第五章 溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎又称慢性非特异性溃疡性结肠炎或特发性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的大肠黏膜的慢性炎症和溃疡性病变，主要限于黏膜及黏膜下层，呈连续性非节段性分布，多累及直肠、乙状结肠，也可逆行向上扩展至左半、右半结肠，甚至全结肠和回肠末段。溃疡性结肠炎临床上以反复发作的腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重为特点，部分患者可伴有发热、体重减轻等全身症状。一般认为溃疡性结肠炎国内发病率较国外低，西方国家发病率为每年3～14.3/10万，国内患病率每年为39～234/10万。本病发病有种族差异，白人的发病率高于有色人种（约为4∶1），其中尤以犹太人为高。本病可发生在任何年龄，多见于20～40岁青壮年，男女发病率无明显差别。临床对疑似病例需做相应的检查，包括血常规和血沉、粪便检查、钡剂灌肠检查、结肠镜检查，为确定诊断提供客观依据。本病预后一般，经治疗可以缓解，但易复发。
溃疡性结肠炎属于中医“腹痛”、“泄泻”、“痢疾”、“肠风”、“脏毒”、“滞下”、“大瘕泄”等范畴。
（病因病机）溃疡性结肠炎的主要病机是脾虚湿胜，与外感、饮食、劳倦、情志、遗传等有关。其证以脾虚、肾虚为本，湿、热、气滞、血瘀、寒等为标。发作期以标实为主或虚实相兼；缓解期则以本虚为主。其病因病机归纳起来，有如下方面。
1.感受外邪外邪致泻，以暑、湿、寒、热较为常见，其中以湿邪最为多见，因脾恶湿而喜燥，外感湿邪，最易困阻脾土，脾失健运，水谷混杂而下，以致发生泄泻。故有“湿多成五泄”和“无湿不成泻”之说。其他寒邪和暑热之邪，既可侵袭肺卫，从表入里，使脾胃升降失司，亦可直接损伤脾胃，导致运化失常，清浊不分，引起泄泻，但仍多与湿邪相兼而致病。
2.饮食所伤饮食过量、停滞不化；或恣食肥甘，湿热内蕴；或误食生冷不洁之物而致损伤脾胃，脾胃受损，致湿邪内蕴或脾虚湿蕴，湿热或寒湿蕴于大肠，气血与之相搏结，肠道传导失司，则见泄泻，脉络受损，气血凝滞，化腐成脓而痢下赤白；伤及气分，则为白痢；伤及血分，则为赤痢；气血俱伤，则成赤白痢。
3.情志失调脾气素虚，或原有食滞，或本有湿阻，但未致发病，复因情志失调，忧郁恼怒，精神紧张，以致肝气失于疏泄，横逆乘脾犯胃，脾胃受制，运化失常，而成泄泻。若患者情绪仍抑郁不解，其后即便没有食滞、湿阻等因素，每遇大怒或精神紧张，即发生泄泻。
4.脾胃虚弱长期饮食失调，或劳倦内伤，或久病缠绵，均可导致脾胃虚弱，因脾主运化，胃主受纳，脾因虚弱则不能受纳水谷和运化精微，以致水反成湿，谷反成滞，湿滞内停，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。
5.命门火衰脾之阳气与肾中真阳密切相关，命门之火能助脾胃腐熟水谷，帮助肠胃的消化吸收。肾阳虚衰，命火不足，则不能温煦脾土，运化无能，则引起泄泻。此外，“肾为胃关”，若肾阳不足，关闭不密，则大便下泻。
除以上因素外，饮水过多，胃肠不能吸收，水留大肠，亦可引起泄泻。寒热湿滞蕴结曲肠，病久入络，瘀阻络伤，均可导致泄泻便下黏液、脓血。
总之，本病病位在脾胃与大小肠，与肾有关，病初多为湿热内蕴；病久及肾，则出现脾肾阳虚、寒热错杂之证。最后，各种原因影响脾运化水谷精微及水湿，肠道传导水湿及饮食代谢物的功能，导致泻下黏液、脓血便。
（诊断要点）诊断标准（参照中华医学会消化病学分会炎症性肠病诊断标准执行，2000，成都）：
1.临床表现有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。
2.结肠镜检查病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：
（1）黏膜血管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着。亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状。
（2）病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡。
（3）慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。
3.钡剂灌肠检查主要改变
（1）黏膜粗乱和（或）颗粒样改变。
（2）肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损。
（3）肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。
4.黏膜病理学检查有活动期与缓解期的不同表现
（1）活动期：①固有膜内弥漫性、慢性炎细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；②隐窝急性炎细胞浸润，尤其是上皮细胞及中性粒细胞浸润，隐窝炎甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；③隐窝上皮增生，杯状细胞减少；④可见黏膜表层糜烂，溃疡形成，肉芽组织增生。
（2）缓解期：①中性粒细胞消失，慢性炎细胞减少；②隐窝大小形态不规则，排列紊乱；③腺上皮与黏膜肌层间隙增大；④潘氏细胞化生。
5.手术切除标本病理检查可发现肉眼及组织学上的上述特点，在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等的基础上，可按下列诊断标准诊断。
（1）根据临床表现和肠镜检查三项中之一项和（或）黏膜活检支持，可诊断本病。
（2）根据临床表现和钡剂灌肠检查三项中之一项，可诊断本病。
（3）临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，也可以临床拟诊为本病，并观察发作情况。
（4）临床上有典型症状或典型既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑诊”随访。
（5）初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断本病，可随访3～6个月，观察发作情况。
6.完整的诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。
（1）类型：初发型、慢性复发型、慢性持续型、暴发型。
（2）临床严重程度分级：①轻度，患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；②中度，介于轻度和重度之间；③重度，腹泻每日6次以上，明显黏液血便，体温在37.5℃以上，脉搏在90次/分以上，血红蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/1h。
（3）病变范围：可为直肠、直乙状结肠、左半结肠、全结肠、区域性结肠受累。