第四章 肾系病证 (9)
王某某，男，32岁。患慢性肝炎已有五载，近期出现五心烦热，急躁易怒，头晕耳鸣，每隔三五日即“梦遗”一次，阳易勃起，不能控制，腰膝酸软，口渴思饮，两颊绯红，目有血丝，眼眦多眵。脉弦而数，舌光红少苔。证属肝阳过亢，下汲肾阴，风阳鼓动，相火内灼。乃用王太仆“壮水之主，以制阳光”的治疗原则。处方：生、熟地各20克，丹皮10克，白芍16克，黄柏8克，山药15克，知母10克，龟板l0克，山萸肉15克，茯苓12克，麦冬6克，酸枣仁20克，夜交藤15克，丹参12克，黄连8克。服至八剂则神倦欲睡，又进四剂，则觉心神清凉，烦躁顿消，阳不妄动，走泄不发。后以知柏地黄丸巩固而愈。
（按）李士材有“乙癸同源”之说。肾藏阴精，肝藏阴血，二者内有相火互相撷颃。一旦肝肾的阴精不足，不但其间可相互影响，而且可造成相火偏亢，火盛则动，动则内扰阴精，于是屡发遗精走泄，烦热耳鸣等症。故用肾肝同治之法，壮阴水以制火阳之动。方证相对，果获良效。
引自《刘渡舟验案精选》
医案二
马某，男，20岁。病将1年，初起时自感情欲易动，见异性阴茎即勃起，深以为苦，逐渐尿道经常流出黏性物，努力排便时亦由尿道滴出黏液，腰酸无力，势成漏精，迫切求治。舌苔正常，六脉细数。辨证立法：相火妄动，欲念时起，见色则遗，无力固摄，拟抑相火、固肾经为治。处方：石莲肉18克、盐黄柏，盐知母各6克，炒丹参、炒丹皮各l0克，生熟地，各6克，砂仁5克（同捣），金樱子10克，芡实米15克，桑寄生24克，金狗脊l5克，白蒺藜、沙蒺藜各l0克，五倍子、五味子各l0克。二诊：服药4剂，腰酸见效，漏精也少，近来心情稳定，欲念减少，非如前时常觉心猿意马之状。前方加莲须l0克，益智仁l0克。三诊：服药6剂，自觉心神安稳，杂念全消。漏精间或有之，拟用丸方巩固。二诊方加3倍量，共研细末，金樱子膏600克，如小梧桐子大，早晚各服10克，白开水送下。
（按）遗精又叫“失精”、“遗泄”。是指不在性交时精液自行泄出而言。有梦遗和滑精之分。有因烦劳过度，多思妄想，心火亢盛者；有因下焦湿热，郁热于内，痰湿下注者；有因病后虚弱，阴阳两亏，收摄无力者种种。本案情窦初开，欲念时起，实因相火妄动，肾气不固所致，抑相火固肾精是一治法，本案疗效颇显，患者初来时，深感苦恼，频云无能自制，常此漏精生命堪虑。施师嘱其少安勿躁，耐心服药，增强其信心。二诊时即笑逐颜开认为治愈有望，三诊时，自云心情与前大不相同，遂予丸药常服。炒丹皮——炒丹参：丹参活血化瘀，去瘀生新，消肿止痛，养血安神；丹皮清热凉血，活血散瘀，清肝降压。
丹皮长于凉血散瘀，清透阴分伏火；丹参善于活血化瘀，去瘀生新。二药伍用，凉血活血、祛瘀生新、清泻邪热，消除欲念亢盛之力增强。芡实米——石莲肉：芡实甘平，健脾止泻，固肾益精，祛湿止带；莲子甘涩，健脾止泻，益肾固精，养心安神。二药伍用，相互促进，其功益彰，健脾止泻、补肾固精、涩精止遗之功增强。金樱子一一芡实：金樱子气味俱降，酸涩收敛，功专涩精气，止小便遗泄：芡嬲实生于水中，健脾利湿之力功著，又擅益肾国精止带之功。二药伍用，相得益彰，益肾固精、补脾止泻、缩小便、止带下的力量增强。金樱子、芡实伍用，名口水陆二仙丹。出自《洪氏集验方》。用于治疗肾虚而致的男子遗精白浊，女子带下诸症。笔者体会，用于治疗遗精滑泄，慢性腹泻，赤、白带下亦有良效。
引自《施今墨医案解读》
医案三
陈男三月二十四日，旧有遗精之患，愈后近又复发，相火炽盛，多梦纷纭，病发后，次日作烧，阴分已伤，脉弦数，治宜滋摄并进。处方：生牡蛎四钱，生龙齿三钱，磁朱丸五钱，远志三钱，砂仁米钱半，珍珠母两，首乌藤八钱，知母三钱，龙胆草三钱，朱莲心钱半，焦枣仁三钱，川黄柏三钱，地骨皮五钱，玄参三钱，白蒺藜二钱（去刺），连房一个，盐炒芡实米三钱。
（按）交媾可腾精魄，而遗精、滑精、有梦、无梦，或起于相火妄动之情思，或造成肾关滑脱而不固，三才封髓、六味，八味皆可对症施治。孔师用生牡蛎、菟丝饼加盐水炒，量至多时成两半。并于固涩肾窍同时注重清制相火。
引自《孔伯华医案》
医案四
王某某，男性，31岁。1971年5月24日初诊：患者长期遗精，结婚十三年不生育，性欲低，腰部困疼，头昏，夜间盗汗，睾丸大出冷汗，脉沉虚。曾患黄疸型肝炎。治宜补肾阳，固精气。拟用锁精汤加味。处方：木贼15克，牡蛎6克，升麻6克，蛇蜕3克，附子3克，菟丝子9克，女贞子9克。二付，隔日一付。二诊：1971年5月28日，服药后盗汗和下身发冷感都有明显好转，头昏减轻，精神好转，小便由黄转白，腰部仍困疼，脉沉缓。5月24日处方。三付，隔日一付。三诊：1971年6月3日，盗汗停止，下身由凉转温，腰痛基本消失，头晕、遗精大有好转，脉沉缓。5月独日处方。三付，隔日一付。四诊：1971年6月17日，遗精明显好转，仍觉头昏，但较前稍轻，脉伏。5月24日处方加旱莲草9克。三付，隔日一付。五诊：1971年6月15日，遗精明显好转，有时右少腹微痛。5月24日处方加元胡9克，川楝子9克。五付，隔日一付。
（按）患者长期遗精，腰部困疼，头昏，夜间盗汗，睾丸出冷汗，属于肾阳大虚。刘老认为治疗方面，首先需要控制遗精以保护肾阴，但患者属肾阳虚，治疗土产生了矛盾。因此，处方采用了锁精汤加菟丝子、女贞子以强肾气，并加少量附子以温肾阳。总共门诊治疗五次，服药十六付，收到初步效果。
医案五
杨某某，男性，27岁，农民。1976年2月29日初诊：遗精四年，严重时每天晚上发病。胸痛，时有鼻衄，夜眠梦多，脉沉伏，舌有裂纹。治宜降心火，益肾水。拟用秘精汤、枕中丹合方加味。处方：生芡实30克，生莲子30克，生牡蛎30克，知母18克，麦冬18克，五味子9克，龟板15克，远志9克，生龙骨30克，菖蒲9克。三付，隔日一付。二诊：1976年3月7日，左脉沉虚，右脉急促。2月29日处方加黄柏9克，砂仁3克，甘草4.5克。三付，隔日一付。三诊：1976年3月30日，病情减轻，劳累时犯病。胸痛，夜眠梦多，咳嗽痰多，腰酸。
脉短而急，舌尖红，舌心有裂纹。3月7日处方，再加天冬9克，山药9克，百部6克，沙参9克，贝母6克。三付，隔日一付。四诊：1976年5月3日，偶有遗精，现又感冒咳嗽，脉象较前有力。3月30日处方，再加杏仁6克，苏叶6克，姜半夏9克，陈皮6克。三付，隔日一付。五诊：1976年7月8日，遗精病痊愈，鼻衄亦止，有时仍心烦，心急心慌，舌尖红，舌心有裂纹，脉沉虚。处方：生芡实30克，生莲子30克，生牡蛎30克，知母18克，麦冬18克，五味子1.5克，龟板15克，远志9克，生龙骨15克，菖蒲9克，茯苓9克，侧柏叶9克，柏子仁9克，丹参15克。继续服药，巩固疗效。
（按）此例患者，遗精病程较长且重，兼有鼻衄、胸痛、多梦等症状，舌尖红，舌心有裂纹，说明体虚有热，上扰神明，病机在于心肾两虚。心与肾为人体阴阳的中枢，两经阴阳不能互济，百病生焉，遗精病是其中之一。心主火，肾主水，心火不能下降调济肾水，势必肾火不能安其位，肾火妄动则滑精；肾水不能上升调济心火，势必心火不安其位，心火妄动则多梦。刘老认为治宜交通心肾两经，而后水火互不妄动，从而病势可安。方中采用秘精汤、枕中丹合方，一以清补平补法固肾润肺，一以补阴阳，通肾气，开心窍，共达心肾自然调济之效。二诊加用封髓丹，疗效有所加强。三诊时胸疼咳嗽加用沙参、麦冬、山药、百部、贝母等清肺止咳祛痰之剂，疗效又有所加强。四诊因感冒，又加苏、杏、陈皮、半夏。五诊遗精痊愈，乃开与原方，并加强补心剂，巩固疗效。
引自《刘星元医案医论》
医案六
杜某，年22岁，男性。于1964年12月3日初诊。已婚2年，夫妻生活未在一起。1月前发现排尿时尿道有白膏状物流出，上2周开始遗精，每周2次，近1周来每晚均遗，多于后半夜4～6点钟，多梦后遗精，伴以身软无力，两肩痰痛，失眠较甚。既往有遗精史，一般每周2次。舌净、脉象弦滑，此“真明亏损、心肾不交、肝虚不眠”以致遗精，肢软失眠等证，拟酸枣仁汤合固精丸加味为治。处方：炒刺仁15克，知母l0克，川芎6克，茯神l0克，蒺藜l5克，生龙骨25克，生牡蛎25克，芡实l0克，莲须6克，鳖甲l5克，萆薢l0克。每日煎服1剂。服药5剂而愈。1965年4月91＆l日，随诊，遗精愈后未发。
（按）遗精一证大抵有四：其一为真阴亏损心肾不交，多有梦或先梦均可遗精。如本例所述，失眠较甚，故套用酸枣仁汤以滋心肝之阴雨安神，使神宫内守则有益改善遗精。故药后遗精与失眠二证均愈，方中更加鳖甲以佐龙牡育阴潜阳；又加萆薢以分清降浊。其二，为肾阴亏损，相火妄动，多有梦而遗，腰膝痰软，耳鸣失眠，舌质嫩红，脉象细数或弦细尺弱者，用知柏地黄汤滋阴清火为治。其三亦为后天所损，肾之阴阳俱虚者，其证遗精伴以阳弱、阳痿者，用金匮肾气丸加减治之。其四，多为先天不足，或父母体弱，以致患者先天真元亏损，心肾不交，精关不固，为无梦而遗者，这类患者更多见于青年15～18岁者居多。患者往往伴以目眩头寒，发易脱，易汗出，脉虚大者，用《金匮》桂枝加龙骨牡蛎汤治之。
引自《王占玺临床验集》
医案七
易某某，男，31岁。工人。初诊（2003年4月7日）主诉：反复遗精6月。6个月前患者因受不良刺激出现遗精频繁，1次／日，有梦而遗，伴见腰酸，继而勃起无力，神疲乏力，去医院诊断为附睾炎，服消炎药无效，现为进一步治疗而来就诊。现症：阳痿，时遗精，精液少，射精无力，腰酸胀，舌淡红，苔白腻，脉沉。西医诊断：附睾炎。中医诊断：遗精（肾虚不固，相火妄动）。辨治：阳痿，时遗精，精液少，射精无力，腰酸胀。有附睾炎史，舌白腻，脉沉。患者青壮年，因外界不良刺激致嗜欲不节，房劳伤肾。肾为人体元阴元阳之根。肾主藏精，肾虚相火妄动，扰动精关，精液失国而外泄。拟益肾。选用左归饮加减。处方：熟地24克，怀山药24克，仙灵脾12克，菟丝子12克，枸杞子15克，吴茱萸4克，山萸肉12克，牡蛎30克，珍珠母30克，川芎9克，石菖蒲9克，远志9克，龟板15克，丹参15克，蜈蚣1条，大枣15克，怀牛膝20克。10剂。每日1剂，水煎服。
二诊：2003年4月14日，证如前，遗精，乏力，眠差，神倦，口干苦喜饮，尿黄，附睾疼痛，大便日一行，舌淡红，苔厚腻，脉沉。患者嗜醇酒厚味，辛辣刺激之品，致湿热内蕴。湿热之邪重浊下行，扰动精室，精关不固，故现遗精，当以祛邪为先，邪去正安。拟萆薢分清饮加减。处方：川萆薢15克，石菖蒲9克，甘草4克，台乌药15克，益智仁9克，白蔻仁9克，苍术24克，泽泻12克，川朴9克，滑石15克，荔枝核12克，木瓜9克，土茯苓30克，黄柏9克，苡仁24克，川牛膝24克，肉桂4克。6剂。每日1剂，水煎服。知柏地黄丸6克，3次／日，口服。三诊：2003年4月25日，遗精十天有一次，神疲，乏力，纳可，睡眠改善，溲黄，大便日一行，舌淡红，苔腻，脉沉。用药已见小效，湿热合邪，如油入面，湿热不已，拟健脾清化，四妙散合三仁汤加味。
处方：苍术30克，川朴9克，白蔻9克，滑石30克，杏仁9克，苡仁24克，制半夏12克，木通6克，甘草4克，桑寄生15克，杜仲12克，芦根30克，琥珀6克，茯苓12克，芡实12克，金樱子12克，怀牛膝12克。6剂。每日1剂，水煎服。黄柏胶囊3粒，3次／日，口服。四诊：2003年5月12日，服药后，未见遗精，尿频，腰酸胀，舌淡红，苔白腻，脉沉。肾阴亏夹湿。拟益肾佐以利湿。