第五章 心系病证 (14)
后用阿米妥肌肉注射及水合氯醛等灌肠，也只能控制抽搐约1～2小时，药后仍抽搐不止，1日增至40余次。体温波动在38℃～40℃之间，血压114～140／60～95毫米汞柱，脉搏100～160次／分，10月20日呛咳痰多，两肺满布湿罗音，床边拍胸片显示有下肺炎，血常规检查白细胞数增高。乃加用四环素及鞘内注射鲁米那钠，外敷冰袋，但病情仍无改善。10月25日起伴有胃出血，给予人工冬眠，抽搐依然不止，10月26日病情更加恶化，抽搐大小发作达百次，急请先师协助抢救。检查：神志昏迷，高热无汗，抽搐不止，小便短赤，苔黄燥，脉弦数。诊断：癫痫持续状态。辨证：邪热郁闭肝风内扰。治法：泻肝解毒。处方：龙胆草6克，生栀子9克，蒲公英24克，射干6克，白芍18克，泽泻6克，茯苓15克，银花12克，黄芩9克，枳壳6克，蝉衣6克，石菖蒲9克，甘草3克，羚羊粉3克（分冲）。
针泻神门（双侧）、刺大椎、期门（右侧）。结果：上方每日1剂水煎分2次服，针刺每日1次，并建议撤去冰袋。服上方第1煎后抽搐停止6小时，体温降为38℃，但以后抽搐又作，续进4剂，昏迷程度略有好转，对光及角膜反射稍能引出。10月29日昏迷又加深，体温升至39.4℃，伴有气粗喘咳，鼻煽无汗，脉浮数而紧，此乃表邪闭阻，肺经郁热，速以加味麻杏石甘汤主之，处方如下：生石膏60克，白芍18克，桂枝6克，杏仁泥6克，麻黄4.5克，生姜9克，炙甘草6克，牛黄清心丸1粒。上方1剂水煎分2次服，牛黄清心丸每次1粒，每日2次。身有微汗，体温稍降，抽搐也有减轻。昏迷后11天来未见大便，给予灌肠，流出少量脓液，镜检有大量脓细胞，同时腹胀坚满，抽搐每日仍有20余次，脉数而洪实，苔黄腻燥。此为痞满燥实，热结不下，需急下存阴，峻下热结，大承气汤主之，处方如下：生军18克，芒硝12克，枳实9克，厚朴6克，六神丸20粒（分冲）。
服药2剂，排出大量黑色球状硬结之大便，体温下降，对光及角膜反射稍灵活，昏迷程度减轻略能睁目，抽搐减为大小发作每日10余次，脉浮数，苔黄燥。但3天后体温又升并咳黄脓痰，培养为绿脓杆菌，对各种抗生素均不敏感，颅压增高，抽搐次数增多，采用减压法，46分钟内放出脑脊液13毫升，术时抽搐止，术后抽搐又作，静脉点滴促肾上腺皮质激素，口服多粘菌素，苔黄燥，脉浮数。此为痰火闭窍且病后一直无汗，予以邪从汗出表解，而使热清，痰豁，窍开，毒解。处方如下：黄芩9克，银花18克，粉葛根6克，枳壳6克，川贝母9克，茯苓18克，竹柴胡6克，蒲公英24克，白芍18克，甘草3克，犀黄丸9克，牛黄清心丸2粒，分2次冲服。
药后晚6时许，汗出增多，7时汗已出透，l0时汗渐止，体温当即降为38.3℃，抽搐显著减少，神志稍清。次日体温降为37.3℃，神志明显好转，已能含糊其词，抽搐只有小作，每日约10次左右。上方去粉葛根加石菖蒲6克，犀黄丸、牛黄清心丸继服，服1剂后，四肢略能活动，语言渐清，仅面部肌肉有数次轻微抽动，苔黄，脉弦细。痰热实邪已退，重在养阴清热，兼挟正气，处方如下：银柴胡6克，寸冬6克，潞党参8克，阿胶珠15克，何首乌12克，元参12克，茯苓12克，生栀子6克，白薇6克，青蒿6克，白芍18克，蒲公英18克，石菖蒲6克，炒麦芽12克，川贝母6克，犀黄丸6克，牛黄清心丸1粒分冲。上方共服5剂，神志全清，抽搐停止，体温正常，化验白细胞正常，能自行进食及大小便。惟左腿行走欠灵活，隔日针左足三里、三阴交、昆仑、太溪、行间、太冲等穴。逐渐恢复，出院以饮食调养。
（按）本例邪热内陷，引动肝风，扰乱心神而见高热无汗，神志昏迷，抽搐不止，尿短赤，苔黄燥，脉弦数，故以龙胆泻肝汤为主方泻肝解毒，开窍化痰。方中龙胆草、栀子、黄芩、白芍清其肝经风热，蒲公英入肝经，清热解毒，射干清热解毒而消痰涎，两者佐入既助君药泻肝，又能兼以解毒化痰，为先师的特殊用药。再配枳壳、菖蒲的行气开窍，茯苓、泽泻的渗湿，蝉衣、银花的解毒，羚羊的熄风，泻神门宁神，刺大椎、期门疏肝，配伍得法而诸症减轻。
第二步，因邪热壅盛，郁蒸肺金，肺失肃降而见咳喘气粗，鼻煽无汗，脉浮数而紧。逐改麻杏石甘汤化裁以清肺热，宣肺气。先师在方中加用桂枝以助麻黄解表宣肺，姜草调和诸药，白芍柔肝保阴并配牛黄清心丸加强清热之力兼以开窍醒神，药后身热渐退，抽搐有减。
第三步，因出现阳明腑实征象，大便8日未行，腹胀坚满，热结不下，苔黄腻而燥，脉数而洪实。急需导滞通腑存阴，故改投大承气汤原方攻下泻热，再配六神丸，清热解毒。药后燥屎得下，神志渐清，抽搐大减。
第四步，因病后一直未汗，热邪没有尽除，以致3天后体温又升，抽搐次数增多，咳黄脓痰。此时治重透表清热，开窍解毒。用葛根升阳发表，解肌透汗，配合黄芩、银花、蒲公英清热，竹柴胡、枳壳行气开窍，川贝母、茯苓祛痰，犀黄丸、牛黄清心丸解毒。加《伤寒论》的芍药甘草汤舒筋解痉来缓解抽搐。药后经汗出4小时，邪热从汗而解，窍开神情，病势从此逆转。
最后以养阴清热，兼挟正气收功，养阴用寸冬、首乌、阿胶珠、白芍、元参。清热用银柴胡、白薇、青蒿、蒲公英、栀子。这些均为先师善用的养阴清热之品。因为先师认为阴虚内热之清，要抓住清肝，佐以滋肾。本例历经邪热腑实，真阴必伤，虚热必盛，故苔黄脉细。其善后收功离不开滋真阴而清虚热。兼扶正气，用党参、茯苓，再配和胃的炒麦芽和菖蒲，特别是菖蒲一味医者只知其芳香开窍之力，疏忽其和中辟浊之功。《本草从新》认为菖蒲“去湿除风，逐痰消积，开胃宽中”。本方用菖蒲一则开窍利于止抽搐，一则开胃，利于善后扶正。
本例病情凶险复杂，病程中出现各种见证，临诊多次变法。分清主次，掌握关键，转危为安，如处理稍有不慎，必会急转直下。足见先师辨证论治之精妙。
引自《中国百年百名中医临床家叶心清医案》
九、痴呆
医案一
徐某，男，51岁，初诊：2005年6月11日。来诊时行走缓慢，且步伐不稳，由爱人搀扶。爱人代诉其患脑萎缩两年多，患病后，逐渐性情冷漠，记忆力衰退，懒惰无力，郁郁寡欢，语言迟钝，智力大减。曾做磁共振诊为：局限性脑皮质萎缩。曾多处住院治疗仍无好转。诊见：病人精神疲倦，表情淡漠，神情呆滞，反应迟钝，语言不利；舌瘦红，少苔，脉弦细。中医辨证：肾元亏损，脑髓空虚，元神失养。治则：益肾填髓，和血通脉，养心安神，豁痰开窍。处方：熟地90克，枸杞子150克，女贞子150克，淫羊藿200克，补骨脂150克，五味子90克，当归90克，丹参200克，川芎150克，广地龙150克，桂枝90克，仙茅150克，远志90克，菖蒲90克，郁金90克，炒枣仁200克，黄芪200克，天竺黄90克，甘草90克。服用方法：上方药研细，炼蜜为丸，重9克，日服3丸。服上方配制的丸药，每日早、中、晚各服1丸，3个月为1疗程。服药2个月后，患者精神、神志较前大为改善，走路已不要人挟，语言渐趋流利，反应也较前敏捷。嘱其继续服药。2006年2月，患者已能亲自来诊，且语言较为灵活，思路清晰，与过去判若人。
（按）本患者以记忆力丧失、智力减退和行为人格退化为主要临床表现，是一典型的早老性痴呆症。本病是一种以进行性认知障碍和认知能力损害为主要症状、以脑萎缩为主要病理改变的中枢神经系统退行性疾病。结合现代医学之CT、磁共振不难诊断。《本草备要》说：“人之记性皆在脑……老人健忘者，脑渐空也。”《医学心悟·健忘篇》云：“肾主智，肾虚则智不足，故善忘其前言”。治疗以益肾填髓为主，辅以和血通脉，养心安神，豁痰开窍。由于脑萎缩病程较长，故亦作丸剂服用。方中以熟地、枸杞子、女贞子、淫羊藿、仙茅、补骨脂益肾填髓；当归、丹参、川芎、广地龙、桂枝和血通脉；远志、菖蒲、郁金、炒枣仁养心安神；天竺黄豁痰开窍；黄芪益气固本。现代药理研究表明，熟地具有促进骨髓造血之功；石菖蒲、郁金、地龙活血通络，化痰开窍，能增强巨噬细胞的吞噬作用，解除血管痉挛，抗凝溶栓，降血脂，改善血液高黏状态，激活脑细胞，维持脑功能。石菖蒲还可以明显地改善或消除记忆功能障碍，提高学习、记忆能力。
引自《中国百年百名中医临床家周信有医案》
医案二
吴某，男，68岁，退休干部，初诊：1998年5月20日患者因患高血压病退休多年。近年来，常感头昏，偶有眩晕，并逐渐出现下肢颤抖，步履不稳，记忆力减退，尤以近事善忘，语言欠清楚。渐至沉默寡言，经服天麻丸、益脑丸等药无效。1997年3月经某医院CT检查报告：脑室脑裂，池稍扩大，脑基底部有低密度区，结论为脑萎缩。诊查所见：面萎神疲，表情淡漠，默默无语，反应欠灵，强询之则语言謇涩。行走时，两下肢抖颤，慌张欲倒，舌质绛，苔白微腻，脉细濡。证系气血两亏，肾精不足，瘀阻络道，脑失所养。治以补养气血，益肾填精，佐以活血化瘀。处方：丹参15克，制首乌20克，当归10克，京菖蒲10克，川芎10克，炒茯神30克，天麻10克，黄芪20克，胡桃肉10克，鹿角胶（烊化）5克，远志5克，女贞子15克，葛根30克。一日一帖，水煎服。服方15帖，神清，两下肢活动自如，很少抖颤，语言亦较爽利，原方增以仙灵脾20克，山萸肉10克，五味子5克，服20帖。嘱常服胡桃肉和首乌延寿丹以善其后。
（按）脑萎缩隶属于中医呆症，是一组由不同疾病引起脑功能障碍而产生的智能损害综合征，是老年人多发性、高发性疾病之一。先生认为，此病虽在脑，而根在肾。《素问·灵兰秘典论》谓：“肾者作强之官，伎巧则能出焉”。《医学心悟》亦云：“肾主智，肾虚则智不足”。盖因肾为先天之本，生髓通于脑。此例脑萎缩系老年肾精亏损，气血交亏，肾虚则髓海不足，加以七情激发，思则气结，结则血瘀，阻于清窍，则致灵机窒滞发为呆症。其治多以补气填精，滋阴潜阳，益髓健脑，化瘀开窍。药用首乌、杜仲、女贞子、胡桃肉补肾益脑填精；灸远志、菖蒲醒痴开窍；天麻滋阴潜阳；当归、丹参、葛根、川芎通达脑络，化瘀通络，促进智能恢复；鹿角胶补肾填督，促使任督二脉循环。诸药相合，使精充、气足、神旺，呆景尽散。
引自《中国百年百名中医临床家单健民医案》
医案三
陈某，男，70岁。初诊：1989年8月28日门诊号811627。患脑血栓年余，经中药、针灸治疗，病情好转，可以跛行，近半月来，情绪易激动，悲哭震颤，大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦滑数。辨证：痰火上扰，神志逆乱。治则：泻火涤痰，以安元神。处方：黄连3克，枳实、橘红、姜半夏、白茯苓、淡竹茹、胆南星各9克，莲子心6克，生军12克，生甘草3克。连服10剂，大便通畅，性情平静如常，舌面黄腻苔退净，舌质淡紫，续以补阳还五汤加减，并服醒脑复智冲剂。