第一章 外感病症 (5)
郑×，男，3岁。初诊：1979年11月24日。主诉：高烧5天，某医院儿科诊断为病毒性感冒。经青霉素、克感敏、吗啉呱治疗，表热虽减而里热甚炽。腹胀，大便3日未行。诊查：口腔及舌尖溃疡糜烂，齿龈肿痛，日夜啼哭，不能吞食。苔黄厚腻，口臭，唇燥焦板，脉数。辨证：温邪挟滞，阳明积热上蒸。治法：拟清阳明之热，导大肠之滞。处方：生地10g，生石膏20g，知母10g，竹叶10g，生大黄5g（后入），甘中黄5g，鲜芦根1支，山羊角10g，连翘10g，银花10g，丹皮6g，2帖。另冰硼散搽口腔溃疡处，蜜锭一只通便。二诊：11月26日。经用蜜锭之后，下燥屎多枚，奇臭；热势较减，口腔及舌尖溃疡减少。苔黄化薄，舌红唇燥有改善。仍守原治。
处方：生地15g，生石膏20g，生大黄5g，桑叶6g，菊花6g，甘草3g，连翘10g，银花10g，山羊角10g，鲜芦根1支，3帖。三诊：11月29日。昨晨大便自行，色深褐，成形。此乃大肠之滞和小肠宿垢仍胶结未下。苔根黄，舌尖红，口疮糜烂较前改善。再拟清上导下。处方：生石膏20g，生地黄10g，甘中黄5g，知母6g，连翘10g，银花10g，黄芩9g，枳实炭9g，竹茹9g，鲜芦根1支，麦芽15g，3帖。四诊：12月2日。3天来连续下深褐色酱粪3次，今日粪便色泽转黄。口舌糜烂完全消退。齿龈仍疼痛。苔化净，脉小软。余热未清，胃阴已伤。拟清热养阴，以为善后。处方：生地黄10g，南沙参10g，生石膏15g，知母6g，竹茹6g，鲜芦根一支，甘草3g，连翘10g，麦芽10g，山楂炭6g，3帖。药后病愈。
（按）此例病起于外感风温，内伤食滞，温邪挟滞，阳明经府同病。虽经退热、抗菌、抗病毒治疗，但胃肠邪滞未得宣导，温热之邪由表入里，与有形之积滞固结肠胃，充斥上下，热与积并，故腹胀，三日不得大便；邪热循阳明脉络上炎，以致口腔溃疡，龈肿胀溢，口臭舌碎；热盛灼伤津液，故唇燥焦板，舌质红绛。王氏辨证抓住温邪挟滞，阳明经府同病，积热上蒸这一要点，立法施治，始终以清上导下为主，取白虎、凉膈、玉女煎诸方化裁而获显效。王氏对于外感热病，非常重视胃肠积滞这一因素。他常说：“温病热邪稽留不解，每由肠滞之未导而使邪热有所凭藉，尤以童孩为多见。特别在应用抗菌类药物后，热势虽减而里滞未达，邪无出路，导致身热不清，纳呆便艰，苔黄厚腻之证，延久脾胃受伤，每为疳积之渐。”
引自《王正公医案》
医案十三
顾××，男，23岁。诊查：温邪外侵，由肺及胃，壮热8日，有汗不解，口渴引饮。唇红便秘，咳嗽痰多。脉象滑数，舌红苔黄。辨证：无形之温热与有形之痰浊互阻上焦，病势方张。治法：姑拟清温泄热，肃肺涤痰，太阴阳明并治。处方：生石膏30g，知母10g，前胡10g，大力子10g，蝉衣3g，桑叶6g，连翘10g，象贝10g，瓜蒌皮10g，银花10g，竹叶10g，花粉15g，鲜芦根1尺，3帖。药后第3天热退证除。
（按）本例风温热聚太阴、阳明，证现烦躁口渴引饮，痰多咳逆，虽大便秘结，但无唇焦齿燥、矢气、谵语等阳明腑实证候，其邪热尚在肺胃之分。故方取白虎汤合银翘散加减以清泄肺胃，使之不致化燥传营。这符合《伤寒论》阳明经证的治法。
引自《王正公医案》
医案十四
吕××，男，32岁。诊查：温邪上受，由肺逆传心包，壮热四日，陡然神志昏迷，谵语烦渴，痰鸣气逆。脉滑数，舌绛苔黄，津液干燥。辨证：症情危重，将次痉厥。治法：急拟清营泄热，涤痰开窍之治，以冀应手。处方：鲜石斛30g，鲜生地30g，天竺黄10g，陈胆星10g，桑叶9g，连翘心10g，银花10g，前胡15g，花粉15g，丹皮10g，川贝母6g，石菖蒲5g，钩藤15g。另方：万氏牛黄清心丸2粒，用竹沥油化服；鲜芦根、鲜茅根各30g，煎汤频饮。2帖。二诊：投清营泄热、涤痰开窍之剂，今神志较清，热势亦减，痰鸣喘急渐平，舌津得润，苔黄化薄，转机兆也，尚虑传变。再以前法增删。处方：鲜石斛30g，鲜生地30g，鲜芦根30g，鲜茅根30g，前胡15g，桑叶10g，天竺黄10g，大力子10g，银花10g，连翘15g，竹叶12g，茯神10g。另方：万氏牛黄清心丸1粒，研末，竹沥油化服。2帖。
（按）本例风温之邪由肺逆传心包，证现神志昏迷、劫津化燥，方取清营泄热，开窍存津涤痰之治，3帖后即转危为安。
引自《王正公医案》
医案十五
秦××，女性，27岁，农民。因面部浮肿2周于1986年2月25日入院。患者3周前发热，咳嗽咽痛，经治疗热渐退，但仍有咳嗽咽痛。入院前2周起面部及下肢浮肿，小便短少而赤，口干苦，纳呆，舌苔黄腻质红，脉浮滑。体检：体温38.2℃，血压18.5/12kPa，面部浮肿，咽部充血，扁桃体肿大，下肢有轻度浮肿。化验：尿蛋白+++，红细胞20～25/高倍镜视野，血象中白细胞9.6×109/L，血沉80mm/h，血肌酐141umol/L，尿素氮8.9mmol/L。中医辨证：感受风热之邪，致肺脾肾功能失常，水道不利，治以疏解清利。
药用荆芥10g，薄荷6g，大力子10g，杏仁10g，前胡10g，白茅根30g，赤茯苓、猪苓各10g，金银花30g，连翘10g。另肌注银黄针。服药3天，发热退，小便增多，浮肿退，咽痛减，咳嗽少痰，血压降至14.5/9.5kPa。继进宣肺清利之剂，前胡10g，杏仁10g，象贝10g，桔梗6g，蝉衣6g，陈皮10g，制半夏10g，鱼腥草30g，黄芩10g，白茅根30g。咳嗽时轻时甚，尿中红细胞时多时少。连续服药2周，咳少，尿蛋白消失，尚有少许红白细胞。至1986年3月19日出院。门诊随访半年，用肾二方和六味地黄丸调理，多次化验小便皆正常。
（按）该病例感受外邪引起，故以疏解外邪为主。外邪解后，小便增多，浮肿亦消退，血压下降，尿化验好转，但红细胞时多时少。一般情况下，外邪解而尿中红细胞或蛋白尚多，治宜清利。
引自《叶景华医案》
医案十六
陆×，男，25岁，农民。因恶寒发热3天，咳嗽胸痛1天，于1978年9月25日住院。入院前3天起，恶寒发热，鼻塞，头痛，2天后咳嗽时左侧胸痛，发热增高。体检：体温39℃，急性病容，神清，血压17/9kPa，胸廓对称，左下肺叩诊稍浊，语颤增强，呼吸音减低，心率较快，无明显杂音。化验：血象中白细胞4.1×109/L。胸部X线透视示左下肺炎。住院后中医诊治：恶寒发热4天，有汗不解，咳嗽时左侧胸痛，口渴喜冷饮，纳呆，大便秘结，4天未解，舌苔薄黄，脉滑数，风温之邪犯肺，肺热传于大肠，治以清解通腑。用金银花30g，鱼腥草30g，鸭跖草30g，野荞麦根60g，黄芩15g，细柴胡9g，广郁金9g，生大黄9g后下。1日服药2剂。另用黄连5g研末装胶囊，分3次吞服。并用黄芩甙30毫升加入5%葡萄糖液中静脉滴注。服药第2天大便解，热退至37.9℃，停用黄芩甙静滴，前方去生大黄，加连翘15g，甘草5g。第3天热退至36.9℃，咳嗽咯铁锈色痰，胸痛减轻，舌苔薄黄质红。邪热未清，再以前方去细柴胡，改每日1剂。服3天，咳嗽少，胸痛减轻，肺部体征消失，纳增，胸部X线复查，肺部炎症已基本消散。于10月5日病愈出院。
（按）该病例的临床症状和体征是典型的大叶性肺炎，中医辨证属风温犯肺，肺热较盛，移热于大肠而便秘，肠中积热更使肺热壅盛，故用药着重于清热，并以通腑。如大便解，第2天热即下降，其他症状亦好转。继续清解，肺部炎症较快消散，疗效是明显的。肺与大肠相表里，治疗此类病证往往清肺与通腑并用。
引自《叶景华医案》
医案十七
高××，男，23岁。始以畏寒发热，伴见咳嗽，经沪南医院胸透凝为“右中肺炎”，予“庆大”、“卡那”等抗菌治疗，热未退(T39℃—40℃)，来院急诊，以右中肺炎收入病房，T39℃，P116次/分，Bp90/60mmHg，白血球点数7000/立方毫米，中性72%，淋巴28%，入院后经中西药多方治疗无效，高热稽留，口渴，气促，胸闷烦燥，咳嗽较剧，脉浮数而芤。初诊：壮热已13天，(T40℃)汗多不解，咳嗽气粗，胸闷烦燥，口渴溲黄，舌红苔黄腻，脉浮，重按无力。风温外受，热盛入里，熏蒸肺胃，痰热恋肺，肺炎叶焦，清肃之令不行，阳明邪热内炽，热盛迫津外泄，病延日久，气阴二伤，当此危急之际，非大将不能去大敌，拟人参白虎汤合栀豉汤出入，冀挽于什一。
生晒参9g，生石膏30g，肥知母9g，竹叶9g，黑山栀6g，六一散9g(包)，淡豆豉9g，带心连翘9g，云茯苓9g，芦根30g，甘草3g。二诊：昨进清热除烦生津之剂，发热已有下降之势，(上午39℃、中午37℃、晚间37℃)精神较前转佳，已能少量进食，微汗头痛，咳嗽胸痛，倦怠乏力，口干欲饮，小便短赤，舌质红，苔薄少津，脉浮而濡，清热即保阴，再拟原方，静观其效，同上方一剂。三诊：经投入人参白虎汤合栀豉汤2剂后，体温已趋正常(T上午37℃、中午37℃、晚36℃)咯痰见畅，痰中挟血，右胸隐痛，纳差乏力，舌红苔薄，脉濡滑，风温渐清，痰热未净，再拟清化痰热，兼护阴津。皮尾参4.5g(另煎饮)，鲜沙参9g，杏仁米仁(各)9g，冬瓜子15g，天竺黄6g，藕节9g，象贝母9g，鱼腥草30g，云茯苓9g，淡竹叶9g，鲜芦根30g，黛蛤散(包)9g。药后诸症悉除，康复出院。
（按）本案为感受风温时邪、化热入里，邪热熏蒸肺胃，并涉胸膈。故予白虎汤清热生津，伍栀豉宣胸中郁热，协白虎汤清心除烦，因高热稽留，届时已十三天，须知壮热食气，热盛伤津，有正虚邪留不达之虑，故入人参益气生津，扶正达邪。吴鞠通曰：“若浮而且洪，热气炽甚，津液立见销亡，则非白虎汤不可”“若浮而且芤，金受火克，元气不支，则非加人参不可矣”。明确指出了白虎汤与白虎加人参汤应用区别所在。
引自《颜德馨医案》
三、湿温
医案一
男。病热一候，其热弛张无定，语言低沉。此与外感风寒者有别，乃温邪也。渴喜热饮，内有伏湿；手臂红点隐约，有入营之象。病之缠绵，为意中事。鸡苏散9克(包)，带叶佩兰9克，连翘12克，黄芩9克，青蒿9克，白薇12克，紫花地丁9克，甘露消毒丹9克(分3次吞)。
（按）温邪夹湿，多缠绵难解。方用蒿、芩、连翘、鸡苏散等清热利湿，湿遇芳香则化；以其手臂红点隐约，有入营发疹之势，故再加白薇、紫花地丁凉血解毒。甘露消毒丹，是叶天士用治温热夹湿、湿温、时疫在气分氤氲难解之方。据王孟英经验：“但看病人舌苔淡白，或厚腻或千黄者，是暑湿热疫之邪，尚在气分，悉以此丹治之立效。”
引自《章次公临证医案》
医案二
女。壮热一候，苔白腻满布，胸中窒闷异常，呻吟之声，不绝于耳。此温邪夹湿，交阻肠胃，非短时间所能取效，予达原饮加味。粉葛9克，柴胡4克，黄芩9克，知母9克，枳实9克，槟榔9克，煨草果4克，白芍9克，粉草1克，佛手9克。
（按）胸中窒闷为湿温必有之证。盖湿热蒸腾，阻滞气机，胸中清阳之地，遂为云雾之乡。治当急急开泄，宣透募原，方用湿热并治的达原饮加减：草果燥脾去湿，芳香辟秽；槟榔、佛手、枳实疏利壅滞；知母、黄芩、白芍清热泻火；柴、葛透邪外达。先生常说：“余遇有湿温证，外有表邪，苔腻胸满，好以柴、葛并用。盖柴胡虽不能发汗，然而疏导少阳，使上焦得通，津液得下，其人澉然汗出；若表证末罢，里热已结，柴胡更属妙品。用其通便祛浊，稳当无比。”录之以供参考。
引自《章次公临证医案》
医案三