第八章 经络肢体病症 (11)
（俞震按）脚气之病，近来罕见，或有足胫赤肿，痛不可忍者。即俗所谓有流火也。或有手足互换而痛，肢节微肿，或热或赤色者，即书所谓行痹也。治法不外去湿清热凉血。亦有用术、附、桂枝者，要在辨其虚实，及湿热寒湿之分耳。戴人、项公之治法，殊可不必。若东垣案，全似周痹治法。拈痛汤分消其湿热也。枳实大黄汤，驱逐其湿热也。若朱案亦痹证治法，薛案江案用补，稍觉不同。外有魏柳州所纂乾脚气，左胁有块，大如石，痞绝且死。以杉木节、橘叶、槟榔、童便煎。利之而愈。蔡元长忽如有虫自足心行至腰间，即晕绝。灸风市穴而愈。及杨梅仁治童贯，锤田螺傅两股治董守约，今仅存其说，未有合其证而可以试用者。故不详录。
引自《古今医案按》
医案五
孙东宿日：一贫士两足不酸不痛，每行动，绝不听其所用。或扭于左而又坠于右，或扭于右而又坠左，之字而行，不能一步正走。此亦目之希觏，书所未载，予臆度之，由筋软不能束骨所致，故行动则偏斜扭坠也。夫筋者，肝之所主，肝属木。木纵不收，宜益金以制之。用人参、黄芪、白芍以补肺金，苡仁、虎骨、龟板、杜仲以壮筋骨，加铁华粉以专制肝木，炼蜜丸，早晚服之，竟愈。（《生生子医案》）
（按）步态蹒跚，似属小脑病变，共济失调之症。孙氏以木纵不收论之，治以益筋方法，思路可取。
引自《中医古今医案精粹选评》
医案六
江篁南治一少年，夏月因为冷水浸两足跟，又坐湿地，患足跟肿痛，不能移步，臻卧数月。乃教以乾土圾—块，挖一凹如足跟，炭火烧红。去火，用醋一碗沃之，任其渗乾。即以足跟临土圾，初略悬高熏，渐渐近之，其下体骨节，皆痠快不可言，且有微汗，连换土砖，熏三四日而愈。
（按）以上二案用外治法，思路可佳。若能以祛风胜湿药濯脚或沃之，岂不更妙。
引自《中医古今医案精粹选评》
医案七
俞震云：予西席钟沧柱先生，少年得脚弱病，酸楚无力，兼小便艰难，欲便必久立始通。服大补肝肾药不应。乃求治于何嗣宗先生，用六味地黄丸加黄牛腿骨髓一具而愈。因悟前之治病者，道在迩而求诸远也。何系江南大名家，当时佳案必多，惜震生也晚，不获亲炙其风范，无从抄录。（《古今医案按》）
（按）补肝肾之法，参以血肉有情之品，意在添髓壮骨，信其效佳。
引自《中医古今医案精粹选评》
医案八
陈某某，女，45岁，干部。初诊1982年3月27日。病史及辨证：患者近3年来每逢气候变化则发膝关节痛，至1981年5月间突然右膝关节肿痛，但局部不红热，至7月份肿大如皮球。曾先后在邵阳、长沙、北京等地医院骨科检查，分别诊断为：“化脓性关节炎”、“骨关节病”、“骨髓炎”、“骨结核”。曾行膝关节腔穿刺抽液化验有少许红、白细胞和脓细胞，注射过青霉素罔效。于1982年2月1日又至湖南某医院骨科X线摄片诊断为：“右膝关节色素沉着性结节性滑膜炎”，并建议手术治疗，医生告知术后有可能痊愈，也有可能残废。因患者有高血压，嘱其先治高血压以后再议。故于1982年2月17日以“原发性高血压”，“脑动脉硬化症”住某疗养院。
人院检查血压180／94mmHg；脑血流图、膝关节X线摄片均异常；胸部透视示：“主动脉明显增宽，心脏外形稍增大”；其他理化检查均在正常范围。治疗用复方降压胶囊、脑益嗪、烟酸肌醇酯等药物降压、降脂；中药用四君子汤加苍术、薏苡仁、木瓜、五加皮、黄柏、牛膝等健脾祛湿清热。治疗40天，血压基本稳定，但膝关节肿痛、腰痛等有增无减，故邀余诊治。现症为右膝关节明显肿胀疼痛，局部扪之稍热不红，屈伸不利，不能蹲下，行走挟拐杖，双下肢中度水肿，重着木痛，近日大便溏泻，日行5～6次，腹中隐痛。舌淡稍胖，苔薄白，脉弦细。鉴于患者症脉，拟诊为风寒湿，而以湿邪偏胜为患。邪气痹阻经脉，则膝关节肿痛，湿气浸淫，则下肢水肿，重着木痛。治则与方药：治予温中祛寒逐湿，调气疏风。鸡鸣散（《证治准绳》）加味。
处方：木瓜10g，槟榔10g，陈皮6g，吴茱萸6g，苏叶4g，桔梗10g，独活10g，羌活8g，杜仲12g，生姜3片。每日1剂水煎服。复诊1982年4月12日。上方服3剂，便泻、腹痛止，右膝关节肿痛减轻，服至7剂，可丢拐杖行走，下肢肿渐消，共进14剂，邪已衰其大半。方药既效，仍守原方合防己茯苓汤（《金匮要略》）加减，以助运化。处方：黄芪20g，薏苡仁15g，茯苓10g，陈皮10g，防已8g，木瓜10g，槟榔10g，吴茱萸6g，桔梗10g，苏叶3g。每日1剂水煎服。1982年4月19日：上方服7剂，右膝肿痛基本消除，下肢水肿继续消退，气候变化时膝关节不似以往痛，舌淡苔薄白，脉弦细。仍守原法加减。处方：黄芪20g，党参15g，独活10g，杜仲12g，木瓜10g，槟榔10g，威灵仙12g，牛膝12g，白芍12g，防己8g，茯苓10g，甘草5g。每日1剂水煎服。1982年5月2日：上方服14剂，诸症消除，行走能自如，食欲及二便均好。苔脉如前。原方续进，巩固疗效。
（按）患者双膝以下水肿，硬木胀痛，行动不便，似属于中医的湿脚气；右膝关节肿胀疼痛，又可属于痹症。但无论前者或后者，其病因病机均系风寒水湿之邪袭于经络，壅遏气血；内因饮食失调，损伤脾胃，运化失司，积湿蒸热，流注下焦，聚于足胫，阻于络脉而成本病。正如《诸病源候论》指出：“凡脚气病，皆由感受风毒所致。”《千金翼方》云：“夫风毒之气，皆起于地；地之寒暑风湿，皆作蒸气，足常履之，所以风毒之中人也，必先中脚。”后世张景岳将其分为外感阴寒水湿雨露之邪，与内因饮食不节两个方面，而认为由内因者十之八九，由外因者十之二三。
在病机上，皆以湿邪壅滞为主。本例患者的病因病机大抵如此。故治疗初用鸡鸣散加味，温中祛寒逐湿，调气降逆疏风。方中吴茱萸、生姜、苏叶温中降逆散寒；木瓜、槟榔、陈皮等通络调气泄湿；加羌活、独活祛风散湿；杜仲强腰肾。药进数剂诸症减轻，腹泻乃止，可丢杖行走。再用原方合防己茯苓汤去桂枝，加薏苡仁健脾益气，利水祛湿，药进7剂，病除十之七八。最后宗原方去吴茱萸、苏叶之温散，加独活祛下焦之风湿；加威灵仙合年膝、防己除湿热。恐寒湿久郁化热也；加白芍柔肝舒筋止痛，共服20余剂，诸症基本消失，步履自如，食欲及二便正常，临床基本痊愈。
引自《胡毓恒临床验案精选》
医案九
胡某，男，30岁，农民。初诊1974年9月。病史及辨证：患者右下肢从膝以下肿胀，膝、踝关节疼痛，步履维艰，伴微畏寒、无发热，头微昏，大便溏已旬日，延余诊治。余诊其脉缓，舌苔薄白，症如前。拟诊为寒湿流注下焦，经脉痹阻。治则与方药：治予祛寒除湿，行气通经。鸡鸣散主之。处方：苏叶6g，吴茱萸7g，桔梗10g，木瓜10g，槟榔10g，橘红10g，生姜10g。每日1剂水煎服，共服3剂。复诊依原法煎服（将药物1剂煎2次，约2碗许，临睡时，置于床边，待鸡鸣时将冷药汤服一半，次晨服完，以后不据时间，服热的）。服1剂肿痛减轻，3剂日中痛消失，行走如常，病乃痊愈。
（按）患者右下肢从膝以下肿胀疼痛，旬日未愈。属于脚气病范畴，此由寒湿流往下焦所致。治予鸡鸣散，功效佳良，仅进3剂，病即瘳矣。本方药物组成及服法，颇有独特之处，针对病情。正如陈修圆云：“寒湿之气，着于下焦而不去，故用生姜、吴茱萸以祛寒，橘红、槟榔以除湿。然祛寒除湿之药颇多，皆以气胜，加以紫苏为血中之气药，辛香扑鼻，更助其气，气盛则行速，取着者行之之义也，又佐以木瓜之酸，桔梗之苦，经云：‘酸苦涌泄为阴，’俾寒湿之气，得大气之药，从微汗而解之，解之而不能尽者，更从大便以泄之，战则必胜之意也。其服于鸡鸣时奈何。一取其空腹，则药力专行，一取其阳盛，则阳药得气也。其必冷服奈何。以湿为阴邪，以阴从阴，混为一家，先诱之而后攻之。”据陈氏之方义解释，可见斯方之妙也。
引自《胡毓恒临床验案精选》
医案十
患者金某某，女，17岁，山东成武县金庄人，1944年9月初诊。主诉：脚痛两月多。病史：两月前，没有任何原因，突然感到左脚心痛，局部皮色正常，不热不肿，逐渐加重，日甚一日。疼痛发时，难以忍受，犹如乱针刺之。治疗经过：患者到处求医诊治，医生都认为是血瘀不行，不通则痛，给活血化瘀、调气止痛之类方药，始终不见好转。现在症状及治疗：患者面带病容，呻吟不已。检查足部，皮色正常，不红不肿，唯自诉如乱针扎之，疼痛难忍，脉沉弦，舌苔白腻，饮食二便均正常，月经后期。据此推断为寒湿下注的干脚气，以温散寒湿之药治之。因服药过多不验，遂以外治法温热浴之，自拟古豆汤。处方：胡椒15克，黑豆30克，地肤子30克，大葱连须四棵，水煎半盆，乘热温浴，日三次。加温再用。用药两天，其痛大减，四天痛止而愈，一如常人。
（按）脚气病分为干、湿两种。湿脚气是多见之病，患此者甚众。主要表现为脚趾缝及脚心部浸淫湿痒，多系湿热相搏、外被风袭所致，宜用清热除湿之剂，或内服，或外用，均易取一时之效，根除较难。余常用食醋一两（30毫升），开水冲之半盆以洗浴之，既可预防又可治疗，常用可保不犯。干脚气则比较少见，而且亦属难治之证，外科医籍论述亦较少，所以临床遇之，非但治之无效，而且医生多对病因不明，故采用活血化瘀之类治之不验。因为它的疼痛特点，犹如乱针所刺，据一般理论，刺痛者，瘀血也。却未知此系寒湿流注于下肢，留而不去，寒性凝滞，湿性黏滞，寒湿相搏，非温之不可去也。余揣度此理，自拟古豆汤温浴，温则散之。方中胡椒辛温大热之品，能温中下气，除脏腑风冷；黑豆色黑人肾主水，肉黄入脾胜湿，是脾肾家药，能祛风活血解毒，治脚气攻心，并能除痈肿而止痛，主湿痹膝痛挛缩；地肤子功能利水除湿；大葱辛温连根须解百药毒，利五脏达表和里，通关节，利二便，治风湿麻痹脚气。合用共奏祛寒除湿之功，使寒湿之气得温热而散，得微汗从毛窍而解。虽系外治，疗效甚速，故获痊愈。
引自《李凤翔临证经验集》
医案十一
李男。韩文忠所称之软脚病，江南卑湿，往往有之。处方：生苍术9克，炒米仁15克，薤白头9克，川黄柏6克，宣木瓜9克，怀牛膝9克，赤苓12克，泽泻9克，炒扁豆12克。
（按）现代医学认为，脚气病由食物中缺乏维生素B1所引起。中医学认为本病与感受风毒水湿、水土不服、饮食失调有关。临床以足肿者为湿脚气，足不肿者为干脚气。脚气如见心悸、呕吐不食、神志恍惚、紫绀等症状，则为脚气攻心，多危。解放前，劳动人民易罹此疾，而现已少见，偶继发于急性热病、胃肠炎、甲亢、慢性腹泻等，因消化营养障碍所致。此案为湿脚气，用健脾、利湿、燥湿之法。古人谓脚气系“壅、疾”，故用薤白宣通之品，以使气不得成壅。
引自《章次公医术经验录》
医案十二
彭女。两腿麻木不仁，为时虽仅1周，但既往曾两足浮肿，不良于行者已久。其为脚气，已无所讳。处方：炮附块6克，生苍术6克，生米仁30克，全当归9克，北细辛2.4克，葫芦瓢30克，秦艽9克，带皮苓12克，杜赤豆30克。
（按）此为湿脚气而寒湿偏盛，故在燥湿、利湿之外，加附子、细辛以去寒凝；行履不便，故加当归、秦艽以活血通络。
引自《章次公医术经验录》
医案十三
彭女。两足浮肿，呕吐、气急。察其两脉细弱不鼓指。此脚气之重者，慎之。炮附块9克，淡吴萸4，5克，生苍术9克，杏苡仁各15克，花槟榔9克，北细辛2.4克，五味子3克，橘皮4.5克，带皮苓12克，葫芦瓢30克，带皮生姜1块，杜赤豆30克。
（按）浮肿雨兼呕吐、气急，脉细弱，此真阳不足，浊阴上攻，故为脚气之重者。本方以鸡鸣散化裁，用附、萸、细辛温阳祛寒；槟榔、橘皮、生姜降逆下气；苍术、杏仁、苡仁、茯苓燥湿利湿。用豆类治疗脚气，早在唐代即有记载，是前人的宝贵发现。方中用五味子酸敛以固气，用于温阳利水药中，大有深意。
引自《章次公医术经验录》
医案十四
周女。病从脚肿起，循至腹胀满，心悸，气急，病经2个月。此脚气之重者，有冲心之虞。处方：炮附块6克，杭白芍6克，连皮苓15克，生苍术6克，姜皮2.4克，冬瓜子皮各9克，车前子12克，生苡仁12克，椒目30粒，陈葫芦瓢30克。