第七章 气血津液病证 (25)
时××，女，19岁，病历号：55、11、52。2年来牙龈经常出血，时发鼻衄，两腿均现出血点，月经量多，经期不定。近期头晕而痛，心跳气短，全身乏力，来诊时曾化验血小板8万／立方毫米。经某医院诊断为原发性血小板减少症。舌质淡，脉沉弱。
辨证立法：
牙龈、鼻腔经常出血，癸水量多，两腿时现瘀瘢，均是血不归经之象，源于血燥心火过盛，迫血妄行，出血愈多，营分益亏，转而心阳不振，故心跳、气短、头晕等症遂现，舌质淡，脉沉弱，是气虚血亏之故，拟养心益气摄血法治之。处方：生熟地炭30克，陈阿胶l0克（烊化兑服），紫丹参10克，二仙胶10克（另烊化兑服），炙黄芪24克，侧柏炭12克，漂白术6克，朱茯神、寸冬各l0克，杜仲、川续断各l0克，沙蒺藜、白蒺藜各10克，当归身10克，炒远志l0克，炙甘草6克。二诊：前方服20剂，除出血减少外，余症无大进退。近日睡眠不良。
前方去祁艾炭，侧柏炭，加仙鹤草15克，五味子l0克，生熟枣仁各l0克，服2日，停1日，再服20剂。三诊：自从视诊以来，共服汤剂40剂，月经量大减，只来4日即净，2年来无此佳象。牙龈出血停止，鼻出血只见1次，量亦少，两腿出血点已消退。头晕、心跳、气短均好转，检查血小板数仍为8万／立方毫米，未恢复正常。处方：老紫草l0克，酒当归l0克，二仙胶12克（另烊兑服），陈阿胶l0克（另洋化兑服），小蓟炭l0克，朱茯神、寸冬各l0克，炙黄芪24克，漂白术l0克，西党参l0克，仙鹤草12克，炙甘草l0克，生熟地炭各18克。引：米醋60克入药同煮。四诊：前方服14剂，检查血小板已增至14万／立方毫米，饮食睡眠均好。精神旺健。要求常服方。三诊方加5倍，研细末枣泥为丸，每日早、晚各服10克。
（按）血小板减少性紫癜是一种自身免疫性疾病。急性型多见于儿童或青年，以往无出血史，常于感染（细菌或病毒）、服药（抗生素、磺胺等）、接种疫苗后突然发病，有畏寒、发热，继之皮肤和黏膜出现紫癜，口腔血疱多见。血小板计数明显减少，大多低于20×109／立方毫米，血小板寿命缩短（1～6h），形态正常，骨髓中巨核细胞正常，体积小，分类以未成熟者居多，无血小板形成。慢性型为成年人和妇女较多，病程长，一般在半年以上，缓解和发作交替出现。出血以皮肤、黏膜为主，表现为瘀点、瘀斑，四肢、躯干都有，常有牙龈出血、鼻出血、月经过多。血小板严重减少时，口腔黏膜可出现血疱。施师每遇此症，每以当归补血汤加龟鹿二仙胶，陈阿胶合紫草、仙鹤草、生熟地，治之多见显效。于丸方或膏方中再加人大红枣，效果更佳。
引自《施今墨医案解读》
医案四
黄某，男，19岁。初诊：2003年8月15日。连年来，经常鼻中流血，发热，汗出，口渴，咽红肿热痛，鼻干燥疼痛，出血鲜红，大便干燥，咳嗽痰少。舌苔薄白而干，脉象浮数。证系风热壅肺鼻衄。治宜疏风清热，通便止血。方选桑菊饮合三黄泻心汤加减。桑叶15g，野菊花15g，薄荷10g，连翘10g，白茅根30g，大黄8g，黄连6g，黄芩10g，芦根30g。3剂，水煎服，每日1剂，煎汁600ml，分2次服，每次服300ml。二诊：服1剂鼻血止，2～3剂服后大便通畅，风热壅肺诸症皆消。
（按）风热壅肺鼻衄，为风热郁于肌表，上扰鼻窍所致。其发热不恶寒，且见鼻腔干燥、咳嗽、咽红咽痛、口渴、脉浮数等肺热症状，鼻衄后热仍不退为其特点。治当辛凉解表，清热凉血，通便止血。所处方剂，桑菊饮辛凉解表，三黄泻心汤通便泻火止血，加白茅根凉血止血，芦根清泄肺热，生津止渴。鼻衄属于肺热迫血妄行者，应注意清泄大肠，大便通畅则血自宁，因肺与大肠相表里，上病治下则自愈。
引自《谷清溪临证验案精选》
医案五
李某某，男性，14岁，学生。1971年5月14日初诊：鼻衄病已三年，双侧鼻孔流血，牙龈亦出血，全身皮下有散在出血点。又有头痛头晕，心烦不舒感。西医诊断为脾大，血小板减少。脉弱，皮肤血泽不足。治宜清补肝肾，润肺止血。拟用知相地黄汤加味治之。
处方：生地12克，丹皮6克，大蓟9克，小蓟9克，杭芍9克，茅根15克，苎麻根6克，石斛9克，茯苓6克，泽泻4.5克，山药9克，知母4.5克，黄柏4.5克。二付，一日一付。1971年5月17日二诊：服药以后，鼻衄、齿衄均停止，皮下散在出血点亦减少，饮食增进。但夜间咳嗽，脉沉弱，外耳轮颜色污黑。5月14日处励Ⅱ仙鹤草9克，菟丝子6克，女贞子6克。三付，一日一付。1971年5月扭日三诊：服药五付，效果良好，脉沉弱。5月17日处方。三付，隔日一付。1971年5月31日四诊：鼻衄、齿衄一直未犯，自感头身轻松，脉缓静。原方继服，巩固疗效。三付，隔日一付。
（按）此例患者鼻衄和齿衄已三年余，中医辨证属于肾阴大亏，不能摄血所致。所以初诊刘老拟用处方采用知柏地黄汤，大补肾阴为主，加石斛、杭芍清胃经虚热，养肝经阴血为辅，大小蓟、苎麻根、白茅根止血为佐。二诊时，食欲增加，外耳轮污黑，是肾虚表现，夜间咳嗽亦属肾咳。所以再加菟丝子、女贞子补肾气以止咳；皮下出血未痊愈，加仙鹤草以止血。三诊病势基本消除，故用二诊处方，继服三付。四诊时，又继用三付，巩固疗效。
引自《刘星元医案医论》
医案六
陈男。形瘦而见鼻衄。其衄久不止者，往往为肺病之前驱。午后微有潮热，此非外感可比。银柴胡5克，炙鳖甲24克（先煎），阿胶珠9克，青蒿9克，白芍9克，大生地15克，侧柏炭9克，女贞子9克，旱莲草9克，仙鹤草12克，白茅根30克。
（按）鼻衄多因肺胃之热，久不止，则肺阴必伤。此病人午后潮热，即见一端。方用生地、女贞、旱莲草、阿胶、白芍以养肺肾之阴；银柴胡、鳖甲、青蒿、茅根以清肝肺之热。茅根功擅清热凉血，为鼻衄要药。
引自《章次公医术经验集》
医案七
刘某某，男，5岁。成都市某厂职工之子。病史：1948年春，其父背来就诊时说：“小儿一人在家，中午忽发现他鼻出血不止，倦怠无力，躺在椅上，面色苍白。曾频频用凉水冷敷，流血反而加剧，急请范老诊治”。初诊：患儿精神萎靡，四肢逆冷，唇舌淡白。此为少阴寒证，阳气衰微，不能摄血，阴气较盛，势必上僭。徒止血，岂能止？法宜壮阳驱阴，温经摄血。急投四逆以救其里。处方：天雄片30克，炮姜30克，炙甘草20克。一剂。嘱急火煮半小时许，先取少量服之；余药再煮半小时，续服。患儿父亲将处方拿回家中，其母见之，大吵大闹：“从古到今，未见鼻流血用干姜附片！”。其父仍坚持服用。一剂未尽，血立止。傍晚，患儿在院内玩耍如常。
（按）鼻衄一证，现代医学认为，鼻腔疾病与全身性疾病均可引起。祖国医学认为，与肺、胃、肝、肾等脏腑，关系尤为密切。通常外感风邪，肺郁化热；过食辛辣厚味，胃火上逆；暴怒气逆，肝火妄动；肾阴耗损，虚火上炎等等，均可热伤脉络，迫血妄行，治则常以清热凉血为主。但临证确属虚寒，因血失统摄而致衄者，亦非罕见。后者若误用凉药每成偾事。范老对虚寒型鼻衄，治验颇多，今选两l例，以资参考。
引自《范中林六经辩证医案选》
医案八
周某，男，4岁，门诊病历。1999年7月20日初诊。主诉：鼻衄二年余，加重4日。自一岁半起因注射疫苗后出现鼻衄、身起瘀斑，儿研所诊为“压力性紫癜”，此后只要情绪激动、上火则易作鼻衄，儿童医院诊为“干燥性鼻炎”。此次因4日前挨父亲“骂”又致鼻衄。出生时曾患溶血性黄疸。刻下症见：鼻衄，血色红质稀，纳食呆少，汗出较多，不安，睡眠不实，大便初硬不爽，形体瘦高。舌淡红，苔白，沉细。实验室检查，血常规（一）；血锌、钙、镁、铁均低。辨证立法：脾虚肝旺，血热上溢。治宜平肝凉血，降逆止衄。处方：生地15g，白芍10g，生赭石20g，黄芩10g，茜草10g，白术10g，砂仁10g，怀牛膝10g，陈皮10g，百合10g，白茅根10g，甘草10g。水煎，每日一剂，分二次温服。医嘱：忌过分施加压力，慎食辛辣刺激之品。治疗经过：服药一剂半鼻衄即止，继服至5剂，鼻衄亦未发而停药，观察2周仍未作鼻衄，进而要求转调脾胃。
（按）小儿为稚阴稚阳之体，易虚易实，变化较快。虽说小儿少七情六欲，但本案之鼻衄与“情志”密切相关，肝失疏泄，可郁热上冲致血热上溢，表现出出血色红，烦躁；可影响脾胃运化致脾虚，表现为体瘦、纳呆、汗多、眠不实、大便初硬等。故治疗时以平肝凉血止血为主，兼以补脾和中，收到较好的效果。
引自《高忠英验案精选》
医案九
肖某，女，44岁，干部。既往史：月经失调，超前而至，行经期情绪波动，易怒。现病史：经后2天突发鼻出血，血势如涌，血色鲜红，立即去医院耳鼻喉引，采取无菌棉球塞鼻压迫止血。2天后取去棉球，仍出血不止。1998年7月15日来诊。症见：面色苍黄少华，舌质绛红、少津，脉弦滑而细数，伴头昏、心慌、不寐、神疲乏力。证系素体阴虚内热，热伤阴络，冲任不回；故月经先期而至；经后暴衄出血为气火上冲，血随气上，火犯阳经，迫血上溢，循经于肺窍，血热妄行；血去阴伤则头昏不眠；膏干少津，面色无华，脉弦滑而细数，乃火旺阴虚血热之象。诊为：鼻衄、衄血。治则为泻火降逆止血，养阴抑阳，使火清气降则血自安。取泻心汤、两地汤化裁加减。处方：大黄5g、黄芩l0g、黄连l0g、丹皮l0g、赤芍l0g、旱莲草25g、三七粉5g（分3次冲服）、生地25g、地骨皮25g、白芍15g、玄参25g、代赭石25g、怀牛膝25g。水煎，日2次，分早、晚服，忌辛辣食物。方义：火源于心，故取泻心汤泻其亢盛之火。
大黄顺胃气，黄芩降肺气，黄连清心气，使气不上奔，血不上溢，衄血自止；与丹皮、赤芍、旱莲革、三七为伍，可清热凉血止血；配两地汤合用，补水养阴，使水足火白清、血自安；加代赭石、怀牛膝降冲逆之气，引热下行，使气平火降，血不妄动，衄血则止。7月21日二诊复查，服药4剂，鼻血减少不上涌，塞鼻之棉球已取出，症状明显好转，但仍胸中烦热、头昏不眠，此乃鼻衄失血致营阴耗损之象。仍守前方加焦山栀7.5g，清三焦之火，以安神志，继服5剂。7月28日三诊复查，鼻衄停止，诸症显著改善，但体力虚乏，心悸汗出，口干头晕，脉沉细。此乃失血后背阴耗伤，气血亏虚，下元不足。法当补气血、和营卫、益下元以恢复体力，以善其后。采取当归补血汤合生脉散、大补阴丸化裁。处方：当归I5g、黄芪50g、西洋参7.5g、麦冬25g、五味子7.5g、熟地l5g、知母l0g、黄柏7.5g、炙龟板15g、白芍l5g。方义：取当归、黄芪大补气血；生脉散益气阴、养心肺；大补阴丸填真阴、补肝肾、益下元、清虚热，以防阴虚内热而动血。继进6剂，以收全功。8月6日复查，诸症平复，精神振，体力复，寝食俱安。随访1年，月经调和，衄血未发。
（按）血不循经，血随气上而衄血。血之妄行，无不因热因火而诱发，如：气盛迫血妄行；五志过极则动血；阴虚内热，扰动营血，血不安经，火犯阳经血上溢。凡清窍出血，多由于火热之因。通治大法为：①止血（初期）以塞其流。上者抑之，使气不上奔、血不上溢而止血。首取泻下止卜血，邪去正安为要。但炭涩止血虽有止血一时之效，但随止随发，并有凝血之弊，病因不去而涩补，安能止血，终为后患。②理血（中期）以澄其源。血止后欲使血得安血不潮动，当调理血分为务。③补虚（末期）以复其正，扶正固本以收功。补法提示：邪不去不能补，补则关门留寇；瘀不去不能补，否则助贼为殃，补宜慎重为要。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—查玉明》
医案十