书城医学内科临证医案
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第19章 肺系病症 (7)

第二章 肺系病症 (7)

(按)本证为感受风热,痰热郁结于肺,蕴酿成痈,治疗宗千金苇茎汤、济生桔梗汤法,用芦根清肺泄热,冬瓜子、桔梗、象贝母清肺化痰排脓。天花粉也有清肺排脓作用,《日华子》谓天花粉能“排脓,消肿毒”。张景岳谓其“凉心肺,解热渴,降膈上痰热,消乳痈肿毒”。桃仁活血祛瘀,生薏仁清热利湿,参以连翘、山栀、忍冬藤清热解毒,配伍更为全面。另以鱼腥草汁冲陈年芥菜卤内服,是苏州一带常用的经验方,但在明·缪仲淳《本草经疏》中就有记载。该方主要作用是清热豁痰,增加脓性浊痰的排出,畅通引流,改善局部血流,从而促进脓疡吸收而痊愈。《本草逢原》也说:“陈年咸芥菜卤治肺痈,吐尽臭痰秽毒即愈。”近年来临床使用金荞麦治疗肺痈取得较好疗效,其作用机理也和陈年芥菜卤汁相仿。

引自《临床中医家宋爱人》

医案六

冯某,男,59岁。病历二月,初患咳嗽,胸际不畅,未以为意。近日咳嗽加剧,且有微喘,痰浊而多,味臭,有时带血,胸肋震痛,稍见寒热,眠食不佳。小便深黄,大便干燥,脉滑数。此症系因腠理不密,风寒外乘,不得发越,停留于肺,蕴热成痈。治应排脓为主,不沦已成未成。皆当涤荡痰垢,无使壅塞,则余症易愈也。鲜苇茅根各24克,生薏苡仁18克,旋覆花6克(代赭石12克布包)冬瓜子18克,桃杏仁各6克(炒研)苦桔梗6克,粉甘草4.5克,仙鹤草l8克(炒)西洋参4.5克,桑白地骨皮各6克,陈橘红络各4.5克。

二诊:服药3剂,寒热退,喘止,咳轻,痰减仍臭,已不带血,眠食略佳,二便正常,尚觉气短身倦,胸闷,原法加减。鲜茅苇根各24克,生薏苡仁18克,瓜蒌18克(薤白9克同打)旋覆花6克(代赭石12克布包)炙白前百部各4.5克,炙紫菀化橘红各4.5克,枇杷叶6克(半夏曲9克布包)苦桔梗6克,西洋参4.5克,冬瓜子(打)24克,桃杏仁(炒研)各6克,粉甘草4.5克。三诊:服药3剂,诸症均轻,唯仍觉气短身倦,眠食未能如常,此乃病邪乍退,正气未复之故,随症沦治,若能兼助体工,保养肺气,疗效不难预期也。西洋参6克,北沙参(米炒)12克,漂白术6克,粉甘草4.5克,化橘红4.5克,枇杷叶6克(半夏曲9克布包)苦桔梗6克,炒枳壳4.5克,云茯苓神各9克,冬虫草9克,另用三七、白及各3克,研细分2次随药服送。

引自《中医内科临证验案》

医案七

占某,男,30岁,入院日期:1974年4月29日。主诉:发热咳嗽胸痛吐黄脓痰1周。病史:1周前感发热恶寒,咳嗽胸痛,咯黄痰,粘稠,有时呈铁锈色,数目来日渐加重而入院。检查:体温38~39℃,白细胞16.2×109/L,中性细胞84%,嗜酸性细胞3%,淋巴细胞13%。肺片所见示右侧片影为炎症,2.5cm空洞,已见液平面。诊为肺脓肿。5月5日初诊:症如上述,咳嗽胸痛,脓血痰腥臭、量多。诊见面红息急,舌红苔黄腻,脉滑数。辨证:邪热痰瘀蕴结,灼肺酿脓发为肺痈。治法:清热解毒祛痰化瘀而排脓。予千金苇茎汤加味。处方:冬瓜子30克,生苡仁30克,桃仁l2克,桔梗l3克,公英l5克,生甘草6克,鱼腥草15克(后下)双花l5克,连翘l5克,黄芩l5克,芦根30克。每天1剂,煎2遍,日3次分服。

5月13日二诊:服药14剂后体温正常,咳嗽略痰均减,仍咯黄脓血腥臭痰。白细胞l0.8×109/L,苔黄腻,脉滑数。此为脓排毒泄未尽之象,当乘胜追击。续原方6剂。5月21日三诊:药后体温血象正常,精神胃纳佳,咳嗽咯少量黄浓痰,臭味已减,大便干燥,舌红苔薄黄,脉滑数,仍是邪热痰瘀胶结,脓未尽之候,原方再进一步。处方:鱼腥草15克(后下)桑白皮12克,双花l5克,连翘l5克,桔梗l0克,黄芩l5克,黄连10克,生甘草6克,知贝母各l0克,瓜萎仁l5克,芦根30克,14剂。6月4目四诊:偶咳痰带血丝,量少,胸问心慌,自汗乏力,纳可眠佳,苔薄黄,脉滑数,仍是余邪未尽,久延气阴两伤,拟方清余邪益气阴。处方:炒黄芩l5克,桑白皮12克,茯苓9克,沙参l2克,五味子9克,党参12克,白术9克,麦冬9克,芦根30克,2剂。7月3日五诊:咳嗽咯痰均解,仍感乏力,活动后自汗,肺片所见空洞已消,断层象肺脓疡残腔已纤维化,痊愈出院。

(按)本病脓成之时治以清热解毒,祛痰化瘀排脓为基本大法。必须注意除毒务尽,排脓要彻底,腐不去则新不生也。而后期气阴两伤亟须注意扶正托邪以收全功。

引自《陈树森医疗经验集粹》人民军医出版社1989:225-226

医案八

倪某,男,40岁。9月,昌化。平素嗜酒,痰湿内滞,久蕴化热,熏灼肺胃,身热咳嗽,胸胁作痛,痰多腥红,咽喉梗疼,唇舌糜烂,舌紫绛,中剥,脉象弦数。热壅血凝,肺痈已成,但体属阴虚,不可忽视。西洋参二钱(另煎加人),鲜石斛五钱(劈,先煎),鲜芦根二尺(去节),鲜生地六钱,败酱草三钱,丹皮二钱,桃仁七分(杵),麦冬三钱(青黛三分拌),人中黄一钱半冬瓜子五钱,板蓝根二钱,赤芍二钱,降香八分(后下)。二诊:前方服后,热退咳减,咽痛见轻,胸胁之疼亦差,痰多腥臭如故。原法出人。

川贝三钱,鲜石斛三钱半(劈,先煎),鲜芦根一尺(去节),桃仁八分(柞),冬瓜子五钱,生苡仁四钱,鲜竹茹三钱,板蓝根二钱半,丹皮二钱,赤芍二钱,黛蛤散四钱(包),麸炒枳实六分,生赭石五钱(杵),橘红一钱半,鲜石斛三钱(劈,先煎)。三诊:两脉已转平缓,舌质干绛转润,咳减腥痰渐少,胸胁之痛不若前甚,唇舌糜烂,咽喉之痛亦愈。阴虚渐复,痰火尚未清撤尔。扁石斛三钱(劈,先煎),橘红络各一钱半,鲜竹茹三钱,板蓝根一钱半,赤芍一钱半,桃仁八分(杵),青黛拌茯神五钱,冬瓜子三钱,粉丹皮二钱,川郁金二钱,生苡仁三钱,生蛤壳五钱(杵),川贝二钱,麸炒枳壳六分,鲜芦根一尺(去节)。

(按)此例为肺痈之见有阴虚者,故在清肺泄热解毒之中,佐以参、麦等以养阴滋液,虚实两顾。

引自《临床中医家叶熙春》

医案九

巩××男47岁干部。咳嗽15年,半年前曾咳血,经某医院检查,诊为支气管扩张。现症:痰量极多,每日约有500毫升,色黄绿如脓,且有晦暗血色,味腥臭,两胁疼痛,食欲不振。舌苔黄垢,脉弦数。(辩证立法)内热久郁,浊气熏蒸,痰涎煎熬,腐化如脓,气失宣畅,咳嗽胁痛,拟祛痰清热解毒法治之。(处方)炙前胡5克,炙白前9克,旋覆花6克(布包),代赭石12克(布包),白芥子1.5克,莱菔子6克,炙紫苑、炙苏子各5克,冬瓜子、甜瓜子各18克(同捣),苦桔梗5克,陈橘红、陈橘络各5克,半夏曲、枇杷叶各6克,款冬花5克。另:犀黄丸6克(分2次随药服)。二诊:服药5剂,未见效果,一切如旧,仍拟前法再增药力治之。

(处方)云茯神、云茯苓各10克,款冬花5克,炒远志5克,苦桔梗5克,白杏仁6克,旋覆花6克(布包),代赭石12克(布包),炙苏子、炙化红各5克,莱菔子5克(打),白芥子1.5克(打),冬瓜子18克(捣),甜瓜子10(捣),炙前胡、炙紫苑各5克,花蕊石6克(打),钟乳石12克(打)。另:犀黄丸3克(分2次)送服。三诊:服药4剂,除两胁疼痛减轻外,余症未见大效,拟用丸药服20日观察。每日早晚服气管炎丸20粒。午服犀黄丸5克。晚服白芨粉5克,三七粉1.5克。四诊:服前方丸散20日,已见效,诸症均有所减,遂又多服10日,痰量减少一半,已经无血色及黄绿浓痰,较前略稀,仍有臭味。(处方)1.大瓜蒌一个剖开,纳入整个半夏,塞满,用线扎紧,外用盐泥封固,灶下火灰煨透去泥皮,研细末每日早、午、晚各服5克。2.海蜇皮500克,荸荠1000克,洗净,连皮切碎加水慢火煎熬如膏,早晚各服1汤匙,服完再制,共服1个月。五诊:服药1个月,痰量每日180毫升左右,咳亦随之减少,但觉心跳头晕,拟配丸方服。

(处方)云苓块30克,生龙牡各30克,风化硝15克,款冬花15克,炒枳壳30克,苦桔梗15克,黛蛤散30克,化橘红15克,川贝母30克,法半夏30克,南花粉60克,远志肉30克,茯神30克,紫厚朴30克,陈橘络30克,白知母15克,白杏仁30克,粉甘草30克。共研细末蜜丸如小梧桐子大,每日早晚各服l0克,每日中午服犀黄丸5克。六诊:服药期间病即减轻,中间曾停服数日,诸证又行加重,现在痰量又增至每日180毫升左右。臭味已除,痰稀色黄,心跳头晕。(处方)每日早服二陈丸10克。午服犀黄丸3克。晚服强心丹16粒。七诊:服丸药咳减痰少,症状大为减轻,近日天寒,痰量又多,咳嗽亦增,气短心跳,暂用汤剂补充。(处方)吉林参5克(另炖兑服),炙黄芪15克,酒丹参18克,百合12克,云苓块12克,玉竹15克,炒远志6克,橘红5克,北沙参12克(米炒),橘络6克,野於术6克,炙甘草3克,清半夏6克。八诊:服药6剂,精神好转,心跳、头晕、气短,亦均见效,有咳嗽,痰稀白量不多。(处方)每日早服茯苓丸l0克。午服犀黄丸6克。晚服气管炎丸20粒。

(按)支气管扩张症的特点:病程较长,反复咳嗽,咳脓痰,痰液静置后可分为三层,上层为泡沫,中层为黏液,下层为残渣。反复略血,血量不一。其治疗原则:促进脓液排除,控制继发感染。本案为一慢性支气管扩张病例,病程长达15年,治之极为棘手。一至三诊,病情毫无减轻,但辨证已清,即应守法有恒。治疗历经13个月,各诊方药有变,而化痰清热解毒之法,则贯彻始终。尤以犀黄丸,一用到底。此药本治痈肿,其解毒排脓之力甚强,用于支气管扩张,化脓痰,清肺热,疗效也佳。四诊所用海蜇皮与生荸荠熬膏,名目雪羹汤,润燥化痰最效。

引自《施今墨医案解读》

医案十

李某,男,60岁,退休工人。初诊(2004年8月2日)主诉:反复咳嗽,咯脓腥痰2年。患者2000年7月因胸痛、咳嗽、咯血在某医院诊断为“右肺癌”行手术切除治疗,其后身体恢复良好。2002年2月因受凉后出现咯血、咳嗽、咯腥臭脓痰,形体消瘦,体重从138斤下降至99斤,被某医院诊断为“肺炎”,经抗感染等治疗,病情缓解不理想,随后又多方就医,中、西医治疗,疗效欠佳,2004年3月经某医院CT诊断为“肺脓疡”。现来我院就诊。现症:面色萎黄,形削,阵发性胸中潮热,胸痛,咽痒即咳嗽不已,咯出大量腥臭、黄绿暗红黏痰,口中无味,思冷饮,牙痛,乏力,气怯,纳可,腰痛胀,口渴,大便日二行,质溏,舌淡,苔腻灰黑,脉细弦数。西医诊断:右肺肺脓疡。中医诊断:肺痈(肺肾气阴两虚,灼肺成痰)。

辨治:患者于四年前行右肺肺叶切除术已经致元气大伤。古人云:“人年四十阴气乃半”,患者年已花甲,又嗜煎炒食物,加之久咳不止,耗伤肺肾之气阴。肺主气,司呼吸,肺主吸气,肾主纳气;肺肾气阴不足,虚火内生,炼津为痰,气虚咯痰无力,痰浊内蕴,痰阻气闭,气血不畅,终致血败肉腐化成脓液,呈现稠痰色黄绿暗红,腥臭。患者年老久病,正气大伤,肺肾俱虚,自述服“虫草”都觉燥热,可见,阴虚极而肺热盛。肺肾阴虚,气血大伤,当先以清虚热,养阴益气,清化痰热。拟生脉散、千金苇茎汤佐以解毒化痰之品。