书城医学内科临证医案
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第21章 肺系病症 (9)

第二章 肺系病症 (9)

拟麻杏石甘汤、葶苈大枣汤、旋覆花代赭汤、竹叶石膏汤、泻白散诸方化裁,另加局方至宝丹1丸。三诊:服药2剂,体温37.5℃,喘息大减,咳嗽畅快,痰易吐出,痰色正常,胁间仍痛,口渴思饮。(处方)鲜桑白皮5克,鲜地骨皮6克,海浮石10克(布包),黛蛤散10克(布包),肥知母10克(米炒),生石膏12克(打碎先煎),粳米百粒同煎,大红枣3枚(去核布包),葶苈子2.1克(布包),炙白前、炙紫苑各5克,青橘叶5克,天花粉12克,冬瓜子15克(打),炒杏仁6克,旋覆花6克(布包),代赭石10克(布包),鲜杷叶10克,半夏曲6克,焦远志6克,苦桔梗10克,淡竹叶6克。四诊:前方服2剂,体温已恢复正常,咳轻喘定,痰已不多,胁痛亦减,但不思食,夜卧不安。病邪已退,胃气尚虚,胃不和则卧不安,调理肺胃,以作善后。(处方)炙紫苑、炙白前各5克,谷芽、麦芽各10克,苦桔梗5克,焦远志6克,海浮石10克(布包),旋覆花6克(布包),川贝母10克,冬瓜子12克(打),佩兰叶10克,广皮炭6克,炒杏仁6克,半夏曲5克(布包),青橘叶6克,酒黄芩6克。

(按)大叶性肺炎以突然发病,恶寒战栗、高热、胸痛、咳嗽、铁锈色痰、呼吸急促为特征。现代医学以抗生素治之其效颇速,中医治之疗效亦高。施师每以表里双清为法,使邪有出路,再加泻白散,葶苈大枣汤及旋覆花代赭汤等,使肺气得降,气逆胀满咳喘,逐步解,除,体温恢复正常。初诊,二诊均用西洋参者,以其六脉沉取力弱,益气强心,防其心衰。四诊处方为善后之剂,拢肺气、生胃气,使正气日渐恢复。

引自《施今墨医案解读》

医案四

毛某,女,44岁,农民。1979年4月20日初诊。主诉:咳喘,吐痰,反复发作15年,加重伴双下肢浮肿3年。病史:15年前,因产后触风寒,遂见咳喘、胸闷。此后每因外感则发,1年约2~6次,用抗生素及氨茶碱等药,数周可止。近3年发作频繁,逐渐加重,甚则心悸,下肢浮肿。1个月前咳喘复作,住院后用上述西药,治疗20余天,难以缓解,来邀会诊。此时患者咳喘胸闷,张口抬肩,夜不能眠,咳吐痰涎量多质稠色黄,小便量少。检查:神志清楚,面部虚浮,颧红,唇发绀,下肢轻度浮肿,依床而息,脉滑数,舌质黯红,苔黄腻。体温37.5℃;,脉搏94/min,呼吸22/min,血压10/7kPa(75.0/52.5mmH克)。听诊:两肺布满湿哕音。X线透视:慢支、肺气肿并发肺心病。诊断:肺胀(肺气肿并发肺心病),热饮壅肺。

治疗:宣泄肺热,化痰逐饮。处方:麻杏石甘汤加味:麻黄(炙)9克,石膏30克,杏仁(炒)9克,瓜蒌皮24克,紫菀24克,车前子l8克,葶苈子l2克,苏子l2克,麦冬l5克,陈皮l2克,桔梗9克,甘草6克。水煎服,3剂,每日1剂。4月24日复诊:服上方3剂,小便增多,诸症有减,脉仍滑数,舌黯红。效不更方,继服3剂。4月27日三诊:服上方3剂,咳喘胸闷大减,已能平卧,咳痰量少质稀,色淡白。睡眠尚可,小便清长,下肢、颜面肿全消,脉象和缓,自述病去八九。上方去车前子,加黄芪20克、茯苓18克继服。5月4日四诊:服上方6剂,诸症悉除,体温36.8℃,心率82/min,血压15/9kPa(112/67.5mmH克),要求出院,嘱以人参蛤蚧散善后。1980年春节报知:坚持用药1个月,已10个多月未发作。

引自《中国当代名医医案医话选》

(按)本案患者素有咳喘,痰气交阻于肺,以致肺胀。又复感外邪,邪热壅肺,而成咳喘胸闷、张口抬肩、痰多而黄、颜面下肢水肿等气水不利、标实而急之象。娄氏急则治其标,首诊、二诊均以清热宣肺之麻杏甘石汤加化痰降气肃肺利水之品,重在祛邪治标。三诊时病情大减,故逐渐加用黄芪、茯苓扶正治本之品。四诊时邪实已去,正气尚虚,故以人参蛤蚧散善后。

引自《古今名医医案赏析》

医案五

薛某某,女,67岁。初诊日期:1969年12月12日。主诉咳喘,不能平卧已半月余。患咳喘病多年,近来因寒冷而明显加重。经某医院检查,诊断为:慢性支气管炎,肺气肿,肺心病,心功能不全Ⅱ~Ⅲ度。因治疗未见明显效果,故要求中医治疗。现咳嗽频频,喘促明显,语言低微,气短难续,心慌,气短,不能平卧,倚被而坐,夜难入睡,痰多如清水,质稀易出,带白色泡沫,小便少,面色黄白不泽,下眼睑微有浮肿,下肢浮肿,按之凹陷不起,食纳减少,不欲饮水,脘间发堵、微痛,不喜重按,有时恶心呕逆,大便尚可。舌苔白而水滑,六脉皆滑而数,两寸细滑带弦,左关弦滑,两尺沉滑略弦。辨证:根据面色黄白不泽,言语低微,天冷季节发作,知其阳气不足。年老阳虚,脾肺功能衰减,脾运不健,肺失肃降,寒湿不化,而生痰饮,停于心下。

饮邪上凌心肺,故咳喘、气促、心慌、甚则不能平卧;饮邪为患,故咯痰清稀易出,量多而带白色泡沫;湿邪停滞,中焦不化,故脘堵,不欲饮水,舌苔白滑;湿邪下注,而致下肢水肿;又因水饮凌心,胸阳不振,水饮射肺,肃降、布化之令难行,不能“通调水道,下输膀胱”,故小便减少雨水肿日增。从脉象分析,知是阳虚水饮内停,上凌心肺之证。治法:根据“急则治标,缓则治本”和“病痰饮者当以温药和之”的精神,拟降气除痰,助阳化饮之法,以标本兼治。处方:炒苏子l0克,炒菜菔子9克,制半夏10克,化橘红l0克,炙甘草6克,茯苓l5克,猪苓l5克,桂枝8克,泽泻l0克,珍珠母30克(先煎),藿香l0克,元胡9克。水煎温服,3剂。二诊(12月15日):服上方,咳喘明显减轻,痰亦明显减少,小便增多,浮肿已消,能平卧安睡,舌苔转薄,脉略滑而和缓。又服上方3剂,其女告知病已愈,又嘱续服3剂,以巩固疗效。半月后随访,病未再作。

引自《树德中医内科》

医案六

向某某,男,61岁。住院号1076,1989年5月21日诊。五年来反复咳嗽气喘、心悸,先后住院治疗四次。此次因受凉旧病复发一周,1989年4月9日人院。X线、心电图提示:“慢支炎伴感染、肺气肿、肺心病”。经用抗炎、强心、止咳、平喘及对症治疗一月,症状无改善。白细胞计数一直为(18~24)×109/升,嗜中性粒细胞在0.78~0.85之间。十天前因感冒咳喘心慌加重,伴震颤、烦躁、失眠,仍用相应治疗,病情未能控制。昨日时顿作狂躁、谵妄,至晚8时许又出现呼吸困难,唇色紫绀,昏迷。查体:体温38.9℃,脉搏134次/分,呼吸32次/分,血压12.0/8.0千帕。双侧瞳孔散大,对光反射迟钝。颈微抗,颈静脉轻度怒张,双肺叩诊呈高清音,肺下界明显下移,双肺呼吸表浅,两中上肺可闻及痰鸣音,肺底满布细湿鸣。心界明显向左扩大,心律不齐,早搏频发,可闻及Ⅲ级以上收缩期杂音,P2>A2。双上肢轻度浮肿。

实验室检查:白细胞计数24.2×109/升,嗜中性粒细胞0.88,血沉30毫米/小时,钙8.5毫摩尔/升,二氧化碳结合力68容积%,尿素氮16毫克%,肌酐1毫克%。心电图示:①心律失常;②右房室扩大;③S-T段下移。在吸氧、静脉滴注呼吸兴奋剂、脱水剂、解痉排痰、纠正电解质等抗呼衰治疗半天无效的情况下改为中医诊治。刻诊:面色潮红,神志昏迷,舌质红,苔黄腻,呼吸低微,口臭,肌肤灼热、干燥,脉滑数。辨证:“肺胀”。痰热瘀结,内闭心包。治法:清心涤痰,化瘀开窍。方药:清官汤合涤痰汤加减。玄参、麦冬各20克,水牛角30克(先煎1小时),竹叶卷心(后下)、橘皮、枳实、菖蒲、胆星各10克,茯苓、连翘、京半夏各15克,大黄、赤芍各12克。急煎,鼻饲,每次100毫升,两小时1次。服药4小时后,神志转清,口唇红润。继服原方1剂,欲食,咳痰黄稠,舌红苔黄。此属痰热未清,治宜清化热痰,用凉膈散加蒌仁壳、竹茹、胆星、枳实治疗两日,咳喘心悸明显好转,能下床活动。复查白细胞计数8.9×109/升,嗜中性粒细胞0.68,血电解质和二氧化碳结合力均正常。病情已稳定,出院由门诊继续治疗。

引自《四川中医》,1990,8(2)

医案七

毛某,女,44岁,农民。1979年4月20日初诊。主诉:咳喘,吐痰,反复发作15年,加重伴双下肢浮肿3年。病史:15年前,因产后触风寒,遂见咳喘、胸闷。此后每因外感则发,1年约2~6次,用抗生素及氨茶碱等药,数周可止。近3年发作频繁,逐渐加重,甚则心悸,下肢浮肿。1个月前咳喘复作,住院后用上述西药,治疗二十余天,难以缓解,来邀会诊。此时患者咳喘胸闷,张口抬肩,夜不能眠,咳吐痰涎量多质稠色黄,小便量少。

检查:神志清楚,面部虚浮,颧红,唇紫绀,下肢轻度浮肿,依床而息,脉滑数,舌质黯红,苔黄腻。体温31.5℃,脉搏94次/分,呼吸22次/分,血压10/7千帕。听诊:两肺布满湿性哕音。X线透视:慢支、肺气肿并发肺心病。诊断:肺胀(肺气肿并发肺心病),饮热壅肺。治法:宣泄肺热,化痰逐饮。方药:麻杏石甘汤加味。炙麻黄9克,生石膏30克,炒杏仁9克,瓜蒌皮24克,紫菀24克,车前子18克,葶苈子12克,苏子12克,寸冬15克,陈皮12克,桔梗9克,甘草6克。水煎服,3剂,每日1剂。4月24日复诊:服上方3剂,小便增多,诸症有减,脉仍滑数,舌黯红。效不更方,继服3剂。4月27日三诊:服上方3剂,咳喘胸闷大减,已能平卧,吐痰量少质稀,色淡白。睡眠尚可,小便清长,下肢、颜面肿全消,脉象和缓,自述病去八九。上方去车前子,加黄芪20克,茯苓18克继服。5月4日四诊:服上方6剂,诸症悉除,体温36.8度,心率82次/分,血压15/9千帕,要求出院,嘱以人参蛤蚧散善后。1980年春节报知:坚持用药1个月,已十个多月未发作。

引自《中国当代名医医案医话选》

医案八

苏某,55岁,男,汉族,已婚,干部。首诊日期:1975年3月2日。主诉:慢性咳嗽已二十余年,近半个月来加剧,咯黄色粘性痰,伴有气促、低热,双下肢浮肿而来就诊。现病史:患者有慢性咳嗽已二十多年,每于寒冷季节时加剧。上个月前因感冒发热咳嗽,日痰量约60~70毫升,曾就诊于公费门诊部,以西药抗生素(用过青霉素、链霉素、红霉素、强力霉素、TMP及庆大霉素等)及止咳药水、激素等治疗,但症状未见明显改善。半个月来症状逐渐加剧,咯黄色粘性痰,伴有气喘,心悸,低热,头晕,腹胀,纳食减退,小便短而频,大便溏薄,双下肢水肿,不能平卧而人院求治。过去史:患者年轻时即有吸烟嗜好,每日约需二十多支。平时常有咳嗽、气短,常迁延数月不愈。曾就诊于其他医院,屡月艮抗生素而未见效。有高血压病史,儿时曾患肠伤寒病。已婚,配偶健在。舌象:舌质晦暗,胖有齿印,舌苔黄腻厚。脉象:滑数。身体检查:T37.8度,P102/分、R22/分,BP170/102毫米汞柱。