1丸，1次／日，口服。二诊（2004年10月8日）患者服前方后头晕、面肿明显减轻，但因周身风疹瘙痒不已，腰痛，大便稀溏，日1～2行，口干，睡眠差，舌红，苔薄腻，脉沉。前服平肝熄风己有效。患者伴肾阴虚，虚阳上亢，且兼夹血热，经络不畅，故周身皮肤瘙痒不已。治疗：当继续平肝熄风，并活血、凉血、疏络，祛散外风。大生地24g，丹皮9g，赤芍15g，水牛角（先煎）10g，珍珠母30g，生石决明30g，白蒺藜15g，沙苑子12g，白僵蚕12g，全蝎6g，地龙12g，泽泻12g，滑石12g，川牛膝20g，山栀9g，黄芩9g，茜草根l5g，薄荷9g，桑寄生15g。6剂。每日1剂，水煎服。牛黄清心丸1丸，1次／日，口服。
三诊（2004年l0月18日）患者服药后面肿消退，周身风疹已退，时有头昏，纳可，大便日三行，稀溏，无脓血黏液，微恶心，舌质干，苔薄白，脉弦。患者脾肾功能亦差，故在服用平肝、清肝、活血之品后出现大便稀溏，治疗须健脾除湿，顾护后天之本。脾胃功能健全，气血生化充足，肝肾之亏虚易于恢复。注意矫枉勿过正矣。桑叶15g，菊花12g，双钩藤15g，白蒺藜15g，白僵蚕12g，黄芩9g，天花粉12g，生石决明l5g，益母草15g，泽泻12g，泽兰l2g，桑寄生30g，茯苓9g，丹参15g，竹茹12g，生麦芽15g，神曲12g，川牛膝20g。
6剂。每日1剂，水煎服。四诊（2004年10月25日）患者头昏、头痛减轻，偶有头昏，皮疹已消失，口角无歪斜，眠差，纳可，大便日一行，成形，舌淡，苔薄，脉弦。花甲之年，肝肾阴虚，水不涵木，虚阳上亢，虚风内动，服平肝熄风、潜阳之品有良效，现“缓则治其本”重在滋补肝肾之阴，固本为法。女贞子12g，沙苑子12g，桑椹子15g，赤白芍各l2g，黄芩9g，地龙12g，全蝎6g，怀牛膝15g，山栀9g，丹皮9g，桑寄生30g，杜仲12g，丹参15g，生石决明30g，珍珠母30g，泽泻12g，柴胡4g，双钩藤15g。6剂。每日1剂，水煎服。
（按）眩是眼花，晕是头晕，两者同时出现，统称眩晕，亦称眩冒。眩晕中有病情轻重程度的不同，轻者闭目即止，重者旋转不定，不能站立，或伴有恶心，呕吐，出汗，甚则昏倒等症状。眩晕可由风、火、痰、虚等多种原因引起，多属肝、脾、肾的病变，尤与肝的关系最为密切。病因多为肝阳上亢，忧郁恼怒，气郁化火，肝阴暗耗，肝阳偏盛，风阳升动，上扰清空，发为眩晕；或肾水不足，水不涵木，致肝阴不足，肝阳上亢，发为眩晕。或肾精不足，肾主藏精生髓，若先天不足，肾阴不充，或年老肾虚，或房劳过度，均使肾精亏耗，不能生髓，髓海空虚，发生眩晕。或气血亏虚，久病不愈，耗伤气血，或失血之后，虚而不复，或脾胃虚弱，健运失职，生化乏源，以致气血两虚，气虚则清阳不升，血虚则脑失所养，从而发生眩晕。或痰浊中阻，恣食肥甘，劳倦太过，伤于脾胃，健运失司，水谷不化，聚湿生痰，痰浊中阻，以致清阳不升，浊阴不降，而发为眩晕。辨证：眩晕多系本虚标实之证，肝肾阴虚、气血不足，为病之本；风、火、痰、瘀为病之标。
临床上，各类眩晕，可单独出现，或相互并见，须详察病情，才能正确辨治。治疗上，一般须标本兼顾，或在标证缓解之后，从本而治。总之，眩晕一证，以内伤为主，尤以肝阳上亢、气血亏虚、痰浊中阻最为常见，故有“诸风掉眩，皆属于肝”、“无虚不作眩”、“无痰不作眩”之说。此患者年已花甲，肝肾不足，阴虚阳亢，阳亢化风，风阳上扰清空，故头昏眩晕。风阳夹痰，阻塞脉络，故见口眼歪斜。治疗先选天麻钩藤饮滋补肝肾，平肝潜阳，熄风搜络。方中生石决明、珍珠母、双钩藤、草决明平肝潜阳；怀牛膝、桑寄生、女贞子、白芍养肝肾之阴；丹参活血化瘀；全蝎、地龙搜风剔络；白蒺藜祛散外风，清利头目；黄芩、山栀、丹皮、赤芍、石膏清泻肝胆相火；泽泻给邪找出路，引相火从小便而出。牛黄清心丸清心泻火。二诊因为周身皮疹，此乃兼夹外风与血热，给以犀角地黄汤清热凉血。方中生地、赤芍、丹皮、水牛角、茜草根清热凉血；珍珠母、生石决明平肝潜阳；白僵蚕、白蒺藜、薄荷祛风化痰；沙苑子、川牛膝、桑寄生养肝肾之阴；全蝎、地龙活血通络；山栀、黄芩清肝胆相火；泽泻引相火外出。三四诊重在培补肝肾，并且健脾益胃，体现“缓则治其本”，滋水涵木的功效。
引自《戴裕光医案医话集》
医案六
李某某，男，40岁，干部。初诊：1962年9月6日。病史及辨证：患者5年来发作性头晕目眩，如坐舟热，动则晕眩更剧，周围景物旋转，恶心呕吐，欲闭目静卧，间常发作。若情绪不好，工作繁忙或感冒时皆可诱发本病。每次发病，须治疗数日才能缓解，发病的间歇时间越来越短，已影响到工作。医院曾诊断为“梅尼埃病”，故着人来延余初诊。现症如上，舌苔薄，脉弦缓。拟诊为邪犯少阳经，肝胆疏泄失调，气机升降失常所致。治则与方药：治予和解少阳，疏理肝胆，降逆温胃。处方：柴胡10g法半夏10g党参15g吴茱萸6g川芎6g甘草4g生姜10g红枣10g。每日1剂水煎服。复诊：煎服1剂后即感好转，再煎服1剂则能起床，眩晕、恶心大减，服3剂乃愈。以后本病发作几次，均用本方治疗，获得根治，未再复发。
（按）本病发生的原因，历代各家学说认为系风、火、痰、虚等引起的病变，如《内经》指出：“诸风掉眩，皆属于肝”和“上气不足”、“髓诲不足”；刘河间认为由风火所致；朱丹溪则偏主于痰；张景岳又强调“无虚不作眩，当以治虚为主”；陈修园则综合各家所说，阐明上列几个因素的相互关系。他根据临床实践认为属于虚者居多，如阴虚则肝风内动，血少则脑失濡养，精亏则髓诲不足，均易导致眩晕；还有认为由于痰浊壅遏，或化火上蒙所致。故治疗方面，大抵从风、火、痰、虚论治。笔者认为非尽如此，从临床实践体会，本病可按《伤寒》六经辨证论治，如头晕目眩，恶心呕吐，心烦耳鸣等是邪犯少阳的病症表现，《伤寒论·少阳篇》云：“少阳之为病，口苦咽干，目眩也。”又云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”从经脉说，少阳经脉起于目锐眦，从耳后入耳中，夹咽出颐颌中，若邪伤其经，则目眩耳鸣；少阳属胆，胆气上逆，故恶心呕吐。因此，本病从临床表现，少阳证已具，故用小柴胡汤加减，屡试屡验，不必拘泥于风、火、痰、虚。只要能“勤求古训”，将会寻找到更多的有效方法。
引自《胡毓恒临床验案精选》
医案七
张某，男，52岁，干部。在50岁时，因患十二指肠球部溃疡、胃下垂、胃中潴留积液等，医药多年，仍然淹缠不愈，病情有增无减，怕其恶变，即行手术治疗。术后胃病基本好转，但形气大受损伤，至今未能恢复，却又发作眩晕。发时不能自主，曾经跌倒几次。平时行动，亦只能缓慢，动作稍快，或突然站起，亦时目黑头晕。纳谷尚可，但食量较少。自感疲乏无力，大便时结时溏。易于感冒，时自形寒，间有虚热。诊其脉细，不耐按；舌嫩少苔，气血两伤之证明显（曾复查胃肠，无明显新病灶，心率较慢，血压偏低；中度贫血）。分析病情，证属中焦受损，荣卫不足，这种眩晕，是清阳不能上升，虚风反易浮越，从其脉息舌苔看，均反映不足之象。
所谓虚风，是阴阳形气俱不足，肝脾之气不能上荣头目，似乎风证而实非风邪。病本在中焦，治宜培土植木，或者说为培土宁风。并宜用食药方法，适其胃喜（因病人喜食香燥之品，而畏汤药）。以《金匮要略》薯蓣丸主之。山药150克白术100克党参100克干姜40克甘草50克茯苓100克神曲80克大豆黄卷80克当归80克白芍80克川芎80克麦冬80克柴胡40克桂枝40克防风40克桔梗20克，上药共为细末，炒微黄，有香气出。另用冻糯米，炒黄，有香气出，磨成细粉，与前药末等量，和匀，再上火微炒香，取出，去火气收藏备用。服法：每日服2～3次，每次20～30克，用大枣15～20个，生姜10克，煎浓汤调服，或上火微沸，服后吃枣肉。一料连服一月余，自感很适合，胃纳见香，眩晕减轻，次数显著减少。又连服二料，形气俱佳，病亦向愈，直至离休，身体尚健。
（按）虚风眩晕，临床并不少见，尤其脾胃虚弱之体，最易患此。证情亦并不过于复杂，而治疗效果往往较差，并多反复。如此例，亦已一年多了，治而不愈。其症状见于头目，而病本实在中焦。用薯蓣丸为治，最称合拍。仲景谓其治“虚劳诸不足，风气百疾”，正合虚风病情。其方用药，补中升阳，两调肝脾，路子亦很清楚。主药薯蓣，即是山药，《本经》谓能“补虚羸，除寒热邪气，久服耳目聪明”。《别录》更谓“主头面游风，头风眼眩”。乃治虚风眩晕的妙药。配伍理中、姜、枣、茯苓、豆卷、神曲，调补脾胃，振奋中阳，升发营卫气血之源，是抓住根本的。同时用柴胡、防风、川芎、桔梗，引升清阳；桂枝汤调和营卫，能治虚寒虚热，并使升发之气大旺。更用当归、麦冬协同芎、芍，滋阴养血，使气行而血亦旺，肝脾得以两调，当然气虚得复，则虚风亦自靖。这种方法，是易学亦易用的。
处方在薯蓣丸中去干地黄、阿胶、杏仁，是嫌其阴柔油润，易于下行，有碍于升发阳气；白敛亦去之，这里不需要。这是用药的“从权”之法，并非对原方的改变，而是更加突出此法的重点。