第三章 脾胃病症 (8)
（按）腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛的病证。腹内有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱、胞宫等脏腑，并为手足三阴、是少阳、足阳明、任、冲、带等经脉循行之处。因此，各种原因导致腹部的脏腑或经脉气血运行受阻，或气血不足以温养，均可导致腹痛。其致病原因为外感寒邪，侵人腹中；或过食生冷，损伤中阳，寒邪积滞于胃肠，阴寒内盛，阻滞气机，而致腹痛；或寒邪不解，郁而化热，里热内结；或恣食肥甘厚味辛辣之品，湿热积滞，结于胃肠，气机不畅，腑失通降而腹痛；或素体阳虚，寒从内生，脾阳不振，健运无权；或生化之源不足，气血亏虚，不是以温养脏腑而致腹痛；或暴饮暴食，食滞内停；或恣食肥甘厚味，停滞不化；或误食不洁之物，损伤脾胃，气机失于调畅而腹痛；或情志不和，肝失条达，肝气郁结，气滞血瘀；或腹部手术之后，或跌仆损伤，导致气滞血瘀，阻滞脉络而腹痛。腹痛的临床辨证，主要根据病因、疼痛部位、疼痛性质等来辨别其寒、热、虚、实，在气在血、在腑在脏。针对不同的病因，采取不同的治疗方法。
本例治疗时辨为实热积滞腹痛，选用大柴胡汤通腑泻热，荡涤积滞，使邪热积滞随大便而出。急症急治，标本同治，故取效迅捷。方中柴胡疏肝理气；黄芩清热、解毒；大黄、枳实泻阳明积热，通腑；白芍、甘草缓急止痛；半夏、生姜降逆止呕；白蔻、大枣健脾益气；藿香、苡仁、川朴芳香化湿；滑石、竹叶、土茯苓淡渗利湿；丿Il牛膝引血下行。注意祛邪不要损伤正气，药量不可过大，用药时间不可过长，“十去其七、八即可”。
引自《戴裕光医案医话集》
医案三
赵某，男，16岁。2001年6月12日初诊。慢性结肠炎，腹痛便溏，日行2次，寐中多梦，唇干，舌红苔薄黄，脉细滑。西医诊断：慢性结肠炎。辨证：肺胃阴虚，大肠湿热。治法：利湿止泻，敛阴和胃。处方：藿香10克苍术l0克黄柏6克大腹皮l0克猪茯苓各l0克金银花l0克马齿苋l0克白芍l0克乌梅l0克五味子6克生牡蛎10克地榆6克秦皮6克。7剂。二诊（6月27日）：今日中午因食物不洁致腹痛，便干，咳嗽有涕，寐安，舌淡红，苔薄白，脉细滑。辨证：阴虚内热，伤于饮食。治法：消食周中.滋阴清热。处方：桑叶l0克，杏仁6克，辛夷6克，菊花6克，芦根20克，黄芩l0克，知母l0克，焦二仙15克，陈皮l0克，竹茹l0克，法半夏l0克，生姜3片，川黄连6克，麦冬l0克，北沙参15克，枇杷叶15克，桃仁l0克，郁李仁l0克。7剂。效果：腹痛、便溏缓解，寐中多梦减少，唇不干。
（按）脾胃阴虚则津液不是，脾失健运，胃失润泽，可见唇干（唇为脾窍），阴虚则内热扰心神，寐多梦，湿热在大肠，腑气不通则腹痛便溏。方中藿香、苍术化湿理气，黄柏燥湿清下焦湿热，大腹皮化湿理气和胃，猪茯苓利湿，金银花清热解毒，马齿苋与秦皮清热解大肠毒利湿，白芍养阴，乌梅、五味子、生牡蛎及地榆收敛固涩止泻。二诊有表证故加解表药如桑叶、杏仁、辛夷、菊花、生姜散风解表止咳，阴虚明显酌加养阴药沙参、麦冬养肺胃阴虚，枇杷叶和胃降逆止咳，桃仁与郁李仁通便，芦根养阴生津，黄芩与知母清泻肺热，竹茹和胃止呕。
引自《周耀庭临床经验集》
医案四
王某某，男，46岁。2002年2月26日初诊。消化功能差，胆囊切除后，胃镜查见浅表性胃炎，自述进食黏性食物后生气以致胃部不适，现觉疼痛，时反酸，既往脘部作痛夜剧，太息，舌边尖红，苔淡黄腻，脉弦滑。西医诊断：浅表性胃炎。辨证：中焦虚寒，肝火犯胃。治法：温中散寒，疏肝解郁。处方：川楝子15克广郁金10克青陈皮各10克枳壳l0克黄芩l0克川黄连6克吴茱萸6克白芍20克延胡索l0克姜黄6克法半夏l0克瓜蒌20克瓦楞子20克炒谷麦芽各l0克槟榔l0克郁李仁10克。7剂。效果：胃痛止，返酸已无，脘部疼痛减轻。
（按）胃病日久，子盗母气，成心胃俱病，脘部属心下，心阳不能温通心脉则见脘痛夜剧（夜属阴，夜晚阳气最虚时发病），治疗侧重温脾散寒和胃。注意：不可补，气滞较重，应以理气为主。方中川楝子、郁金、青陈皮、枳壳疏肝理气止痛，黄芩泻湿热，川黄连与吴茱萸为左金丸，清肝火降肝胃之气治吞酸嘈杂，吴茱萸并能散寒止痛，白芍敛肝阴缓急止痛，延胡索与姜黄行气活血止痛，法半夏燥湿降逆，瓜蒌宽胸化痰，瓦楞子制酸止痛，炒谷麦芽消食和胃，槟榔行气化湿，郁李仁通便。
引自《周耀庭临床经验集》
医案五
刘某，女，13岁。右下腹部肿块物硬如掌大，疼痛，恶心，呕吐，大便稍干，便后觉痛稍减，痛时不能伸腰，食饮不振，发热。经西医检查为亚急性局限性腹膜炎。系阑尾炎穿孔引起。脉洪数而紧，此气血涩滞，寒火郁结而成。宜消瘀、活血、败毒，拟卫生汤加味。方用：皂刺6克，当归尾6克，羌活4.5克，制乳香4.5克，红花2.4克，沉香1.5克，石决明6克，白芷3克，甲珠（炮）6克，银花9克，连翘4.5克，草节3克，川军6克，天花粉4.5克，官桂3克，桃仁9克。黄酒饮2剂。复诊，腹痛减轻，恶心呕吐止，便行二次，热退。仍宜化瘀活血。方用：连翘6克，天花粉6克，大贝4.5克，穿山甲（炙）4.5克，当归尾9克，白芷4.5克，官桂3克，川军6克，银花9克，香附4.5克。黄酒饮2剂。三诊，局部肿硬消失，疼痛，食欲增，前方出入，继服2剂而安。
（按）本案为气滞血瘀、热毒内壅型腹痛。先因肠痈溃烂穿孔，以致右腹部气血瘀滞，气机失和，又有热毒壅结未清。故清热解毒、活血化瘀、行气止痛乃正治之法。魏氏用卫生汤加味，方中红花、当归尾、乳香、桃仁活血祛瘀；皂刺、甲珠、银花、连翘、白芷清热解毒，散结排脓；官桂、羌活温经止痛；沉香、石决明下气降冲。诸药和合，再以黄酒为引，能使行散快捷，又助发挥药力，故能三诊而愈。
引自《古今名医医案赏析》
医案六
于某，男，26岁，职员。1991年5月16日初诊。2岁半时因患急性阑尾炎而行手术切除。术后虽伤口愈合，而腹痛时发，西医诊为肠粘连。曾多次请中西医治疗而罔效。近日又发，下腹隐痛时作，上窜胁肋，下牵阴股，遇寒或阴雨天加重。畏寒。纳便尚可。舌黯淡，有齿痕，苔薄白，脉沉弦。证属血瘀气滞寒凝，治当活血化瘀，行气散寒止痛。药用川芎l0克、红花l0克、桃仁l0克（打碎），乌药10克，木香6克，附子10克（先下），生姜（炮）6克。7剂，每日1剂，水煎温服。忌食生冷。二诊，药后诸症大减，治宗原法，以上方再进7剂。三诊，药后腹痛已，上方去附子，改生姜（炮）为3克，续进7剂，隔日1剂。2个月后来告，腹痛未发。
（按）本案患者因肠痈手术后肠粘连而致血瘀气滞，右下腹痛。虽经多方治疗但因瘀血未去，日久不愈。久则必伤正气，导致体虚。阳气不得温养，故畏寒。寒主凝滞收引，遇寒或阴雨天疼痛加重。病痛在右下腹，上窜胁肋，下牵阴股，此为肝经所过之地。舌黯淡，苔薄白，脉沉弦，为血瘀气滞寒凝之兆。治当活血行气与散寒止痛并举。颜氏首用桃红四物汤去地黄，用赤芍，加丹参，以活血化瘀；乌药、木香、附子、生姜（炮），一则理气散寒，二则增强活血。如此连进20余剂，遂获治愈。
引自《古今名医医案赏析》
医案七
孟某，男，68岁。1992年3月日初诊。患者病起饮食不节，腹部胀痛经常发作达3月之久，曾诊为“胃肠痉挛”，用阿托品、654－2治疗，效果不甚明显，查腹透、B超及其他理化检查未发现明显异常。就诊时症见：腹部胀痛、拒按、胸闷、气短、厌食、呕恶、得矢气则舒，大便3日未行，舌质淡红，体胖大，苔黄腻，脉弦滑。证属脾胃不和，食滞不化，治以和胃、消食、导滞。白术10克，茯苓15克，陈皮l0克，半夏l0克，广木香6克，白蔻仁8克，川朴10克，枳实8克，延胡l0克，乌药l0克，山楂l2克，麦芽15克，大黄5克，竹茹10克，甘草3克，服药1剂，泄下秽臭大便，量多，腹部胀痛大减，去大黄、枳实，加薏苡仁30克、佛手12克、枳壳l0克。服药3剂，诸症皆除，故去佛手、薏苡仁，加党参10克，再进3剂，病获痊愈。
（按）腹痛一证，古人多以“不通则痛”而立论。本患者年近古稀，脾胃功能已弱，加之不节口腹，恣食过量，脾运不及，宿食停滞，而生腹痛。且疼痛拒按，证乃属实，故首剂在调和脾胃的基础上配以小承气，使邪食外出，腹痛则除。虽腹痛已去，考虑其年事已高，且舌体胖大，故加党参以健脾益气，增强其脾胃运化之功能，以善其后。
李振华等主编.中国传统脾胃病学，第1版.郑州，中原农民出版社.1995：163～164
医案八
赵某，男，32岁。患腹部疼痛，大便不解，曾用苦寒消导之药无效，随又自吃香蕉数枚，意欲通便。然大便未通，反而腹痛加剧，两胁作胀，从深夜至天明剧痛不止，冷汗淋漓，辗转呻吟，至次日午后，扶来我所就诊。察其脉弦紧，舌质略青，苔白腻，面色青黯，表情苦楚，不思食。此系肝寒胃冷，寒湿凝滞，木不疏土之故。处以经验方“霹雳汤”。黑附片30克，炒吴萸6克，公丁香4克，木瓜6克，丝瓜络6克，灶心土30克。方中，附片壮阳补火，散寒逐湿，治脾胃虚冷；吴萸温肝逐寒，散湿开郁，驱厥阴之浊邪，为治心腹疼痛要药；丁香温中、降逆、暖肾，治心腹冷痛，且有壮阳之功；木瓜平肝达郁、舒筋止痛；丝瓜络通经络，散结滞，行血脉；灶心土温中燥湿，暖胃止痛，《本草便读》说：“其功专入脾胃，有扶阳退阴散结除邪之意。”此方之用，目的在温中，疏肝、燥湿、止痛。不用甘草者，欲使药力由中焦而达丹田也。
二诊：上方服1次后，即觉腹痛减轻，尽剂则痛消失，且思饮食，面已不青，脉转缓和。形神安定，情志舒畅。但皮肤出现红色斑块。此病邪从里达表之佳象。宜因势利导，用通阳化气之剂以调畅气机。方用刘河间大橘皮汤加干姜。处方：陈皮6克，猪苓9克，茯苓12克，泽泻12克，白术9克，桂枝9克，广木香4.5克，槟榔9克，六一散9克，干姜9克。方中，五苓散化气行水，桂枝又能通阳、开肺气，散风邪，陈皮，本香健胃理气：六一散清热利湿；加干姜以助佳枝通阳之力。三诊：服1剂斑块即消，但寒结未化，大便不爽。湿从热化，注于膀胱而小便短赤。予《金匮要略》大黄附子汤。处方：黑附片30克，大黄9克（同煨），细辛3克，四诊：服1剂，大便通畅，但觉肛门灼热、口渴，是湿热又注于大肠。宜泻热和胃。用《伤寒论》调胃承气汤。处方：大黄6克，炙甘草4.5克，芒硝6克（另包），前2味同煎取汁，每次调入芒硝担，连服2次。上方服后，症状消失而愈。
（按）《灵枢·五邪篇》云：“邪在脾胃，阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛。”这是指阴寒所致之腹痛。因“背为阳，腹为阴”，腹部既然属阴，则喜温而恶寒，故腹痛以寒证为多。本例脉证合参，再结合服苦寒药及香蕉后，腹痛加剧，断为肝寒胃冷所致腹痛，殆无疑议。因寒则凝，阳气不能舒展，无力运送，故大便停滞不通，此为寒结。至于肝寒见症，孙思邈《千金方肘胃：“肝虚寒，病苦胁下坚，寒热腹满，不欲饮食，腹胀，悒悒不乐。”由于肝寒而导致木郁，郁则肝之疏泄和升发机能受制，必然影响脾胃之消化吸收，此“木郁不能疏土”之谓也。经云：“木郁达之”，达即条达舒畅之意。故初诊用“霹雳汤”，药证相符，1剂痛止。此方凡肝胃虚寒所致腹痛、胁痛、呕吐，用之多效。
戴慧芬等整理，戴丽三医疗经验选.第1版.昆明.云南人民出版社，1980：107～109
医案九
郑某，女，23岁。初诊日期：1973年3月9日。昨日中午过食油荤，入夜上腹部剧烈疼痛，拒按，并向腰部放射，恶心欲吐，口干便泌，今起发热38℃，白细胞17.l×109/L，中性82％，血淀粉酶1600IU，脉小弦，苔薄黄腻。湿热积滞，互阻中焦，延及胰腺，不通则痛。急拟清热解毒通腑法，方以大承气汤加减。生大黄9克（后下），玄明粉9克（冲），枳实12克，生山楂l5克（红藤30克、败酱草30克，两味煎汤代水煎上药）。服l剂腹痛减，2剂腹痛除，热退，化验检查均正常。
（按）腹痛系指以腹部疼痛为主的证候。引起腹痛的原因很多，该例确诊为急性胰腺炎，类似中医的“胃心痛”。从六经辨证则属少阳阳明合病，即大柴胡汤证。经过实践，精选药味，药少而力专，效如桴应。
引自《现代名中医类案选》人民卫生出版社，1983：201～204
医案十