第二章 肺系病症 (2)
（按）本例程老引用《金匮》的文字：“脉偏弦者饮也。”《金匮》另有一段对举文字是：“脉双弦者寒也，皆大下后善虚”，双弦属寒属虚，有别于单弦属饮的实症。此例脉单弦而两手皆滑，尤足为痰饮之征。《金匮》又说：“病痰饮者，当以温药和之”，治痰饮用温法，也是《金匮》的规律。后人的体会：痰饮是水寒之气，治之宜温，治肺脾用小青龙法、苓桂术甘汤等方，寒饮挟热则加石膏，治肾则用肾气丸。此例年老肾虚，冲气不纳，故以金匮肾气丸合紫石英、鹅管石以温肾纳冲，又以苏杏二陈等肃肺化痰，上下同治，效果很显。次诊用苓桂术甘汤法，而未用白术，因其性升能动冲气，为肾虚的喘家所忌。但因此例上焦有浮热，不但虚中夹实，而且寒中夹热，温药能和其寒饮，降其咳逆，亦能触动其浮热，致见痰红，这是治疗过程中常有的波折。于是三诊撤去桂、附、鹅管，石英之温，而转用一些凉营止血之药9临机应变，以治其标，而原来的补肾纳气，仍坚持不变，可想七味都气丸应为此例下一步治本的主法。
引自《程门雪医案》
医案九
王某某男老年。初诊1935年9月l4日。咳嗽痰多，寐时惊惕气升，口糜舌尖痛，牙根摇动，其为虚阳上浮无疑。惟舌光脉细，素体阴液亦亏，其阳浮者，以阴不敛阳，虚阳上越，而非阴盛格阳之症可比。温下之品，只能为佐，当以育阴敛阳为之主，且用桂胜于用附，以附不能收摄纳之功也。拟方如下：大熟地四钱、海浮石一钱半同捣山萸肉二钱黑料豆四钱甘杞子二钱元参三钱石斛四钱川贝三钱牡蛎一两（先煎）龙齿八钱（先煎）清炙枇杷叶三钱（去毛包煎）上瑶植一分（研细未，泛丸，药汁过下）。二诊：痰呛气升，寐则惊惕，舌绛口燥。气阴大亏，肺失清肃，肾失摄纳.虚气升越，中无砥柱。再用养气阴，肃肺纳肾，佐以化痰。藿山石斛一钱元参三钱北沙参三钱茯神三钱龙齿四钱（先煎）左牡蛎五钱〈先煎）川贝三钱杏仁三钱清炙枇杷叶三钱（去毛包煎）七味都气九四钱（包煎）银杏肉二枚（打）。三诊：病由肾阴肾阳并虚而起，始则肾阴不足，不能配阳，继则阴不敛阳，阳浮于上，舌绛口糜已久。阳既上浮，则下元空虚，命火不能安于其位。
脾胃乃中土之脏，熟腐水谷，以化精微者也。土位之下，火位承之，釜底无薪，则胃虽纳而脾不运，饮食所入，不化精微，反成痰浊矣。阳愈不化，痰积愈多，浸成饮澼，咳嗽痰多，吐之不尽者，饮之患也。屡投补益之品，而终无济者.以药先入胃，脾胃既无运化之权，则补益亦难得效，徒益其痰而已；屡投生津清润之品雨口糜舌绛益甚者，以口糜属虚火之炎，非温引归窟不能下。下无阳化，精液不能升于上，则为口燥，故清涧无功，岂惟无功，且与中宫之饮邪有碍也。迩日旬余则吐，吐后稍快，胃气大伤.运化之力益弱。人以胃气为本，况属高年之恙，尤关紧要。如此虚象环生，日趋坏途，殊为可忧。为今之计，补益既无效用，清化亦属徒劳，只有一途，则肾气丸一法引火以归窟，其有丹、泽之凉肝，山药、茯苓以健脾化饮，肾阴肾阳并顾，果能导龙归窟，下焦得安，则火能生土，脾胃强而饮自化。阳能化气，火能下潜，则口津自布，而糜痛自消矣。虽属希冀之计，却非画饼之谈，且舍此亦并无别法，背城之战，功在一举，倘再因循，则节令届临，恐生剧变矣。方用金匮肾气丸法。
（按）本例虽以咳嗽痰多气升为主症，但病因并不在肺，而系肾阴不足，阴不敛阳，虚阳浮动，升越于上之故，即“根于肾而出于肺”。虚阳方面的见症：如日糜、舌尖痛、牙根浮动、舌光绛等，均可令人单纯认为阴虚液涸，而致力于生津育阴。但结果将会再耗其阳，火不生土，脾胃不运，津液停聚，而痰饮更多（“关于脾”）。这种阴虚为本，虚火为标的假象，在辨证时很易引入歧途。程老于此证深有体会，初诊用了龙齿、牡蛎、肉桂温阳摄纳，引火归元，因为年老病久，效果不显。次诊转以生津安神、肃肺纳肾，用药金属阴柔一路，似乎对温阳法有些徘徊。第三诊则辨理明畅，思路条贯，确定了初诊时“阴不敛阳，虚阳浮动无疑”的诊断，从而肯定“肾阴肾阳并顾、引火归窟、健脾化饮”的治则，以金匮肾气丸为主方。本例虽记录不全，未知其远期疗效，但处理这种症状复杂、用药掣肘的病例，方法是很可取的。
引自《程门雪医案》
二、哮病
医案一
韩某，29岁，2003年4月11日初诊（清明）。病史：反复喘憋5年，加重3天。患者5年前出现喘息，多于春季或感冒后诱发，于多家医院检查诊为支气管哮喘，3天前自觉症状复发，喘憋动则尤甚，伴喉间痰鸣，咳嗽，咯白黏痰9胸闷，纳可。检查：舌质红，苔黄腻，脉弦滑。两肺散在哮鸣音，心孕90次／分，律齐，胸片显示两肺透亮度增加，心脏外形正常。辨证：《证治汇补》言哮病之因为“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰”，痰浊内伏，胶结不去为本病宿根，每因外感而诱发，痰随气动，聚于肺系，肺气既不得宣发于外，又不得肃降于下，上逆而为喘息咳嗽；痰气搏结而哮鸣有声，气机失于宣通而胸闷；痰黏脉滑，舌红苔黄为痰浊热化之征。其病位在肺，证属痰浊化热，阻遏肺气。诊断：哮证。
痰热阻肺，肺气上逆证；支气管哮喘。治法：清热祛痰，降气平喘。投《三因极一病证方论》温胆汤合《韩氏医通》三子养亲汤、《备急千金要方》千金苇茎汤化栽。处方：竹茹10克，枳壳10克，云苓l0克，陈皮l0克，苏子10克，菜菔子10克，炒葶苈子l0克，白菊l0克，桑白皮10克，射干10克，车前草30克，鱼腥草l5克，生薏仁10克，杏仁10克，桃仁l0克，芦根15克，全瓜蒌30克。结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连用7天后，咳嗽咯痰、喘息明显减轻，但患者感活动后气短心悸，食纳不佳，夜寐不安。辨证属脾肾两虚，改以健脾调肾，方用香砂六君子汤合杞菊地黄汤加减。服药1个月后，减量为每日服1煎，2口服1剂，两肺哮鸣音消失，心率稳定在70次／分左右，后以香砂六君子丸，每次3克，杞菊地黄胶囊，每次5粒，每日各2次巩固，未再复诊。
（按）治喘之急性期重在祛痰，祛有形之痰主方为三子养亲汤。以葶苈子代白芥子，合千金苇茎汤之义，再伍全瓜蒌便成清热祛痰之剂；祛广义之痰主方为温胆汤。去温燥甘腻之半夏、干姜、大枣、甘草，既可助清热化痰之力又可健脾和胃，以治生痰之源。而鱼腥草为祛除肺部痰热之要药。由于控制痰浊，肺气得以肃降，又因控制生痰之源，故哮喘得以减轻。缓解期健脾调肾以固本，凡丸药缓图，防其复发。
引自《沈绍功验案精选》
医案二
紫某某，女，42岁，会计。初诊（2001年4月2日）主诉：反复发作哮喘约15年。呈周期性发作，多次住院治疗，症状时轻时重，但多以凌晨1～2时许加重，劳累或情绪波动时可诱发或加重症状。平时以氨茶碱、强的松或喘乐灵气雾剂等缓解症状。就诊时仍有喘憋感，伴有咳嗽、痰少，自述胸中有压迫感，呼吸不畅。唇暗面黑，舌质紫色，两侧有小片状瘀点，舌苔薄润。脉弦沉。另诉月经不定期，且色暗黑，多块，量时多时少，小腹隐痛。辨证为血海瘀阻，肺气壅塞，拟通瘀下气法，予血府逐瘀汤合三拗汤加味。
当归l0克，川芎6克，赤芍15克，桃仁6克，红花6克，柴胡10克，生地l5克，枳壳l2克，桔梗l0克，川牛膝IZ克，生麻黄6克，杏仁l2克，甘草6克，桑白皮l0克。5剂。每日1剂，水煎服。无需避开月经期。二诊（2001年4月8日）胸部压迫感减轻，余无特殊变化，舌苔略白腻，于前方中加法半夏l2克，再服7剂。三诊（2001年4月16日）适值经期，仍嘱服药如故，月经未见明显增多，但后期经血颜色红活，喘憋减轻，唇色紫暗变浅，但诉神倦、体乏、思卧。其久喘耗气，逐瘀伤血，正气虚损所致，当益气养阴为主。生晒参、北五味、甜杏仁、川贝母、生地龙、沉香木、蛤蚧粉、广陈皮各l5克。l0剂。此方研细粉装胶囊，每服2粒，每日2次，饭前服，服至秋季方止。至年底时见面色红润，喘憋未作，唯语声中稍见气短之象，固嘱其来年续服。
（按）
止咳多用宣肺祛痰，此其常也。喘之作虽本于肺有痰结，却可因寒、热、火等诱发，肺气不宣，有因于邪之郁滞，也有脏气之不平者。本案喘属瘀阻血海，以致脏气上逆而成，故通降而止。及其喘平，脏气即现衰象，故以散剂补益肺肾以善后。法随证变，辨证之旨也。
引自《戴裕光医案医话集》
医案三
李某某，男，12岁，小学生。初诊（2004年4月2日）主诉：反复咳嗽、喘累9年，加重7天。患者9年前因受凉出现咳嗽、喘息、咯痰，去某儿科医院诊断为“支气管哮喘”，经用氨茶碱、地塞米松、喘乐宁等药物治疗后缓解。随后每因天气变化，受凉后咳嗽，咯痰，喘息。7天前又因受凉出现咳嗽、喘息、咯痰，服止咳平喘药无明显缓解；现症：咳嗽，咯白稠痰，喘息胸闷，气紧，唇红，口干，纳可，眠差，舌红，苔薄白，脉小数。西医诊断：支气管哮喘。中医诊断：哮证（痰热蕴肺）。辨治：哮喘一病多由外邪引动体内伏邪而发，其病有宿根，难以根除。其治疗原则为：急性期发作治其标，缓解期治其本。肺主气，司呼吸，主宣发肃降，肾主纳气，故其病不离肺、肾两脏。故‘“急则治其标”，先拟宣降定喘。
前胡l2克，杏仁9克，桔梗9克，葶苈子20克，生石膏30克，荆芥9克，天花粉12克，胆南星10克，竹叶6克，蒲公英20克，败酱草20克，太子参12克，熟地I2克，苏子、梗各9克，百部6克，肉桂4克。l0剂。每日1剂，水煎服。二诊（2004年4月12日）服药后喘息、胸闷减轻，咯痰不利，头昏，口干，唇红，舌红，苔薄白，脉沉。患者肺气不利，痰热内蕴，继续宣肺降气，化痰平喘。拟麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减。葶苈子20克，杏仁9克，桔梗9克，前胡12克，麻黄4克，生石膏30克，甘草6克，制半夏12克，淡干姜6克，细辛4克，大枣12克，蒲公英30克，天花粉12克，胆南星12克，黄芩4克，菜菔子9克，五味子6克。7剂。每日1剂，水煎服。
三诊（2004年4月19日）药后胸闷、气紧有缓解，晨起咳嗽，咯白痰，鼻塞，唇红，形瘦，纳可，大便日一行，舌淡红，苔薄，脉沉细。近日天气变化大，阴雨时间长，患者稍有不慎即易感风寒，致病情复发加重。拟射干麻黄汤兼通肺络之品。麻黄4克，制半夏12克，前胡l2克，甘草4克，细辛4克，淡干姜6克，五味子4克，冬花9克，射干9克，石斛l2克，杏仁6克，辛夷花9克，桃红9克，丹参12克，枇杷叶15克。6剂。每日1剂，水煎服。四诊（2004年4月26日）药后症减，夜间可平卧入睡，咳嗽，喉间有痰，色白，纳差，面色眺白，舌淡，苔白，脉沉。哮喘缓解后，即当治本，小儿脏腑嫩弱，肾为先天之本，脾为后天之本，当以调补脾肾着手，以预防复发。拟金水六君煎。党参l2克，茯苓12克，焦白术12克，半夏9克，陈皮9克，熟地15克，当归9克，杏仁9克，砂仁6克，代赭石l5克，旋复花12克，枇杷叶15克，淡干姜6克，前胡l2克，炙甘草4克，细辛4克，五味子4克。7剂。每日l剂，水煎服。
（按）哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发作时以喉中哮鸣有声，呼吸急促困难，甚则喘息不能平卧为特征。病因为宿痰内伏于肺，多因外感、饮食、情志、劳倦等诱因触发，以致痰阻气逆，痰气相搏，肺失宣肃，发生本病。病位初在肺，日久渐及脾肾。本病的辨证，首当分别已发、未发。一般发作期，病程短者，多表现为实证，又须区分冷哮、热哮。病程长者，多表现为正虚邪实，虚实夹杂之证，兼有在肺、脾、肾之别。治疗时，初发属实者，治宜玫邪治标，用豁痰宣肺降逆等法或温化平喘或清化降逆。病久正气渐亏虚，应培补摄纳，佐化痰利气。故一诊、二诊先宣发肃降，少佐益肾气，三诊又感小凉，再以宣肃，四诊喘平再佐益肾之品。
此患儿因外感诱发，以葶苈大枣泻肺汤合麻杏石甘汤，清肺化痰，降气平喘。方中前胡、荆芥疏表；桔梗、苏子、苏梗降气；竹叶、胆南星、天花粉清化热痰；蒲公英、败酱草清热解毒；葶苈子泻肺平喘；熟地滋阴补肾；太子参滋阴益气；肉桂温阳纳气；百部止咳化痰。麻黄、前胡、杏仁、桔梗宣肺平喘；黄芩、生石膏清泻肺金；干姜、细辛防苦寒伤中阳；菜菔子消食化痰；大枣和中；五味子敛肺。后期缓解期则责之于脾肾，少儿之体先天禀赋不足，加之后天调理不慎。其生理特点为稚阴稚阳，易虚易实，故用药慎重，防伤脏腑功能。以健脾之法从后天补先天。选用金水六君煎加味扶正固本。方中党参、茯苓、焦白术、炙甘草、干姜、砂仁温中健脾；熟地、当归滋阴补肾；陈皮、半夏化痰；前胡、杏仁、枇杷叶宣肺降气；细辛引入肾经；五味子敛肺；代赭石、旋复花降气化痰，平肝。