第六章 肝胆病症 (4)
如果肿胀未盛，还是以利水为上策。病水已下两次约6千克，邪势已减，正气即复，应该是“衰其大半而止”。饮食增，汗出，小便利，是为吉兆。因汗、利皆排水，故改用真武汤以引水归壑，既能健脾利水，又能壮命火以化气行水，气化则能出矣。水消后又改用逍遥散加味舒肝解郁，兼用红花等以行血化瘀。坚持服药月余，而诸证悉退。两年后随访病人，肝功正常，一切均好。甘遂性苦寒，能泻经隧水湿，而性迅速直达。大戟性苦辛寒，能泻脏腑之水湿，而为控涎之主。芫花性苦温，能破水饮窠囊。故扫窠破癖须用芜花，合大枣用者，大戟得枣，即不损脾也。《三因方》：“以十枣汤药为末，枣肉和丸以治之，可谓善于变通者矣。”全方为强烈而毒性较大的泻下剂，兼有利尿、祛痰、消炎等作用，共奏峻下逐水、祛痰定喘之效。此方不仅治疗肝硬变后期腹水，而且对于胸腔积液、顽固性腹水及血吸虫病性腹水等，都有一定疗效。因本方毒性较大，用时必须斟酌病情，掌握用量，以期治病不留后患。
引自《李凤翔临证经验集》
医案四
唐某某，男，64岁，农民。初诊（2004年9月3日）主诉：腹胀，足肿5年。患者5年前腹胀，纳差，继而双下肢肿胀，去某医院检查B超示：①肝硬化；②肝病胆囊；③脾大；④大量腹水；⑤左肾囊肿。诊断为：①慢性乙型肝炎；②肝硬化失代偿期。经保肝、支持、利尿治疗后好转。随后反复发作腹胀，足肿，并因出现呕血、黑便4次，多次来我院消化科治疗。胃镜示：食道静脉重度曲张。经保肝、止血等治疗后出血停止。现来我科就诊。现症：腹胀，腹大如鼓，青筋显现，口干，纳差，面萎黄，大便稀，尿少，双下肢水肿，舌暗红，苔白腻，脉沉。既往史：有乙肝病史20余年。查体：Bp110／60mmHg，神志清晰，面萎黄，形体消瘦，全身皮肤黏膜、巩膜中度黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈部（—），双肺呼吸音清晰；心率：86次／分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。
腹膨隆，腹壁静脉曲张，肝脾扪诊不满意，移浊（＋＋＋＋），全腹均无压痛及反跳痛，双下肢水肿Ⅲ°。辅助检查：B超：肝硬化、脾大、大量腹水、肝病胆囊、左肾囊肿。西医诊断：①慢性乙型肝炎；②肝硬化失代偿期。中医诊断：臌胀（气虚血瘀水停）。辨治：臌胀乃属中医四大痼疾风、劳、臌、膈之一。其病程长，变化多端。患者因感受湿热疫毒之邪，损伤脾胃，脾胃运化失常，湿热内盛，影响肝气疏泄，胆汁不循常道，外溢而发黄疸。久病气虚气滞，进而血瘀、水停形成臌胀。治疗上针对气虚气滞，当以温阳益气，兼以利水消肿，因患者反复出现消化道大出血故慎用破气活血之药。
黄芪40g，当归9g，丹参15g，茯苓30g，猪苓12g，苍术24g，益母草l5g，泽泻I2g，车前草30g，仙灵脾l5g，补骨脂15g，肉桂4g，制附片（先煎）9g，川牛膝l5g，淡干姜9g，大腹皮15g，柴胡4g，益智仁9g，苡仁24g。10剂。每日1剂，水煎服。二诊（2004年9月13日）患者服药后失气增多，失眠有改善，但进食稍多则腹胀，无腰痛，大便溏，日1～3行，未见脓血，黏液，双下肢水肿，夜间可稍退，口苦不思饮，舌暗红，苔厚腻，脉沉。查体：移浊（＋＋＋）。双下肢水肿Ⅱ°。前药温阳活血利水之品用后，腿肿午后有减，腹胀也减轻，但肝、脾、肾之正虚仍在，治疗扶正治标并行，加用桂附地黄丸以温脾温肾。黄芪40g，当归9g，丹参15g，川芎4g，赤芍15g，茯苓30g，猪苓l2g，苍术20g，益母草15g，泽泻12g，车前草30g，补骨脂15g，肉桂4g，制附片（先煎）9g，川牛膝l5g，淡干姜9g，大腹皮15g，柴胡4g，益智仁6g，苡仁24g。10剂。每日1剂，水煎服。桂附地黄丸6g，2次／日，口服。
三诊（2004年9月24日）患者白天尿量较少，腿仍肿，食后腹胀，肠鸣，矢气为快，面晦暗，舌暗红，苔腻，脉沉。慢病缓图，臌胀顽疾，用药须小心，欲速则不达，继续益气温阳，健脾益肾，活血利水，前方l0剂。四诊（2004年10月8日）患者大便已由稀变干，腹胀明显减轻，双下肢水肿基本消除，右少腹隐痛，舌暗红，苔腻，脉沉。患者久罹肝硬化、门脉高压，曾呕血4次，正气大伤，经日久病穷必及肾，肾虚则水液代谢紊乱而成水肿；水湿内停，经隧不利血亦瘀滞；水湿内停，血液瘀滞交织，都须阳气温煦运化，故治疗以益气温阳为中心，双补脾肾之阳，“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，阳气健运，阴霾自消。此时不可妄用攻伐，此犯虚虚之弊矣。黄芪30g，苍术15g，川朴9g，陈皮9g，当归9g，益母草15g，赤芍15g，川牛膝20g，茯苓30g，干姜9g，川芎9g，车前草30g，党参l5g，柴胡4g，制附片（先煎）9g，肉桂4g，炒小茴香6g，丹参15g，滑石12g，巴戟天12g。7剂。每日1剂，水煎服。
五诊（2004年10月18日）患者腹胀，足肿已消失，但午后至夜晚有时腹部不适，胃脘隐痛，口苦，肠鸣，大便日一行，成形，舌淡，苔腻，脉沉。患者肝气偏亢，克犯脾土，脾胃气机不利故胃脘隐痛，以益气，健脾，温肾，通络，渗湿清肝为主。黄芪30g，苍术l5g，川朴9g，陈皮9g，当归9g，益母草15g，赤芍15g，川牛膝20g，茯苓30g，干姜9g，猪苓12g，泽泻12g，柴胡4g，制附片（先煎）4g，吴茱萸4g，丹参15g，巴戟天l2g，黄连3g，补骨丹旨l5g。10剂。每日1剂，水煎服。六诊（2004年l0月29日）腹偶有隐痛，大便时溏，无腹胀及足肿，纳一般，舌暗红，中有裂纹，苔腻，脉沉。臌胀之疾益脾肾，软坚散结是为正法，但益气温阳通络也不可废。黄芪30g，苍白术各15g，益母草15g，丹参15g，赤芍15g，川牛膝l8g，茯苓30g，干姜9g，党参10g，制附片（先）5g，牡蛎30g，吴茱萸6g，补骨脂15g，仙灵脾15g，土鳖虫12g，象贝9g，神曲12g。7剂。每日1剂，水煎服。
（按）肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。病理表现为肝细胞弥漫性变性坏死、再生，结缔组织增生，肝小叶结构破坏及假小叶形成，导致肝脏逐渐变形变硬。在我国，病毒性肝炎是引起肝硬化的主要原因。臌胀，多从肝失疏泄开始，继而气滞血瘀，逐渐肝、脾、肾俱损，隧道壅滞，水湿停留酿成腹水。病在肝、脾、肾三脏失调，气、血、水三邪凝结，病机为本虚：气血阴精亏损；标实：水裹气结血瘀，在不同阶段各占主导地位。治疗：权衡标本，认识虚实。代偿期：调理肝脾。失代偿期：肝脾肾同治，气、血、水同调。此患者乙肝病程20年，已发展为肝硬化失代偿期，治以温阳活血利水，选用五苓散、真武汤、当归补血汤。肝藏血，主疏泄，肝体阴而用阳，肝阴易伤而难复，故使用芳香理气、温阳化湿，淡渗利水气之品时，不要过剂，防伤阴液。人体在生理上五脏相依，因而在病理上五脏相连。《金匮》：“见肝之病，知肝传脾，当见实脾。”“久病穷必及肾”，故治疗上健脾为本，疏肝、益肾并重，从而气、血、水兼顾。配合化瘀通络、软坚散结之品：穿山甲、牡蛎、地鳖虫、龟板且可拮抗肝纤维化的过程。
引自《戴裕光医案医话集》
医案五
郑某，男，36岁。1999年10月7日初诊。患肝硬化已近两载，曾两次住院治疗，出院未及匝月，腹笥又渐胀大，朝宽暮急，面色萎黄黧黑，四肢枯瘦，足跗浮肿，胃呆少纳，口中和，不欲饮，倦怠无力，语声低怯，大便溏薄，日一、二行，小溲较少。脉象细弱，舌淡胖，边有齿痕，苔白。单腹胀之疾也，病在中州，由气虚湿阻而成。欲胀之消，必培其本，徒恃攻伐无益也。处方：潞党参20g，茅术、白术、大腹皮、上广皮、建泽泻各10g，生黄芪、怀山药各15g，云茯苓30g，川厚朴5g，沉香片、炙甘草各3g。7剂。L0月14日复诊，前从中虚气滞湿阻论治，方选六君子汤合胃苓汤出入，药后颇合病机，腹胀渐宽，足跗之肿亦消，胃纳渐增，神情日振，大便亦渐成形。药既应手，前方更进一筹。原方中党参加至30g，黄芪加至20g，另加草豆蔻5g。7剂。三诊时主诉，因胃纳迭增，饮食自倍而致一度腹胀便溏，经禁食后现腹胀已消，仍服14日方7剂。此后加用过淡附片、西砂仁、苡仁等，症情稳定。六诊时自觉无所苦，改用丸药调理：早晚各服六君子丸10g，中午服实脾散6g，至2000年3月停药，未再复发。
（按）肝硬化一证，相似于中医的单腹胀、胀满、鼓胀。《素问·腹中论》云：“黄帝问曰：有病心腹满，里食则不能暮食，此为何病？岐伯对日：此名鼓胀”。《灵枢·水胀》篇云：鼓胀如何？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也”。关于治法，《素问·至真要大论》指出：“诸湿肿满，皆属于脾”。《丹溪心法》云：“鼓胀又名单鼓，宜大补中气行湿，此乃脾虚之甚……大剂参术，佐以陈皮、茯苓、苍术之类”。就本例而言，患肝硬化后，迭经治疗而仍反复发作，中间两次住院，并进理气利湿乃至逐水汤药多剂，症情从未稳定。接诊后，分析其病机为中虚气滞湿阻，本虚标实，往昔治标不及本，以致辗转两载而不愈，经修改治疗方案，采取“塞因塞用”法，根据《景岳全书·肿胀》“第凡病肿胀者，最多虚证……使非培补元气，速救根本，则轻者必重，重者必危矣”的指示，方选六君子汤加黄芪、山药以培土固本，胃苓汤健脾渗湿以治标，连续三诊，中气来复，诸恙悉减。四诊时遵照《兰室秘藏·中满腹胀论》关于“胃中寒则胀满，或脏寒生满病”的论述，加入附子以温脾，此后脾阳日复，阴霾日散，症情终于稳定。
引自《中医临证求实》
医案七
吴左，37岁。患者左胁下肥气历有4、5年。近则脾受其克制，运化失职，腹胀大如鼓，经常小水黄赤，鼻出血。此肝经郁火使然。宜运脾平肝法治之。冬白术2钱5分砂仁1钱2分广皮3分鳖甲4钱丹参1钱陈枳实1钱3分云苓3钱鸡内金1钱5分煅牡蛎4钱青皮1钱2分炒麦芽3钱烧焦红枣3枚二诊：服上方10剂，腹胀已减。惟病久人虚，立方不易，补之病邪不去，攻之正气受伐，只好再仿上方出入：冬白术2钱5分西茵陈3钱青陈皮各3分醋鳖甲4钱鸡内金1钱5分陈枳实1钱3分砂仁1钱2分丹参2钱生牡蛎4钱云苓3钱炒麦芽3钱烧焦红枣3枚。
三诊：上方又服10剂，颇好，腹胀虽未全消，而谷食能进，小水黄减。停服草药，但传其有效便方令其照服：湖边小蚌壳不拘多少，炭火烧红，放地下退去其火，研9细末过筛，每日早晚用，加红糖拌匀，开水冲服。此方已服过多人，大约10余日，即有功效。
（按）“肥气”出《灵枢》，古病名。在《难经》中属于五积病之肝积，是指左胁下痞块，如覆杯而有头足等症，病常久延，治用《三因方》肥气丸。本案所述乃肥气日久，脾受其伐，肝经郁火所致臌胀，治又有不同。初诊拟运脾平肝凉血泻火同用；二诊时恐嫌清热不足，稍加茵陈以清热利湿，攻补兼施，前后共服20剂，胀已大消，小水黄减，谷食能进。贵在此案中之验方，先生所言湖边小蚌壳验方，颇受老百姓欢迎。查蚌壳，首载于《日华子本草》，性味咸寒，有化痰消积，清热燥湿功效。《世医得效方》有炒粉丸即以之治积聚涎块，结于心腹之间。故录之以为临证者一隅之取。本案因有肝经郁火而鼻血，故方中丹参易作丹皮稍好，在此记之。
引自《中国百年百名中医临床家丛书——徐恕甫》
医案八
陆某，男，北庄基。一诊：六月十五日。脉滑沃，舌灰黄如酱垢。终日一杯在手，肺气大伤，喘咳上气，病于酒而每以酒医之，诚所谓好酒者矣。今则肝伤脾郁，土湿不运，目黄如疸，腹大如鼓，食后饱胀。而又龈衄时发，肝脾两伤，气滞血瘀。尚有湿热稽留，正虚邪实，殊难图治。且拟运牌祛湿，和中达郁。制穹术二钱四分川厚朴八分广陈皮二钱四分春砂仁一钱八分山楂四钱泽泻六钱茯苓六钱葛花四钱茵陈六钱大针砂丸一两二钱（包煎）二诊：六月十七日。舌灰黄有如酱垢，脉滑沃仍感不扬，昨日起下果粪酱垢，陆续己有半桶之许，前方服二剂，目黄较淡，而臌胀胀势未松，龈衄又发。