第四章 肾系病证 (1)
一、淋证
医案一
常某，女，19岁。病已半载，小便频数量少，时现血尿或小血块，溺时尿道不适，有时疼痛，经第三人民医院检查为膀胱结核症。舌苔薄黄，脉象滑数。辨证立法：肾与膀胱为表里，主水液。二者均病则行水不畅，热郁膀胱则生血尿，拟升清阳、利小便，活血行气以止痛。处方：北柴胡5克，杭白芍l0克（同炒），春砂仁3克，生熟地各6克（同捣），车前草、旱莲草各12克，大小蓟炭各6克，海金沙、血余炭各10克（同布包），赤小豆、赤茯苓各15克，黑芥穗、黑升麻各3克，制乳没各6克，台乌药6克，冬瓜子、冬葵子各12克（同捣），炙草梢3克。二诊：前方服5剂，小便量增多，次数减少，尿中仍现血色，溺时疼痛。处方：前方去大小蓟炭，加仙鹤草12克，阿胶珠l0克，石韦l0克。三诊：服7剂，尿中已无血块，色仍暗红，尿量多，次数减少，疼痛亦稍轻。处方：早、晚各服加味肾气丸20粒，午服断红丸1丸，服20日。四诊：丸药服完，感觉良好，再拟丸方，以资巩固。
处方：血余炭60克，炙黄芪30克，车前子、车前草各30克，生熟地各30克，御米壳30克，仙鹤草60克，陈阿胶60克，当归身30克，野于术30克，山萸肉60克，黑芥穗30克，苦桔梗15克，黑升麻15克，凤尾草30克，炒杭芍60克，旱莲草30克，五味子15克，野党参30克，台乌药30克，赤茯苓、白茯苓各30克，炙草梢30克共研细末，怀山药300克，打糊为丸，如小梧桐子大，每日早晚各服l0克，白开水送下。五诊：丸药已服完，情况很好，小便已无血色，尿时偶感不适，病情好转，然体力较差，倦怠思卧，心跳头晕，腰酸楚，拟补气血，强腰肾，健脾胃，利小便法。处方：紫河车30克，杭白芍30克（酒炒），米党参30克，醋柴胡l5克，生熟地各30克，怀山药60克，川萆薢30克，鹿角胶30克，炒远志30克，野于术30克，陈阿胶60克，川杜仲、川续断各30克，炙黄芪30克，山萸肉60克，炙升麻15克，卧蛋草30克，血余炭30克，炒泽泻30克，云苓块60克，旱莲草60克，焙内金30克，山卷柏30克，炙草梢30克，车前子30克。共研细末，炼蜜为小丸，每日早晚各服10克。
（按）膀胱结核，以中医辨证则为虚中夹实之证，若不分清层次，治法紊乱，难于取效，本案初则利尿，活血，行气，以祛邪为主，次则扶正祛邪兼施，终则补虚为重。方中所用之升清阳降浊阴法，用之得当，疗效颇着，患者服五诊丸方效果良好，体力日益恢复，曾因感冒来诊述及，并嘱丸药服完可再配一料服之。杭白芍一一柴胡白芍养血敛阴，柔肝和血，缓急止痛，清解虚热；柴胡疏肝开郁，和解退热，升举阳气。白芍酸寒收敛，能敛津液而护营血，收阳气而泻邪热，养血以柔肝，缓急而止痛，泻肝之邪热，以补脾阴；柴胡轻清辛散，能引清阳之气从左上升，以疏调少阳之气，而理肝脾、调中宫、消痞满。二药伍用，相互依赖，相互促进，互制其短而展其长。故以白芍之酸敛，制柴胡之辛散，用柴胡之辛散，又制芍药之酸敛，以引药直达少阳之经，而起清胆疏肝，和解表里，升阳敛阴，解郁止痛之功。
黑升麻一一黑芥穗升麻属阳，性升上行，既能引清气上升，又能扶助阳气，捍御阴邪；荆芥穗入手太阴、足厥阴气分，长于祛经络中之风热，并能散瘀止血。二药炒黑人于血分，以收升清阳、除败血、止出血之功。大蓟炭——小蓟炭大蓟为菊科植物大蓟的全草或根。味甘性凉，凉血散瘀，利尿降压，炒炭人药能缩出血时间，故善治出血性病证；小蓟又名刺儿菜，味甘性凉，凉血、散瘀、止血。现代研究认为：醇浸剂能抑制结核杆菌。二药伍用，凉血、止血、消炎之功益彰。施师治疗血证，二药均用炒炭入药。炙乳香——炙没药乳香辛温香润，能于血中行气，舒筋活络，消肿止痛；没药苦涩力强，功擅活血散瘀，消肿止痛。乳香以行气活血为主；没药以活血散瘀为要。二药参合，气血兼固，取效尤捷，共奏宣通脏腑、流通经络、活血祛瘀、消肿止痛之功。乳香、没药伍用，出自《证治准绳》乳香止痛散。治疮肿疼痛。
张锡纯《医学衷中参西录》云：“乳香、没药，二药并用，为宣通脏腑、流通经络之要药。故凡心胃胁腹肢体关节诸疼痛皆能治之。又善治女子行经腹痛，产后瘀血作痛，月事不以时下。其通气活血之力，又善治风寒湿痹，周身麻木，四肢不遂及一切疮疡肿痛，或其疮硬不痛。外用为粉以敷疮疡，能解毒、消肿、生肌、止痛，虽为开通之品，不至耗伤气血，诚良药也。”又云：“乳香、没药不但流通经络之气血，诸凡脏腑中，有气血凝滞，二药皆能流通之。医者但知见其善人经络，用之以消疮疡，或外敷疮疡，而不知用之以调脏腑之气血，斯岂知乳香、没药者哉。”血余炭——海金沙血余炭补阴利尿，散瘀止血；海金沙清热解毒，利水通淋。血余炭以补阴为主，海金沙以通淋为要。二药伍用，相互促进，清泻下焦湿热，利尿通淋，止血止痛之力益彰。生熟地——砂仁生熟地、砂仁伍用，为施师所惯用，诸凡津亏血少诸症均习选用。生熟地质体黏腻，易于碍胃腻膈，故以砂仁之辛散制之，消其不良作用，增强治疗效应是也。
川杜伸——川续断杜仲补肝肾，强筋骨，降血压，善走经络关节之中；续断补肝暴肾，强筋骨，通利血脉，在于筋节气血之间。二药伍用，其功益彰，补肝肾、壮筋骨、通血脉、调冲任、止崩漏、安胎的力量增强。白蒺藜——沙苑子（沙蒺藜）白蒺藜色白有刺，性升而散，人走肝经，为疏散风热，疏理肝气之药；沙苑子色紫无刺，性沉而降，偏走肾经，为补肾阴封填精髓之圣品。白蒺藜以升为主，沙苑子以降为要。二药伍用，一升一降，一入肝、一走肾，肝肾同治，升降调和，理气散郁，平补肝肾，益肾固精，养肝明目，收缩瞳神之功增强。知母——黄柏知母甘寒滋肾润燥，苦寒清热泻火：黄柏苦寒坚阴，清热燥湿，］泻火解毒，善退虚热。二药伍用，相互促进，滋阴清热退烧、泻火解毒、消炎止痛、除湿益彰。知母、黄柏伍用，出自李东垣《兰室秘藏》滋肾丸。治下焦湿热，小便癃闭，点滴不通。李杲日：“知母其用有四：泻无根之肾火，疗有汗之骨蒸，止虚劳之热，滋化源之阴。仲景用此人白虎汤治不得眠者，烦躁也。
烦出于肺，躁出于肾，君以石膏，佐以知母之苦寒，以清肾之源，缓以甘草、粳米，使不速下也。又凡病小便闭塞而渴者，热在上焦气分，肺中伏热，不能生水，膀胱绝其化源，宜用气薄味薄淡渗之药，以泻肺火、清肺金而滋水之化源。若热在下焦血分而不渴者，乃真水不足，膀胱干涸，乃无阴则阳无以化，法当用黄柏，知母大苦大寒之药，以补肾与膀胱，使阴气行而阳气自化，小便自通。”李时珍日：“知母之辛苦寒凉，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金泻火，乃三经气分药也，黄柏则是肾经血分药，故二药必相须而行。”《本草正》载：“古书言知母佐黄柏滋阴降火，有金水相生之义。盖谓黄柏能制膀胱、命门阴中之火，知母能消肺金，制肾水化源之火，去火可以保阴，是即所谓滋阴也。故洁古、东垣皆以为滋阴降火之要药。”张元素《医学启源》曰：“凡小便不利，知母黄柏为君，茯苓、泽泻为使。”注：山卷相为柏种植物的全草。味辛、性平。入肝、肾经。生用破血，治经闭、瘸瘕、跌打损伤，腹痛，哮喘；炒用止血，治吐血，便血、尿血，脱肛。
引自《施今墨医案解读》
医案二
潘某，女，54岁，教师。2004年9月4日初诊。主诉：小便短赤痛10余日。近2周无明显诱因出现小便频急、短赤、微痛，虽服多种消炎药，但疗效不显。刻下症见：小便频数、尿急、尿短赤且灼痛，小腹坠胀不舒，腰酸不适，纳眠尚可，大便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。尿常规检查：WBC满视野，RBC少量。辨证立法：膀胱湿热。治宜清利湿热。方用八正散加减。处方：黄芩10克，五味子20克，柴胡20克，茜草10克，瞿麦15克，白茅根15克，滑石10克，栀子10克，车前草15克，篇蓄10克，木通6克，生甘草10克。水煎，每日一剂，分二次温服。医嘱：忌食辛辣油腻之品。治疗经过：上方服用3剂后诸症大减，尿转清畅，微感尿道口微热，舌暗淡嫩，苔少，脉沉缓。尿常规（－）。上方减茜草、瞿麦、滑石、栀子，加生熟地各20克，知母10克，黄柏10克，山药12克。再进3剂，服药后诸症皆除。
（按）尿急、短赤而灼痛是膀胱湿热所致热淋之候，首脉可证；腰酸不适，显是湿热阴伤、肾府失养所为。书中所载，热淋一证湿热交结，唯八正散而无他选择，但高老师久用此方从未失速效之验。20年前高老师曾闻柴胡、五味子杀菌抑菌之说，又见杂志载“五车黄醋”（即五味子、车前草、黄芩、醋柴胡）有脱敏之效，故借来治热淋之用，首用刻见捷效，故习以为常。
引自《高忠英验案精选》
医案三
肖某某，女，36岁。四川广汉县某小学教员。病史：小便不畅已十余年，重则尿黄窘迫，欲解不出。尿道灼痛，淋漓不尽。经多方检查治疗，疗效不显。1960年8月来诊。诊治：每昼夜小便数十次，量极少，有时仅数滴，涩痛，腰及小腹亦觉疼痛；下阴糜烂，白带多；四肢不温；舌尖边红，苔白滑。此为少阴阳郁，气机不利。法宜宣通气机，化阴通腑。以四逆散加味主之。处方：柴胡20克，白芍20克，枳实24克，甘草9克，桔梗30克，茯苓30克。四剂。另以自制九成丹涂下阴患部。服后，小便通利，诸证悉解。下阴糜烂已好转。再以少量丹药涂于患处，半月后获愈。
（按）《伤寒论》云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛……四逆散主之。”本例之小便不利，四肢不温，并腹中痛，为邪人少阴，阳为阴郁。少阴为三阴之枢，邪气滞于中，清浊不分。加之患者久病不愈，郁积而气机阻滞日甚。投四逆散举下陷之阳邪，疏不宣之气机。以柴胡启达阳气，兼解郁滞；芍药养真阴，调解肝脾，俾土木和而气机流畅；柴枳同用，一升一降，清浊分行。仲景原方注：小便不利加茯苓。恐其力缓，仅渗湿不足以畅气机。肺为水之上源，行呼吸，主一身之气，喜清肃，取下行为顺。今外邪固束，则水道难于通调，故重用桔梗，辛开苦降；茯苓利水，与桔梗之开提相合，亦为一升一降。水邪消，诸证自平矣。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”可见小水虽由膀胱所司，若无气机之转化，焉能排出而为溺？故小便之病变，与肾、肝、脾、肺、三焦之气化，关系密切。在临证中，对各种原因之小便失利或不禁，往往以相关脏腑经络全面考虑。范老认为，凡尿频、尿急，欲出不尽，或闭塞不通，排尿涩痛；小腹、两胁、腰部或胀或痛或酸；上述诸证，不必悉具，皆可以四逆散辨证加减论治。
医案四
周某某，女，40岁。成都某厂职工。病史：1973年5月，患腰痛，小便不利。先后经两处医院检查：尿液混浊，有大量白细胞，少许红细胞，少量尿蛋白，血象白细胞计数增高。均诊断为“肾盂肾炎”。服中西药三月余，病势未减。同年8月来诊。初诊：1973年8月29日。近月来病情逐渐加重：小便短涩，频数，色黄，欲解不尽，点滴刺痛，并痛引小腹，腰痛尤甚。头痛恶寒，无汗，手足不温，面色略萎黄，舌质淡红，苔薄黄。此为淋病，证属少阴，兼太阳伤寒之邪，交织蕴积。法宜先从太阳入手，发表散寒，开腠逐邪，以甘草麻黄汤加味主之。处方：麻黄10克，甘草30克，葱白60克。二剂。二诊：头痛、恶寒明显好转，腰痛减轻，小便短涩频数略减。余证如前。薄黄苔已退，太阳之寒邪已解。宜抓住少阴之枢，宣通气机，化阴通腑，以四逆散加味主之。处方：柴胡10克，枳实12克，白芍12克，甘草3克，茯苓30克，桔梗30克。三剂。连服三剂，小便通畅，尿转阴性，余证皆平。1979年11月随访，几年来坚持重体力劳动9病未复发。