第四章 肾系病证 (3)
处方：黄柏10克，知母10克，肉桂3克，车前草30克，丹参30克，赤芍10克，丹皮10克，王不留行10克，海藻10克，川楝子10克，元胡10克，白花蛇舌草30克，生苡仁10克，仙鹤草l0克，益母草10克结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂后，浮肿减轻，尿蛋白减为（＋），潜血仍为（＋＋），排尿仍有不适，舌黯红，苔黄腻，脉滑数。湿热仍盛，改为茵陈温胆汤（温胆汤加茵陈、泽泻）。7剂后浮肿已轻，但不慎感冒，咽痛咳痰，黏而难出，舌尖红，苔薄黄，脉滑数，上方加三子养亲汤（苏子、莱菔子、炒葶苈子）祛肺痰。7剂后双下肢浮肿消失，尿蛋白消除，潜血降为（＋），咽痛咳痰已除，仍排尿不畅，但灼热涩痛缓解，舌黯红，苔薄黄，脉沉细。奏效守法，仍用滋肾通关散加味，腰痛加鸡血藤、老鹳草、川断；湿热重加三妙丸（炒苍术、黄柏、川牛膝）、萆薢、土茯苓、桑白皮、冬瓜皮；潜血加白茅根、泽泻。治疗月余，小便通畅，潜血消失，五心烦热和腰痰且痛症状解除，舌淡红，苔薄白。嘱上方改为每晚服1煎巩固，未再复诊。
（按）本案选用滋肾通关散，知柏清降虚火，肉桂引火归源；三妙丸重在清利湿热，其中川牛膝引热下行，黄柏、炒苍术清热燥湿。沈师认为久病多伴气虚，选用仙鹤草既补气又治尿血；离经之血则为瘀血，泽兰、益母草、白茅根活血利尿，凉血止血；选用海藻、白花蛇舌草清热泄浊，解除尿蛋白；久病人络，加丹皮、丹参、赤芍活血通络，有助于消除水肿；小便不利，伴有下肢浮肿当通利三焦，上焦选桑白皮，中焦选云苓、生苡仁，下焦选白花蛇舌草、泽泻、萆薢、土茯苓、王不留行、车前草、冬瓜皮。泌尿系感染易复发，较难治，不能单纯消炎，动用苦寒，因本病常系火邪与湿邪交缠，湿热为患，苦寒过度恋湿伤胃，反而难愈。本案便是其例，故治当清利湿热，清者不致苦寒，利者不致温燥，“是谓至治”。
引自《沈绍功验案精选》
医案十一
陈某某，女，43岁，工人。初诊（1981年4月25日）缘患者尿急尿频伴腰痛腰酸，有时腿肿已12年，曾于1978年被某医院诊断为慢性肾盂肾炎伴急性发作而住院，经静脉肾盂造影，示左肾盏部位有充盈缺损确诊为慢性肾盂肾炎，此后上述症状反复出现，发作时则服呋喃旦啶或痢特灵及抗生素（不详）而缓解。此次于两天前又出现尿急尿频尿痛，尿常规：尿蛋白（＋），白细胞3～7，红细胞2～3。没有发烧、恶寒，时有胃脘部不适，大便每日一次。查面黄形瘦，少气懒言，腰肾区有轻度叩击痛，舌淡红，苔薄腻，脉软。中段尿培养：杂菌（＋＋）。此气虚，膀胱湿热，宗清心莲子饮加减石莲子12克，黄芪15克，党参l5克，地骨皮12克，柴胡l5克，茯苓15克，麦冬l5克，车前子l5克，淡竹叶9克，生甘草4克，杜仲12克，鱼腥草30克，山药20克。5剂。每日1剂，水煎服。二诊（1981年5月3日）尿急、尿频症状明显减轻，舌淡苔白，脉沉。效不更方，前方续服5剂。三诊（1981年5月10日）尿常规：尿蛋白（—），白细胞2～4，红细胞（—）。仍有时腰酸，前方隔日一剂，另早服补中益气丸9克，晚服六味地黄丸9克，每一次。
（按）慢性肾盂肾炎乃急性肾盂炎治疗不彻底或此后又有反复感染，患者往往尿频、尿急、尿痛发作时则口服三、五天抗生素片剂缓解则不再治疗，而致经年不愈。有关尿频尿急及腰酸痛反复发作，遇劳即发，伴倦怠无力，气短懒言，形体消瘦，舌淡，辨证为气阴两虚、湿热蕴结，属于劳淋，故予益气健脾，养阴清虚热加以清热利湿解毒，使祛邪不伤正，湿热去而病自愈。此种劳淋单纯清利肾与膀胱湿热是不佳的，作者常用局方清心莲子饮加味获效。清心莲子饮主治心火上炎，湿热下盛的小便淋涩赤痛者，该方党参、黄芪、生甘草补虚泻火；柴胡、地骨皮退热平肝；麦冬清上焦热；茯苓、车前子利下焦湿，中以石莲子交其心肾。石莲子为睡莲科多年生水生草本植物，莲的成熟种子，于秋末冬初整理藕塘时，收集坠人水中，沉于淤泥的果实，洗净，晒干即可应用。常用剂量为9～15g。《日华子本草》谓其治腰痛，泄精。《本草纲目》说其“交心肾，厚肠胃，固精气，补虚损，利耳目，除寒湿，止脾泄久痢，赤白浊，女人带下崩中诸血病”。石莲子是清心莲子饮中之君药，不可或缺少。
引自《戴裕光医案医话集》
医案十二
张某某，男，56岁，干部。初诊：1983年l0月15日。病史及辨证：患者从1978年起排尿困难，有时点滴难出，有时尿道疼痛，反复发作，曾经某医院泌尿科检查诊断为：前列腺肥大并感染。接受过青霉素、庆大霉素等抗感染及清热利湿的中药治疗，症状仍反复出现，甚则点滴不通，须导尿解急，于1983年8月8日住我院治疗。人院时小便不畅，有时尿痛，小便次数多，每1～2小时需小便1次，伴乏力、腰酸、头昏等症。舌苔薄黄，脉弦缓。小便常规检查无异常发现。拟诊为下焦湿热，肝肾阴亏。予以滋养肝肾，清利湿热。用知柏地黄汤合导赤散加减。配合理疗（超短波25次）病情无明显好转。10月14日至某医院泌尿科检查，结果为：前列腺轻度肥大，中央沟存在，质地较光滑，未触及结节感。
前列腺液检查：卵磷脂小体（＋），白细胞0～8／HP，脓细胞十十／HP。意见：“前列腺肥大并感染。”小便仍淋漓不畅，伴尿道刺痛，耻骨联合处隐痛，夜间口干，舌苔微黄，脉稍数。察其形体尚壮实，此乃下焦湿热逗留日久，水道阻滞，非大剂苦寒清利难于奏效，乃改方施治。治则与方药：治以清利下焦湿热为主。处方：车前子20克，半枝莲20克败酱草15克，黄柏10克，苍术10克，知母10克，生地20克，牛膝15克，萆薢12克，牡蛎30克，甘草6克红藤15克。每日1剂水煎服。复诊：上方服数剂，小便略通畅，尿痛减轻，夜尿减少。连续进服40剂，小便通畅稳定，尿痛已除，全身一般情况好。至某医院泌尿科复查：前列腺肿已缩小；前列腺液检查：白细胞（＋），精虫（＋＋），卵磷脂少许／HP。与前次检查比较，脓细胞消失，前列腺肿大消减，小便通畅，自觉症状基本消失，感染已控制，患者对疗效满意出院。
（按）患者小便淋漓不通，时有尿道刺痛，小便次数多已6年之久，反复不愈，属于“淋证”“癃闭”范畴。综合症脉分析，乃为下焦湿热，阻碍水道，水热互结而致本病。前段治疗，考虑患者年过半百，肝肾已亏，故用滋养肝肾、清热利湿之知柏地黄汤加味，配合理疗，治疗1个月余，效果不显著。前列腺检查，腺体肿大，脓细胞（＋＋）。细思病情，患者以下焦湿热为病之本，湿热不去，病必难除，故在l月14日之处方，改用清利下焦湿热为主。但又考虑到大剂清利之品久服伤阴耗精，故方中佐生地以养阴，牡蛎以固精，共进40剂，症状消失稳定，前列腺肿消减，脓细胞消失。专用中草药治疗，疗效亦不逊。
引自《胡毓恒临床验案精选》
二、癃闭
医案一
王某某，女，45岁。患慢性肾小球肾炎1年有余，尿中常有蛋白及红、白血球，小便量少，一直住院服用“激素”治疗，病情不见好转。近日因情绪波折使病情陡然加重，小便点滴难下，而有尿毒症之险恶，已发出病危通知。家属恐慌万分，急邀刘老会诊。见患者面色青黯无泽，神情抑郁，腹胀如鼓，小便点滴而下，下肢肿胀按之凹陷。问其大便干结，一周未行，伴胸胁满闷，口燥咽干，五心烦热，低热不退。视其舌红绛无苔，握其两手，脉弦出于寸口。辨为肝火刑金，灼伤肺阴，不能通调水道之证。急以开郁凉肝，清降肺气，开水之源头，以利三焦水道。处以“化肝煎”加味。处方：青皮9克，陈皮9克，丹皮9克，栀子9克，白芍12克，土贝母9克，泽泻6克，麦冬30克，沙参30克，紫菀9克，瓜蒌皮12克，枇杷叶12克，通草9克，茯苓40克。服药后小便缓缓而下，大便畅通，肿胀渐消，两周内体重减去十五斤，余症皆随之好转。继以调理肝脾之法，终于转危为安。
（按）癃闭一证，情属危急之候，见于临床，有虚有实。本案癃闭继发于慢性肾炎之后，其危重之势可知，处理不当，每可导致阴阳离决，上下不通的“关格”证。本案辨证关键在于“脉弦出于寸口”，寸部候肺，弦为肝脉，寸部脉弦，则为肝郁化火，刑金伤肺之象。金被木刑，肺阴灼伤，肺气失于清肃下降之职，不能“通调水道，下输膀胱”，故见小便量少，点滴而下。正如李用粹《证治汇补》所说：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通由肺气不能宣布者居多”。小便不下，水液因之蓄积于内则必伴腹胀如鼓。肝气郁结，则胸胁满闷，面色青黯。肺失清肃则呼吸不畅，大便。
引自《施今墨医案解读》
医案二
患者，男，65岁。1998年12月29日初诊。病者小便滴沥不畅，已历数日，小腹胀，口干苦雨不欲饮9大便干结，小便黄赤，有慢性前列腺炎史，舌苔黄腻，脉来细数。证属下焦湿热，浊瘀阻塞溺道。治拟行瘀散结，清利下焦湿热。八正散加减治之。瞿麦10克，篇蓄10克，淡竹叶10克，木通l0克，赤芍10克，滑石20克，生大黄3克，桃仁10克（打），炮山甲片10克（打），王不留行10克，川牛膝10克，生甘草5克。7剂，每日1剂，水煎2次服，饭后分服。二诊：小便已通畅，但尿线细弱、分叉，大便稀溏，苔微黄腻，脉细数。治宗前法，续服上方7剂。三诊：小便通畅，自觉酸软乏力，余无特殊不舒，上方去大黄，加生黄芪20克，潞党参10克，生白术10克，续服7剂，癃闭愈解。
（按）本例癃闭，以癃为主，因湿热互结，蕴于下焦，气化不利，加之病久浊瘀内阻，终致膀胱水道不利而出现小便滴沥不畅；刻诊：湿热蕴于下焦乃主要病理因素之一，临证见田干苦而不欲饮，大便干结，小便黄赤，舌苔黄腻等湿热之象，故以瞿麦、篇蓄、淡竹叶、滑石等清利下焦湿热；“腑以通为补”故少佐大黄以通为用；老人癃闭浊瘀阻塞溺道为另一主要病理因素，故以桃仁、炮山甲片、王不留行、牛膝等行瘀散结以通窍；加入人参、黄芪、自术等以挟正，正天充则气化作用强，标本兼顾癃证自愈。另外在治疗慢性前列腺炎所致的癃闭时臧教授喜用炮山甲片配王不留行行瘀散结以通水道。炮山甲片活血通经，走血分消肿软坚，宣通脏腑，贯穿经络＂力达全身，无处不至；王不留行入血分，走而不守，通利血脉，逐瘀开闭，两者伍合，相须为用，以增强祛瘀通窍之力，治疗慢性前列腺炎所致的癃闭时在辨证的基础上加此药对可增加疗效。4个月后因工作劳累，病情稍有复发，即给予前方14剂服用，症状消失。以后半年未见复发。
引自《臧堃堂医案医论》
医案三
某媪，年六十余。症诊：得水肿证，艰于小便。延医服药泻水，小便滴沥全无，旋消旋肿。脉数而无力。证治：脉数者阴分虚，无力者阳分虚。此阴阳俱虚，气化伤损，不能运化水饮以达膀胱，所以小便滴沥全无而水肿。治以自拟“宣阳汤”、“济阴汤”，二方轮流服之。处方：先服济阴汤，怀熟地一两，生龟板五钱捣碎，生杭芍五钱，地肤子一钱。服至三剂小便稍利。再服宣阳汤，野台参四钱，威灵仙钱半，寸麦冬六钱带心，地肤子一钱。服三剂大利。又再服济阴汤，小便直如泉涌，肿遂尽消。
（按）清肺育阴——沙参、玄参、天花粉；除痰泻热——川贝、鲜芦根、牛蒡子、五味子、射干、甘草1，此自拟“宣阳汤”，治阳分虚损，气弱不能宣通，致小便不利。自拟“济阴汤”，治阴分虚损，血亏不能濡润，致小便不利。阴分阳分俱虚者，二方并用，轮流换服。2.《易》系辞目：“日往则月来，月往则日来，日月相推，而明生焉。”此天地之气化，即人身之气化。宣阳汤，以象日象暑；济阴汤，以象月象寒。二方轮流服之，以象日月寒暑相推、往来屈伸相感之义。先服济阴汤，取其贞下起元，似于冬令，培草木之根荄，以厚其生长之基；再服济阴汤，如纯阳月后，一阴二阴甫生，时当五六月大雨沛行，万卉畅茂。3.党参——灵仙，并用，治气虚小便不利甚效。
引自《张锡纯医案》
医案四