第七章 气血津液病证 (19)
仍遵上法，处方：桔梗6克，贝母10克，杏仁10克，紫菀10克，橘红6克，炙杷叶6克，瓜蒌仁12克，麦冬10克，百部10克，苏子6克，甘草5克，茜草6克，地骨皮12克，沉香6克，桑叶10克，丹皮6克。水煎服。6月18日三诊：服上方4剂，再未咳血，胸痛好转，只有劳动时轻微疼痛，咳痰白粘，咽干，盗汗，小便频数，手烧，腰困，脉仍沉弱。治宜滋补肺肾，化痰止嗽，辅以敛汗。上方改橘红为10克，瓜蒌仁10克，地骨皮12克，加辽沙参10克，五味子5克，菟丝子15克，杜仲12克，煅龙骨10克，煅牡蛎10克，浮小麦18克，枸杞子10克，去苏子、杏仁、紫菀、炙杷叶、茜草、沉香、桑叶，水煎服。6月28日四诊：上方加减服6剂，胸痛轻微，咳嗽，痰少而粘，盗汗止，小便次数减少，但尿时仍痛，手心还烧，腰困，脉沉弱。上方加知母10克，桑叶10克，地骨皮改为21克。继服6剂盾，诸症渐安。
（按）咳血，由肺而来。本案痰血相兼，或痰中带有血丝、血点，系咳血无疑。肺为娇脏，喜润恶燥。风热燥邪伤肺，咳痰胶粘不爽，震伤肺中络脉，而致咳血。血乃人身之宝，不可妄伤，宜急止之。故急用仙鹤草、茜草、藕节，谅血止血而兼以化瘀。阿胶育阴止血。桔梗、贝母、橘红、炙杷叶宣肺化痰以止嗽。嗽止则保肺络。麦冬、瓜蒌、紫苑1百部润肺化痰以止嗽，使肺清肃下行，咳嗽自减。桑叶，清泄肺卫风热，使邪有出路。全方有祛除外邪、止嗽止血、润肺化痰的作用，标本兼顾，使肺得清肃，诸症渐安。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—张子琳》
医案九
刘左，42岁。自述始由感受风寒头痛，发热56日，后虽热退痛止，而终未得汗，周身仍感不爽，咳嗽痰稠，时而带血，自认为肺病。细询病情，宿无咳嗽病史，故非由渐而来。诊其寸脉浮细雨数，两关沉细，数日以来，不思饮食，舌苔白腻，大便旬日未解。此为上焦表邪人里，中下焦寒积粘滞，宜宣解上焦，温通中下，表里兼施，方为合体。本拟外用蜜煎导法，内服汤剂，因原料缺乏，暂采用灌肠以导积滞，内服宣解和里剂投之。方药：薄荷1钱5分，蒌仁2钱，旋覆花1钱5分，白术2钱，枇杷叶2钱，苏叶1钱5分，沙参2钱，橘红1钱5分，甘草1钱5分，砂仁1钱5分，川贝2钱，萝卜子1钱5分，生姜3片。服上方后，周身得小汗，夜半又得大便I次，量多，表里皆通，诸病霍然，胸宽思食。查脉细，口淡，宜谷食缓进为妙，再拟温中方2剂，体渐复元。思之此案，若非细诊，不能以此一药而愈，录之以告同道，临证时须细审病机，不可造次。
（按）本例始因外寒束肺，后则热化，逗于卫表，痰壅于上，剥伤肺络而咳血；然又见湿伏中焦，饮食不化，阻滞胃肠，形成表邪未除，肺气不降，通调不达，上下失应之病势。故治咳血，宜当宣解卫表，肃降肺气，温化中焦，通腑导滞，俾使表里宣通，则咳血即止，此非单纯止血之剂所能及。可见临证当须细审，方可无误。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—徐恕甫》
医案十
患者李某，男，”岁，干部。近10余天来，咳喘咯痰，痰中带血，偶尔口吐纯血，蠲色暗红，胸部隐痛，咽喉干痛，头晕疲乏，形体消瘦，不思饮食，舌红，脉细数。证属肺肾阴亏，虚火灼肺。治以养阴润肺、治咳止血之剂。处方：炙百合10克，麦冬12克，人参5克，瓜蒌12克，桔梗10克，橘红12克，冬花12克，川贝母9克，当归10克，白芍10克，阿胶12克，生地炭10克，藕节15克，三七参5克（研细木，分2次冲服，枳壳10克，熟地12克，甘草5克。方中百合、麦冬养阴润肺，生津止嗽；熟地滋肾阴；当归、白芍养血和阴；贝母、桔梗、橘红、冬花、瓜蒌、枳壳清热润肺化痰，宽胸利膈止痛；藕节、三七参祛瘀止血；阿胶、生地炭凉血止血；人参补肺生津；甘草调和诸药，配桔梗利咽喉。二诊：服上方3剂，咳血吐血量明显减少，咽喉已不痛，惟食欲尚不振。上方加蕉二仙各12克、佛手12克以健脾和胃，拟服3剂。三诊：咳血吐血已止，饮食较前增加，精神渐佳，病情已趋稳定。为巩固疗效，嘱再服3剂，配合饮食、营养调列里。
（按）《血证论》说：“肺为娇脏，无论外因内伤，但一伤其津液，则阴虚火动，肺金被刑，金失清肃下降之令，其气上逆，嗽痰咳血。”又说：“盖肺金火甚，则煎熬水液而为痰，水液伤，则肺叶不能腴润下垂，其在下之肝肾，气又熏之，肺叶焦举，不胜制节，故气逆为咳。”咳血日久，气血两伤，血为气之守，气得之则静谧，气虚则血脱，故见吐血。本例咳血吐血，以咳血为主，因年高肺肾阴虚，虚火灼肺而然。故治宜滋阴，润肺，祛瘀，止血，理气，化痰，补虚，养血，健脾9酌其病情，次第用之，服药9剂病愈。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—许玉山》
医案十一
赵某，女，56岁。初诊：1992年4月16日。主诉：反复咳嗽咯痰30年。近2年来反复咯血，或痰中带血。1992年4月X线胸片示肺纹理增粗，支气管炎。曾患有亚急性甲状腺炎，在服强的松期间未咯血。诊查：反复咳嗽、多痰、咯血或痰中带血。每晨有黄痰，咽燥，平时易于感冒，面部烘热；舌质淡，边多齿印；脉细。辨证：病久气阴两虚，痰热蕴滞于肺。中医诊断：①咳嗽（痰热蕴肺）；②血证：咳血、咯血（肺热阴虚）。西医诊断：慢性支气管炎，支气管扩张咯血。治则：清热化痰养阴、凉血。处方：炒黄芩15克，鱼腥草30克，野荞麦根30克，生蛤壳30克，川贝母9克，化橘红6克，北沙参20克，麦冬15克，山海螺15克，浙贝母12克，炒白薇9克，紫贝齿30克，参三七粉2克，炒扁豆衣12克，茜草根30克。5剂。
（按）支气管扩张咯血而多黄痰者，则以清热化痰为主，结合凉血止血并施。如阴虚明显者，加北沙参、天麦.冬、西洋参等，以养阴润肺。夹外感者则以轻透表邪为宜，佐桑叶、连翘、野菊花等，对温补之品应慎用。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—杨继荪》
十二、吐血
医案一
范某，男，34岁。1951年5月22日初诊。饥饱失节，劳倦无度，致伤中州，初则嘈杂吞酸，继之脘痛阵作，已一载又四月。近旬日来，其痛颇剧，痛如锥刺，拒按，心下灼热嘈杂，甚则呕吐苦酸痰沫。今午吐血如泉涌，片刻已经盈盆，色鲜紫相杂，成块，血后痛减，面色萎黄，脉象弦滑，舌正红，边有紫斑，苔白。证属劳伤，慎防涌吐厥脱之变。法宗祛瘀清中，方用泻心、手拈二方化裁。处方：川雅连3g，大黄6g，粉丹皮、延胡索各9g，制乳没各4.5g，参三七1.5g（水磨冲），代赭石15g（打碎先煎），黄郁金9g，降香屑3g。1剂。另老山参9g，浓煎频服。药后血即止。
（按）脘痛吐血有虚实之分，寒热之别。本例当属实热之候。治疗以祛瘀为主，清中为先，所以选泻心汤合手拈散出入为方。一方面用祛瘀之品，一方面又用赭石、郁金以降气理气，如此则相得益彰。方中参入一味人参，既为血脱益气的预防措施，也作为通药伤正的补救。
引自《中医临证求实》
医案二
萧某某，男，57岁，中医师。出诊日期：1969年7月10日。病史及现症：素患消化系病，近因胃溃疡胃痛而急诊入院。经住院治疗胃痛已不明显，今晨5时，突感胃脘不适，胸脘发闷，随即吐血约50～80ml，除注射维生素K等外，即赶紧邀笔者会诊。观其面色萎黄少津，人体消瘦，精神虽然尚好，但谈笑问声音偏低，有气短心慌之情。舌质略淡，脉象濡滑略数，右手按之乏力明显。余无明显不适。四诊合参，辨为中气不是，气不摄血之证。治拟益气和胃，活瘀止血。处方如下：生晒白人参9g（另煎兑人），生白术9g，炮姜炭9g，蒲黄炭9g（布包），桃仁5g，黑香附Qo＂b，陈皮6g。2付，水煎服。二诊（7月12日）：进上药后，未再吐血，精神比前更好，谈笑自若。嘱应注意调养，不要吃辛辣油腻难消化之食物。大便今晨排便一次色黑。据此又投以健脾养血之剂。处方如下：党参l0g，白术l0g，茯苓l5g，黑吞附l0g，全当归l0g，炒白芍l2g，熟地12g，藕节30g，炮姜炭6g，陈皮l0g，高良姜6g，阿胶珠6g，5付。此方服后。胃部较前舒适，大便、饮食均正常，即带中药7剂出院，回家休养。
（按）第一方是以理中汤加减。用生晒白人参，不像红参虽然益气但也能生火，生晒参其性较红参平凉不热；配白术益气健脾，又能益肺生气；因其吐血，故把原方的干姜改为炮姜炭，既温中益气，又能使血见黑则止而兼能止血；又加桃仁活瘀血，蒲黄亦能活瘀，炒炭则兼能止血；气顺则血可归经，故又加香附（炒黑则既理气又止血）；陈皮以行气开胃。本方重要的是重用生晒白人参益中气以健脾气而摄血（脾统血），其他药则是温中顺气，调理中焦，以益后天之本，使血归经，血得气摄则自然止住。本方特点是没有专用止血药，而是治本而血自安。说实话，因为患者是本单位职工，所以来电话请会诊时还告诉了患者的血型，并要求带着新鲜血液200～400ml以各急用。我见到病人后首先看到患者面黄肌瘦，面无光泽，又知其长期患消化系疾病，又见血色发黯夹有紫色血块，虽然吐血量较多，但脉象尚稳，只是略数，笔者当时考虑此“略数”并非热象，而是刚刚吐血量较多，心中恐有害怕之情，故仍诊为气虚脾不统血，药后果然血止，故第二方又以归脾汤灵活加减而收功，未输血。
由此病例得到的体会是：（1）气血一体，中气虚之人如大量吐血，应想到脾统血、气能摄血之理论。（2）当时脉虽略数，不可误认为是热象而用凉药伤胃气。（3）药方中同时须用顺气药，以使气顺则血归经。治出血别忘掉加些活瘀药以免使离经未吐之血形成瘀血，有碍今后的调养。
引自《树德中医内科》
医案三
倪孝廉者，年逾四旬，素以灯窗思虑之劳，伤及脾气，时有呕吐之症，过劳即发，余常以理阴煎、温胃饮之属，随饮即愈。一日于暑末时，因连日交际，致劳心脾，遂上为吐血，下为泄血，俱大如手片，或紫或红，其多可畏。急以延余，而途适他往，复延一时名者云：“此因劳而火起心脾，兼之暑令正旺，而二火相济，所以致此”。乃以犀角、地黄、童便、知母之属。药及两剂，其吐愈甚，脉益紧数，困惫垂危。彼医云：“此其脉证俱逆，原无生理，不可为也。”其子惶惧，复至恳余，因往视之，则形势俱剧，第以素契不可辞，乃用人参、熟地黄、干姜、甘草四味大剂予之。初服毫不为动，次服觉呕恶稍止，而脉中微有生意。乃复加附子、炮姜各二钱，人参、熟地黄各一两，白术四钱，炙甘草一钱，茯苓二钱。黄昏与服，竟得大睡，直至四鼓，复进之，而呕止，血亦止。遂大加温补调理，旬日而复健如故。
余初用此药，适一同道者在，见之惊骇，莫测其谓，及其既愈，乃始心服目：“向使不有公在，必为童便、犀角、黄连、知母之所毙，人莫及也。”嗟嗟：夫童便最能动呕，犀角知连，最能败脾，时当二火，而证非二火，此人此证，以劳倦伤脾，而脾胃阳虚，气有不摄，所以动血，再用寒凉，败脾而死矣。倘以此杀人，而反以此得誉，天下不明之事，类多如此，亦何从而辨白哉！此后有史姓等数人，皆同此证，余悉用六味回阳饮治之。此实至理，而人以为异，故并纪焉。