第三章 脾胃病症 (8)
(按)腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛的病证。腹内有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱、胞宫等脏腑,并为手足三阴、是少阳、足阳明、任、冲、带等经脉循行之处。因此,各种原因导致腹部的脏腑或经脉气血运行受阻,或气血不足以温养,均可导致腹痛。其致病原因为外感寒邪,侵人腹中;或过食生冷,损伤中阳,寒邪积滞于胃肠,阴寒内盛,阻滞气机,而致腹痛;或寒邪不解,郁而化热,里热内结;或恣食肥甘厚味辛辣之品,湿热积滞,结于胃肠,气机不畅,腑失通降而腹痛;或素体阳虚,寒从内生,脾阳不振,健运无权;或生化之源不足,气血亏虚,不是以温养脏腑而致腹痛;或暴饮暴食,食滞内停;或恣食肥甘厚味,停滞不化;或误食不洁之物,损伤脾胃,气机失于调畅而腹痛;或情志不和,肝失条达,肝气郁结,气滞血瘀;或腹部手术之后,或跌仆损伤,导致气滞血瘀,阻滞脉络而腹痛。腹痛的临床辨证,主要根据病因、疼痛部位、疼痛性质等来辨别其寒、热、虚、实,在气在血、在腑在脏。针对不同的病因,采取不同的治疗方法。
本例治疗时辨为实热积滞腹痛,选用大柴胡汤通腑泻热,荡涤积滞,使邪热积滞随大便而出。急症急治,标本同治,故取效迅捷。方中柴胡疏肝理气;黄芩清热、解毒;大黄、枳实泻阳明积热,通腑;白芍、甘草缓急止痛;半夏、生姜降逆止呕;白蔻、大枣健脾益气;藿香、苡仁、川朴芳香化湿;滑石、竹叶、土茯苓淡渗利湿;丿Il牛膝引血下行。注意祛邪不要损伤正气,药量不可过大,用药时间不可过长,“十去其七、八即可”。
引自《戴裕光医案医话集》
医案三
赵某,男,16岁。2001年6月12日初诊。慢性结肠炎,腹痛便溏,日行2次,寐中多梦,唇干,舌红苔薄黄,脉细滑。西医诊断:慢性结肠炎。辨证:肺胃阴虚,大肠湿热。治法:利湿止泻,敛阴和胃。处方:藿香10克苍术l0克黄柏6克大腹皮l0克猪茯苓各l0克金银花l0克马齿苋l0克白芍l0克乌梅l0克五味子6克生牡蛎10克地榆6克秦皮6克。7剂。二诊(6月27日):今日中午因食物不洁致腹痛,便干,咳嗽有涕,寐安,舌淡红,苔薄白,脉细滑。辨证:阴虚内热,伤于饮食。治法:消食周中.滋阴清热。处方:桑叶l0克,杏仁6克,辛夷6克,菊花6克,芦根20克,黄芩l0克,知母l0克,焦二仙15克,陈皮l0克,竹茹l0克,法半夏l0克,生姜3片,川黄连6克,麦冬l0克,北沙参15克,枇杷叶15克,桃仁l0克,郁李仁l0克。7剂。效果:腹痛、便溏缓解,寐中多梦减少,唇不干。
(按)脾胃阴虚则津液不是,脾失健运,胃失润泽,可见唇干(唇为脾窍),阴虚则内热扰心神,寐多梦,湿热在大肠,腑气不通则腹痛便溏。方中藿香、苍术化湿理气,黄柏燥湿清下焦湿热,大腹皮化湿理气和胃,猪茯苓利湿,金银花清热解毒,马齿苋与秦皮清热解大肠毒利湿,白芍养阴,乌梅、五味子、生牡蛎及地榆收敛固涩止泻。二诊有表证故加解表药如桑叶、杏仁、辛夷、菊花、生姜散风解表止咳,阴虚明显酌加养阴药沙参、麦冬养肺胃阴虚,枇杷叶和胃降逆止咳,桃仁与郁李仁通便,芦根养阴生津,黄芩与知母清泻肺热,竹茹和胃止呕。
引自《周耀庭临床经验集》
医案四
王某某,男,46岁。2002年2月26日初诊。消化功能差,胆囊切除后,胃镜查见浅表性胃炎,自述进食黏性食物后生气以致胃部不适,现觉疼痛,时反酸,既往脘部作痛夜剧,太息,舌边尖红,苔淡黄腻,脉弦滑。西医诊断:浅表性胃炎。辨证:中焦虚寒,肝火犯胃。治法:温中散寒,疏肝解郁。处方:川楝子15克广郁金10克青陈皮各10克枳壳l0克黄芩l0克川黄连6克吴茱萸6克白芍20克延胡索l0克姜黄6克法半夏l0克瓜蒌20克瓦楞子20克炒谷麦芽各l0克槟榔l0克郁李仁10克。7剂。效果:胃痛止,返酸已无,脘部疼痛减轻。
(按)胃病日久,子盗母气,成心胃俱病,脘部属心下,心阳不能温通心脉则见脘痛夜剧(夜属阴,夜晚阳气最虚时发病),治疗侧重温脾散寒和胃。注意:不可补,气滞较重,应以理气为主。方中川楝子、郁金、青陈皮、枳壳疏肝理气止痛,黄芩泻湿热,川黄连与吴茱萸为左金丸,清肝火降肝胃之气治吞酸嘈杂,吴茱萸并能散寒止痛,白芍敛肝阴缓急止痛,延胡索与姜黄行气活血止痛,法半夏燥湿降逆,瓜蒌宽胸化痰,瓦楞子制酸止痛,炒谷麦芽消食和胃,槟榔行气化湿,郁李仁通便。
引自《周耀庭临床经验集》
医案五
刘某,女,13岁。右下腹部肿块物硬如掌大,疼痛,恶心,呕吐,大便稍干,便后觉痛稍减,痛时不能伸腰,食饮不振,发热。经西医检查为亚急性局限性腹膜炎。系阑尾炎穿孔引起。脉洪数而紧,此气血涩滞,寒火郁结而成。宜消瘀、活血、败毒,拟卫生汤加味。方用:皂刺6克,当归尾6克,羌活4.5克,制乳香4.5克,红花2.4克,沉香1.5克,石决明6克,白芷3克,甲珠(炮)6克,银花9克,连翘4.5克,草节3克,川军6克,天花粉4.5克,官桂3克,桃仁9克。黄酒饮2剂。复诊,腹痛减轻,恶心呕吐止,便行二次,热退。仍宜化瘀活血。方用:连翘6克,天花粉6克,大贝4.5克,穿山甲(炙)4.5克,当归尾9克,白芷4.5克,官桂3克,川军6克,银花9克,香附4.5克。黄酒饮2剂。三诊,局部肿硬消失,疼痛,食欲增,前方出入,继服2剂而安。
(按)本案为气滞血瘀、热毒内壅型腹痛。先因肠痈溃烂穿孔,以致右腹部气血瘀滞,气机失和,又有热毒壅结未清。故清热解毒、活血化瘀、行气止痛乃正治之法。魏氏用卫生汤加味,方中红花、当归尾、乳香、桃仁活血祛瘀;皂刺、甲珠、银花、连翘、白芷清热解毒,散结排脓;官桂、羌活温经止痛;沉香、石决明下气降冲。诸药和合,再以黄酒为引,能使行散快捷,又助发挥药力,故能三诊而愈。
引自《古今名医医案赏析》
医案六
于某,男,26岁,职员。1991年5月16日初诊。2岁半时因患急性阑尾炎而行手术切除。术后虽伤口愈合,而腹痛时发,西医诊为肠粘连。曾多次请中西医治疗而罔效。近日又发,下腹隐痛时作,上窜胁肋,下牵阴股,遇寒或阴雨天加重。畏寒。纳便尚可。舌黯淡,有齿痕,苔薄白,脉沉弦。证属血瘀气滞寒凝,治当活血化瘀,行气散寒止痛。药用川芎l0克、红花l0克、桃仁l0克(打碎),乌药10克,木香6克,附子10克(先下),生姜(炮)6克。7剂,每日1剂,水煎温服。忌食生冷。二诊,药后诸症大减,治宗原法,以上方再进7剂。三诊,药后腹痛已,上方去附子,改生姜(炮)为3克,续进7剂,隔日1剂。2个月后来告,腹痛未发。
(按)本案患者因肠痈手术后肠粘连而致血瘀气滞,右下腹痛。虽经多方治疗但因瘀血未去,日久不愈。久则必伤正气,导致体虚。阳气不得温养,故畏寒。寒主凝滞收引,遇寒或阴雨天疼痛加重。病痛在右下腹,上窜胁肋,下牵阴股,此为肝经所过之地。舌黯淡,苔薄白,脉沉弦,为血瘀气滞寒凝之兆。治当活血行气与散寒止痛并举。颜氏首用桃红四物汤去地黄,用赤芍,加丹参,以活血化瘀;乌药、木香、附子、生姜(炮),一则理气散寒,二则增强活血。如此连进20余剂,遂获治愈。
引自《古今名医医案赏析》
医案七
孟某,男,68岁。1992年3月日初诊。患者病起饮食不节,腹部胀痛经常发作达3月之久,曾诊为“胃肠痉挛”,用阿托品、654-2治疗,效果不甚明显,查腹透、B超及其他理化检查未发现明显异常。就诊时症见:腹部胀痛、拒按、胸闷、气短、厌食、呕恶、得矢气则舒,大便3日未行,舌质淡红,体胖大,苔黄腻,脉弦滑。证属脾胃不和,食滞不化,治以和胃、消食、导滞。白术10克,茯苓15克,陈皮l0克,半夏l0克,广木香6克,白蔻仁8克,川朴10克,枳实8克,延胡l0克,乌药l0克,山楂l2克,麦芽15克,大黄5克,竹茹10克,甘草3克,服药1剂,泄下秽臭大便,量多,腹部胀痛大减,去大黄、枳实,加薏苡仁30克、佛手12克、枳壳l0克。服药3剂,诸症皆除,故去佛手、薏苡仁,加党参10克,再进3剂,病获痊愈。
(按)腹痛一证,古人多以“不通则痛”而立论。本患者年近古稀,脾胃功能已弱,加之不节口腹,恣食过量,脾运不及,宿食停滞,而生腹痛。且疼痛拒按,证乃属实,故首剂在调和脾胃的基础上配以小承气,使邪食外出,腹痛则除。虽腹痛已去,考虑其年事已高,且舌体胖大,故加党参以健脾益气,增强其脾胃运化之功能,以善其后。
李振华等主编.中国传统脾胃病学,第1版.郑州,中原农民出版社.1995:163~164
医案八
赵某,男,32岁。患腹部疼痛,大便不解,曾用苦寒消导之药无效,随又自吃香蕉数枚,意欲通便。然大便未通,反而腹痛加剧,两胁作胀,从深夜至天明剧痛不止,冷汗淋漓,辗转呻吟,至次日午后,扶来我所就诊。察其脉弦紧,舌质略青,苔白腻,面色青黯,表情苦楚,不思食。此系肝寒胃冷,寒湿凝滞,木不疏土之故。处以经验方“霹雳汤”。黑附片30克,炒吴萸6克,公丁香4克,木瓜6克,丝瓜络6克,灶心土30克。方中,附片壮阳补火,散寒逐湿,治脾胃虚冷;吴萸温肝逐寒,散湿开郁,驱厥阴之浊邪,为治心腹疼痛要药;丁香温中、降逆、暖肾,治心腹冷痛,且有壮阳之功;木瓜平肝达郁、舒筋止痛;丝瓜络通经络,散结滞,行血脉;灶心土温中燥湿,暖胃止痛,《本草便读》说:“其功专入脾胃,有扶阳退阴散结除邪之意。”此方之用,目的在温中,疏肝、燥湿、止痛。不用甘草者,欲使药力由中焦而达丹田也。
二诊:上方服1次后,即觉腹痛减轻,尽剂则痛消失,且思饮食,面已不青,脉转缓和。形神安定,情志舒畅。但皮肤出现红色斑块。此病邪从里达表之佳象。宜因势利导,用通阳化气之剂以调畅气机。方用刘河间大橘皮汤加干姜。处方:陈皮6克,猪苓9克,茯苓12克,泽泻12克,白术9克,桂枝9克,广木香4.5克,槟榔9克,六一散9克,干姜9克。方中,五苓散化气行水,桂枝又能通阳、开肺气,散风邪,陈皮,本香健胃理气:六一散清热利湿;加干姜以助佳枝通阳之力。三诊:服1剂斑块即消,但寒结未化,大便不爽。湿从热化,注于膀胱而小便短赤。予《金匮要略》大黄附子汤。处方:黑附片30克,大黄9克(同煨),细辛3克,四诊:服1剂,大便通畅,但觉肛门灼热、口渴,是湿热又注于大肠。宜泻热和胃。用《伤寒论》调胃承气汤。处方:大黄6克,炙甘草4.5克,芒硝6克(另包),前2味同煎取汁,每次调入芒硝担,连服2次。上方服后,症状消失而愈。
(按)《灵枢·五邪篇》云:“邪在脾胃,阳气不足,阴气有余,则寒中肠鸣腹痛。”这是指阴寒所致之腹痛。因“背为阳,腹为阴”,腹部既然属阴,则喜温而恶寒,故腹痛以寒证为多。本例脉证合参,再结合服苦寒药及香蕉后,腹痛加剧,断为肝寒胃冷所致腹痛,殆无疑议。因寒则凝,阳气不能舒展,无力运送,故大便停滞不通,此为寒结。至于肝寒见症,孙思邈《千金方肘胃:“肝虚寒,病苦胁下坚,寒热腹满,不欲饮食,腹胀,悒悒不乐。”由于肝寒而导致木郁,郁则肝之疏泄和升发机能受制,必然影响脾胃之消化吸收,此“木郁不能疏土”之谓也。经云:“木郁达之”,达即条达舒畅之意。故初诊用“霹雳汤”,药证相符,1剂痛止。此方凡肝胃虚寒所致腹痛、胁痛、呕吐,用之多效。
戴慧芬等整理,戴丽三医疗经验选.第1版.昆明.云南人民出版社,1980:107~109
医案九
郑某,女,23岁。初诊日期:1973年3月9日。昨日中午过食油荤,入夜上腹部剧烈疼痛,拒按,并向腰部放射,恶心欲吐,口干便泌,今起发热38℃,白细胞17.l×109/L,中性82%,血淀粉酶1600IU,脉小弦,苔薄黄腻。湿热积滞,互阻中焦,延及胰腺,不通则痛。急拟清热解毒通腑法,方以大承气汤加减。生大黄9克(后下),玄明粉9克(冲),枳实12克,生山楂l5克(红藤30克、败酱草30克,两味煎汤代水煎上药)。服l剂腹痛减,2剂腹痛除,热退,化验检查均正常。
(按)腹痛系指以腹部疼痛为主的证候。引起腹痛的原因很多,该例确诊为急性胰腺炎,类似中医的“胃心痛”。从六经辨证则属少阳阳明合病,即大柴胡汤证。经过实践,精选药味,药少而力专,效如桴应。
引自《现代名中医类案选》人民卫生出版社,1983:201~204
医案十