书城医学内科临证医案
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第7章 外感病症 (7)

第一章 外感病症 (7)

佩兰梗6克,苦杏仁9克,炒枳实6克,广郁金4.5克,生鸡金9克,谷麦芽各9克,佛手片4.5克。五诊:多食多动,其热复升。夫伤寒复病,最为大忌。数日内必须静卧勿动,多饮流质。忍冬藤12克,连翘12克,黑山栀9克,青蒿9克,白薇12克,地龙9克,鸡内金9克,蚕沙12克(包),谷麦芽各9克。六诊:微热总不肯退,舌苔略腻,表示肠热未清。忍冬藤12克,连翘12克,淡条芩4.5克,苦参6克,地龙9克,青蒿9克,白薇12克,白槿花12克,马齿苋12克,谷麦芽各9克。七诊:热退,脉尚数,但软弱无力,邪去正衰,当补之。生黄芪9克,党参9克,生冬术9克,山药9克,茯苓9克,炙鸡金12克,谷麦芽各9克,甘草3克,仙鹤草12克。

(按)湿温在卫分、气分,以芳香化湿为主。本案病历17日,舌苔黄腻、表示气分之邪未解,龈血不止,则为人营之征。故一至三诊,重在养阴、清热、凉血、解毒。四诊热去血止;苔腻,纳呆,是湿邪未除。湿留则其热不能退尽,故在清理余焰中复人佩兰、佛手、枳实、谷麦芽等芳香行气之品。六诊用苦参、白槿花、马齿苋治肠中湿热。七诊以邪去正衰,继以补气和中以善其后。加仙鹤草既可防止出血,又有强壮之功,可谓周到。

引自《章次公临证医案》

医案十一

男。湿温已逾两候,此病不忌神昏、谵语,最忌大便溏泻、色赤,世俗称作"漏底伤寒"是也。其关键在此。银花炭、荠菜花炭、连翘各15克,带心川贝6克,远志4.5克,陈胆星3克,鲜石菖蒲9克,苦参片6克,滑石18克,白槿花12克。二诊:泄泻得止,最为可喜。若数日之内别无变化则可化险为夷。豆卷12克,鸡苏散9克(包),连裰12克,带心川贝6克,远志4.5克,竹沥半夏9克,赤猪苓各9克,郁金4.5克,鲜石菖蒲9克。三诊:高热不退,咳嗽不已。北沙参9克,带心麦冬9克,带心川贝6克,带心连翘15克,远志3克,郁金4.5克,杏苡仁各9克,桑白皮9克,卷心竹叶30片,碧玉散12克(包)。

四诊:其热退清如常人,但汗多而冷,腹中绞痛,脉不鼓指,此非正常之退热,乃虚脱之预兆,还须防其肠出血。拟温其里以救脱。炮附块4.5克,全当归12克,浮小麦15克,煅龙骨15克(先煎)。另:牡蛎粉60克,外用扑身。高丽参12克,煎汤代茶。五诊:虽体温骤降,幸脉不增数,腹痛渐定,表示正气尚能挣扎,末酿成两败俱伤之局,然而间不容发矣。炮附块6克,全当归12克,白芍9克,麦冬9克,五味子4.5克,远志4.5克,竹沥半夏9克,橘皮4.5克,炙甘草3克,浮小麦12克。六诊:已离险境,从此向坦途迈进。北沙参9克,山药9克,茯苓9克,白芥子9克,白芍9克,橘皮4.5克,扁豆衣9克,炒谷麦芽各9克。

(按)湿温而见神昏、谵语,为邪扰心营,尚不足虑。若泄泻色赤,便为肠出血,并有穿孔危险。其治凉血、止血、清肠止泻,甚属稳善。四诊体温骤降,腹中绞痛,冷汗,脉沉,是阳气不支,虚脱之象,故以参、附回阳,萸肉、五味子、白芍敛阴,俾正气得复;并用牡蛎粉外扑止汗,以治其标。

引自《章次公临证医案》

医案十二

男。此严重之湿温证,2日来大便色红,终日神蒙谵语,湿温证而见此候,生命之危,不绝如缕。川黄柏9克,陈胆星9克,飞滑石15克,白槿花15克,银花炭12克,赤茯苓18克,鲜石菖蒲9克,马齿苋15克,至宝丹1粒(分4次化服)。二诊:药后红色之便不再作,是为大幸,终日谵语不休,神烦不宁,而面容如此黄晦,脉搏如此细数,皆与证情相反,表示正气竭蹶,苦寒香开之药,势难再迸。予全真一气汤作万一之想。炮附块9克,党参9克,生白术9克,鲜生地30克,麦冬9克,远志6克,陈胆星6克,五味子4.5克,怀牛膝12克。三诊:神志仍旧迷蒙,热度与脉搏仍旧高涨,病在危殆中。炮附块6克,鲜生地30克,陈胆星6克,鲜菖蒲6克,党参9克,麦冬9克,郁金4.5克,茯神9克。四诊:热虽稽留不退,脉渐次下降,谵语亦减。

此证之最严重在谵语之频,脉之细数,此而能稳定,便有转机。上方加远志6克,带心川贝2.5克。五诊:热往下挫,神志亦渐次清晰,伤寒极期有进步,大有转危为安之望。炮附块4.5克,制首乌15克,鲜生地30克,带心川贝2.5克,玉竹12克,麦冬9克,知母9克,远志9克,郁金4.5克,鲜石菖蒲9克。六诊:药后大便得解,热即下挫至常温,舌苔亦化,唯入夜仍有迷蒙状,痰粘难以咯出。如无枝节,可以化险入夷。南北沙参各9克,远志4.5克,广郁金4.5克,鲜石菖蒲9克,赤苓9克,麦冬9克,桔梗6克,带心川贝2.5克,生苡仁15克,车前子12克(包)。七诊:热已退尽,谵语亦除,大为幸事。党参9克,干地黄18克,茯苓12克,生黄芪9克,五味子4.5克,麦冬9克,山药9克,仙鹤草15克,浮小麦15克,糯稻根须15克。

(按)湿温最严重之合并症为肠出血,故初诊清热开窍之外,用黄柏、马齿苋、白槿花、银花以清肠。二诊谵语不休,神烦不宁,面容黄晦,脉来细数,为病邪末去,正气已伤,治则舍标求本,以救其人。正气不支,扶正则为急务,虽高热、神昏,而不动摇。方以《冯氏锦囊》全真一气汤为主,此方最为先生赏用。五诊以后,体温渐趋正常,是正胜邪去。可见放胆使用温补,实是本案获效之关键。

引自《章次公临证医案》

医案十三

钱×,2月24日初诊。发育之年,肝木渐旺,近又感受时邪,身热绵延月余,胸阻脘闷,咳呛泛恶,耳聋肢搐,兼之齿衄,舌苔灰腻而坚,脉来郁数不扬,肌肤燔灼;病属湿蒙于外,热伏于中,壅塞三焦肺胃气营之间,恐伤及正阴,薰蒸心包,有神昏痉厥之虞;亟拟开泄之法,以冀转捩。炒香豆豉9g,川贝、象贝母(各)9g,嫩前胡4.5g,光杏仁9g,香青蒿9g,半夏4.5g,左金丸1.8g(杵包),鲜佛手4.5g,方通草2.4g,嫩钩藤尖9g(后入),淡竹茹9g。二诊:2月25日。两进开泄宣化之法,发热轻减,肌肤灼热、胸闷泛恶稍折,灰白腻苔转为灰黄,咳呛不多,耳聋肢搐未退,齿衄转为鼻衄,腰来软数,时作呓语,腹胀切之痛,大便不通;湿蕴热伏,不能外达,仍有逆传心包之虞;再从前法,参以清心润燥之品。

淡豆卷12g,茯苓、茯神(各)9g,香青蒿9g,嫩前胡4.5g,嫩钩藤尖(后入)9g,左金丸1.8g(杵包),京赤芍4.5g,川枳壳6g,野蔷薇9g,瓜蒌皮9g,干茅根1.5g(先煎),淡竹叶竹茹(各)6g。三诊:2月27日。迭投清宣泄化之品,齿、鼻之衄次第而愈,舌尖腻苔略化,舌根仍坚腻不退,晡热如故,热时仍觉脘闷懊恼,腹中胀,大便结,睡寐仍少,耳聪未复,脉来弦细而数,两尺沉取无力。三焦遏伏之湿热,以能泄化为上,若从少阳枢转而解,亦为中策;再拟和解通化。柴胡(水炙)1.5g,香青蒿6g,嫩前胡4.5g,鲜橘皮3g,酒黄芩4.5g,陈佩兰梗4.5g,杏仁、蒌仁(各)9g,川枳壳4.5g,半贝丸9g(包),左金丸1.2g(包),黑山栀6g,赤苓9g,枇杷叶9g(水炙,包),淡竹叶、竹茹(各)4.5g。四诊:3月2日。

两进和解通化,昨兼按摩导引,大腑逐日见通,肠胃浊气得以下泄,晡时寒热亦罢,入暮酣睡逾恒,今日肤表几无热度,脘闷懊恼亦随之大减,舌尖渐现绛色,苔仍灰腻而浊;症情似可从清宣泄化一路得手,但正气已伤,乘机抚之;拟分清化浊为治。半贝丸9g(包),青蒿梗9g,黑山栀皮6g,建兰叶6g,生米仁12g,光杏仁9g,方通草2.4g,赤茯苓9g,生谷芽、生麦芽(各)12g(煎汤代水煎药),瓜蒌皮9g,淡竹茹9g,枇杷叶9g(包)。五诊:3月4日。连日热退症平,今晨又复微见热度,脉濡软小数,舌苔边尖微红,中央及根部仍腻,上面微罩灰黑,惟黑色易退易生,大便又四日未行;此邪浊逗留于深幽之处者,未尽下达,遂致胃纳不开,慎防久延,又增变端;再拟通化涤肠之法,兼以宣肺之品。盖肺司出入,欲三焦之邪浊尽去,非得启此门钥,无以搜索如意也。川厚朴花2.4g,青蒿梗6g,干芦根9g(去节),黑山栀仁4.5g,杏仁、米仁(各)12g,川贝(炒黄)12g,生紫菀1.5g,川枳壳4.5g,瓜蒌皮9g,麻仁丸12g(杵包),赤苓9g,枇杷叶9g(去皮,包),生谷芽、熟谷芽(各)15g(煎汤代水煎汤)。

六诊:3月5日。进通化涤肠之品,大便虽未得通,而浮垢腻苔已去其大半,仅余薄黄而微带灰色,体温已平,肌肤易汗,脘中微觉闷阻;邪浊尚未尽从下达,而正阴已伤;再于通润品中加入扶养,俾肠曲蕴邪廓除为尽。米炒西洋参1.8g,佛手上黄皮2.4g(上二味另炖冲),水炙黄芪皮2.4g,新会皮(炒)4.5g,川贝(炒黄)9g,熟米仁9g,杏仁、蒌仁(各)9g,麻仁丸9g(包),方通草2.4g,赤茯苓9g,陈蒿梗9g,枇杷叶9g(炒香,包),连须生谷芽、熟谷芽(各)15g(煎汤代水煎药)。七诊:3月7日。扶养正阴,润滑通化大便,迭次排泄颇畅,昨晨仍微有寒热,入晡退清,舌质转化微红,根苔仅余薄白,脉左关微弦,两尺细软,眠寐因昼多则夜少;邪浊初化,阴阳失和,交纽失常;再拟清养和化,以靖余波。

料豆衣12g,半贝丸9g(包),水炙桑叶4.5g,建兰叶尺许(剪断),资生丸9g(包),炒银花4.5g,野蔷薇花3g,水炙远志肉4.5g,橘白、橘络(各)4g,淡竹茹4.5g,茯苓、茯神(各)9g,枇杷叶9g(去毛,炒香,包),生谷芽、熟谷芽(各)40g(煎汤代水煎药)。八诊:3月8日。昨进清养和化法,今日热度未来,食欲渐启,脉来细数,舌苔微白,腹部动脉仍或跳动;郁遏之邪浊虽经反复搜剿而初有退机,惟脾阳不振,则余湿终易留滞,眠寐昼多夜少,阴阳未得交纽;再拟半夏秫米汤合枳术丸法,以运土和胃,调息阴阳。

半贝丸12g,北秫米9g(与前药同打,包),甜白术2.4g,米炒枳壳1.5g,焦白芍4.5g,料豆衣9g,橘白、橘络(各)2.4g,水炙远志肉4.5g,建兰叶尺许,茯苓、茯神(各)9g,生谷芽、熟谷芽(各)15g(煎汤代水煎药)。九诊:3月12日。迭进运土和胃,调息阴阳之剂,六脉已归平静,但细软少力,舌苔前半已化,后半亦薄,渐能纳稀粥,眠寐渐安,皮肤清凉,微汗溱溱;综论病况,邪浊已次第退清,惟病久瘦甚,欲其恢复,须藉胃纳充旺,运化精微渐资营养;此时万难骤补,防其阻碍消化也。吉林人参须2.4g,料豆衣9g,焦白芍6g,炒枣仁9g,水炙远志肉4.5g,橘白、橘络(各)2.4g,春砂壳2.4g,饭蒸于术4.5g,夜交藤9g,炒泽泻4.5g,茯苓、茯神(各)9g,莲子芯9g,炒秫米9g,焦谷芽9g。

(按)本例病已月余,始就诊于谢氏。观其症状,已见神昏呓语、高热抽搐、鼻衄、齿衄等症,设胸无成竹,措施失当,殊有神昏痉厥之虞。谢氏即据咳呛、大便不通作为本证之纲领,故通大腑以资泄化邪浊,开肺气以资通利肠腑,化湿则芳香轻清而不伤阴,逐津则滋润和顺而不损正;继则邪浊化而现阴伤津亏之兆,乃药随证转而以养阴生津为法,然犹注意护脾胃,防滋腻,故用西洋参必以米炒,取川贝而舍斛、麦。最后诸症悉退,全见虚候,则扶正培元为要,故以参、术、陈、苓以培土健脾,泽泻、通草以分化余浊而瘳。综观全案,既无刚燥伤阴之弊,又少滋腻碍湿之嫌,把握有定,层次不乱。

引自《谢利恒医案》

医案十四