第六章 偏头痛 (1)
偏头痛是由于血管舒缩功能障碍引起的一种以头部发作疼痛为主要表现的常见痛证，是一类有家族发病倾向的周期性发作疾病，表现为阵发性发作的偏侧搏动性头痛，伴恶心、呕吐及羞明，经一段间歇期后再次发病，在安静、黑暗环境内或睡眠后头痛缓解，在头痛发生前或发作时可伴有神经、精神功能障碍。发病以青年人，尤其是青年女性更为多见。疼痛的部位多见于一侧或两侧颞部，也可见于枕部、头顶、前额或全头部。根据其临床表现的不同，可分为典型偏头痛、普通型偏头痛及特殊型偏头痛3型。特殊型偏头痛又称复杂性偏头痛，它是指具有神经功能缺失体征的偏头痛。如偏瘫型偏头痛、眼肌麻痹型偏头痛、基底动脉型偏头痛、精神错乱型偏头痛、腹型偏头痛、周期性偏头痛、儿童偏头痛、颈型偏头痛等。需做相应的检查，包括脑电图、脑血流图、视觉诱发电位、脑血管造影、脑脊液常规检查、免疫学检查、血小板功能以及神经生化检查，为确定诊断提供客观依据。本病一般预后良好。经治疗可以缓解和痊愈。
偏头痛属于中医“头风”、“脑风”、“偏头痛”、“厥头痛”等范畴。
（病因病机）中医学认为偏头痛多属内伤头痛。头为清阳之府，三阳经脉均循头面，厥阴肝经与督脉会于巅顶，五脏六腑之阴精、阳气皆上奉于头，故凡经络脏腑之病变皆可发生头痛；若风寒湿热之邪外袭，或痰浊、瘀血阻滞作为诱因，致使经气逆上，经气上干于清道，不得运行，则壅遏而痛。
1.因于肝者，盖肝体阴用阳，内藏相火，若见于青春期或女性月经期，则情志不舒，肝气不畅，气机阻滞；或气郁日久化火，循经上扰清窍，发为本病；素体肝肾阴亏，阴不制阳，以致肝阳升动太过，上扰清空，亦可致头痛。
2.脾主运化，若饮食不节，劳倦内伤，致脾失健运，津液失布而化为痰湿，痰浊上扰，则清窍不利，清阳阻遏而发为本病；脾胃虚弱，气血生化乏源，气血不足，中气虚少，清阳不升，浊阴不降，上气不足，清窍不利发为头痛；血主濡之，血虚不足以养脑髓，脑脉失养，亦可致头痛。
3.肾藏精生髓，脑为髓之海，肾阴不足，水不涵木，则肝木失养，虚风内动；肾精不足，则髓海空虚，脑脉不充，而发作头痛。
4.因于外伤或本病反复发作，久痛入络，气机阻滞，血行不畅而产生血瘀，瘀血阻络，气血不通，亦为本病发病的重要病因。
综上所述，本病多因风、火、痰、瘀以及肝、脾、肾等脏腑功能失调，复感外邪而诱发。临床见之多虚实夹杂，本虚标实，上实下虚。发作期以实证为主，缓解期虚实并存。
（诊断要点）偏头痛的诊断主要依据病人的病史及临床特点。
1.以发作性搏动性头痛为主，也可呈胀痛，单侧居多。
2.发作前可有先兆症状，如视觉障碍、闪光、暗点等，发作时可伴有恶心呕吐等自主神经功能紊乱症状。
3.间歇性反复发作史，发作缓解后如常人，病程长。
4.多在青春期前后发病，女性居多。
5.常有阳性家族史。
6.多无神经系统阳性体征。
7.应用麦角胺制剂治疗有效。
（辨证施治）本病的发生是因脉络痹阻或筋脉失养，清窍不利而成，多虚实夹杂，因此治疗时根据邪气性质的不同，采用祛邪扶正并举，予以祛风、疏肝、泻火、潜阳、化痰、活血、益气、养血、滋阴等法。
1.肝郁气滞证
主症：因于情志影响，或妇女与月经来潮有关，头痛偏于一侧，左右不一，或牵延致眉棱骨，多呈胀痛，其痛反复，胸闷不舒，喜太息，情志抑郁或心烦易怒，或兼胁痛，舌红苔薄，脉弦。
治法：疏肝解郁。
方药：逍遥散加减。柴胡15g，香附10g，当归10g，白芍15g，白术15g，茯苓10g，甘草5g，煨生姜10g，薄荷5g，川芎10g。
加减：由于风寒之邪入侵而诱发，加白芷15g，细辛5g，藁本18g祛风散寒；若风热之邪而诱发，加葛根30g，白芷12g，菊花15g疏风清热；肝郁化火，口干苦，目赤者加牡丹皮12g，栀子15g，菊花15g，黄芩10g清肝泻火；头晕目眩者加天麻12g，钩藤15g平肝息风；恶心欲吐者，加半夏12g，竹茹12g和中止呕。
2.肝火上炎证
主症：头痛如裂，面红目赤，心烦易怒，口干口苦，失眠，尿黄便秘，舌红苔黄，脉弦数有力。
治法：清肝泻火。
方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草12g，黄芩12g，栀子10g，当归12g，生地黄9g，柴胡12g，车前子15g，泽泻12g，木通9g，生甘草6g。
加减：头晕目眩耳鸣加菊花15g，天麻10g，磁石（先煎）30g平肝潜阳；烦热、口干口苦明显者，加牡丹皮12g，黄连9g清热泻火；恶心、呕吐黄水者，加竹茹10g，黄连9g，苏叶9g清心和胃；大便秘结加生大黄（后下）9g通便泻热。
3.肝阳上亢证
主症：头痛且胀，眩晕，口苦咽干，五心烦热，面部烘热，小便黄，大便干，舌红苔黄，或红而少苔，脉弦数。
治法：平肝潜阳。
方药：羚角钩藤汤加减。羚羊骨（代）（先煎）15g，钩藤15g，桑叶9g，菊花12g，石决明（先煎）15g，珍珠母30g，川牛膝12g，白芍15g，生地黄15g，茯神12g，生甘草6g。
加减：若肝阳化风，眩晕欲仆者，加天麻15g，刺蒺藜18g以平肝息风；心烦失眠加炒枣仁24g，柏子仁20g，磁石（先煎）30g以重镇安神；若头痛日久，加僵蚕15g，地龙12g以通络止痛。
4.痰浊上扰证
主症：头痛昏蒙，胸脘满闷，呕恶痰涎，肢重体倦，纳呆，舌胖大有齿痕，苔白腻，脉沉弦或沉滑。
治法：健脾化痰，降逆止痛。
方药：半夏白术天麻汤加减。半夏12g，白术12g，天麻10g，陈皮8g，茯苓20g，川芎15g，白芷12g，苍术15g，刺蒺藜18g，僵蚕10g。
加减：胸脘痞闷，纳呆呕恶者，加厚朴12g，藿香10g，佩兰12g以化湿宽胸降逆；兼气虚者，加党参15g，黄芪20g以益气健脾；呕吐甚者，加旋覆花（包煎）30g，代赭石15g以降逆止呕；痰郁化热，口苦苔黄腻者，去川芎、苍术，加黄芩15g，川连9g，天竺黄10g以清热化痰。
5.瘀血阻络证
主症：头痛经久不愈，其痛如刺，固定不移，或头部有外伤史者，面色晦滞，唇色紫黯，舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细或细涩。
治法：活血祛瘀，通络止痛。
方药：血府逐瘀汤加减。桃仁12g，红花9g，当归9g，川芎12g，赤芍12g，生地黄15g，牛膝15g，柴胡6g，葛根30g，地龙15g。
加减：头痛甚者，加全蝎6g，蜈蚣3条，白芷12g，露蜂房15g以镇痉止痛；兼寒象加桂枝10g，细辛6g温经散寒止痛；健忘失眠加菖蒲10g，远志6g，夜交藤15g以安神定志；瘀久血虚者，加熟地黄30g，鸡血藤30g以活血养血止痛；气虚加黄芪40g益气活血。
6.气血亏虚证
主症：头痛，痛势绵绵，时发时止，遇劳加剧，神疲体倦，口淡乏味，面色白，舌淡苔白，脉沉细而弱。
治法：益气补血，祛风止痛。
方药：四物汤加味。当归12g，熟地黄30g，白芍30g，川芎12g，党参30g，白术15g，黄芪45g，刺蒺藜18g，白芷15g，半夏12g，升麻6g，甘草6g。
加减：血虚重者，加何首乌30g，阿胶（烊化）10g以养血；心悸失眠加炒枣仁20g，柏子仁30g以养心安神；两目干涩加枸杞子15g，女贞子15g以养肝明目；本证可因风寒入侵而诱发，畏风、常喜裹头，可加羌活、防风、藁本辛温散寒；痛剧则加制川乌9g，细辛5g温经通络以增强祛风止痛之效。
7.肝肾阴虚证
主症：头痛眩晕，视物模糊，腰膝酸软，神疲乏力，耳鸣失眠，五心烦热，舌红少苔，脉细无力。
治法：补益肝肾。
方药：杞菊地黄丸加味。生地黄30g，山茱萸12g，山药15g，茯苓15g，牡丹皮12g，泽泻12g，当归12g，白芍12g，枸杞子12g，菊花15g，天麻15g。
加减：腰膝酸软明显者，加川断15g，杜仲15g，牛膝12g以补肝肾、强筋骨；虚热重者，加知母12g，地骨皮12g，桑椹10g益阴退虚热；盗汗甚加煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g敛汗固涩。
（单方验方治疗）
1.夏枯草30g，水煎服。适用于肝火上炎型偏头痛。
2.菊花6～10g，决明子10g，开水泡服，每日代茶常饮。适用于肝阳上亢型之偏头痛。
3.炒牛蒡子60g，五味子30g，共研细末。每次3～6g，每日1～2次，白酒送服。
4.钩蝎散。炙全蝎、钩藤、紫河车各18g，共研细末装胶囊（每粒胶囊含生药0.3g），每服0.9g，每日3次。痛定后药量酌减，每日或间日服0.9g，以巩固疗效。
5.四味芍药汤。白芍30g，生牡蛎30g，丹参30g，甘草6g。每日1剂，浓煎分3次服，7剂为1个疗程。柔肝潜阳，活络息风，适用于肝阳上亢之偏头痛。
6.鹅不食草30g，白芷15g，冰片1.5g，共研细末备用，发作时用棉球蘸药粉少许塞鼻孔。
7.止痛膏。明乳香、蓖麻仁各等份，捣烂成饼，如分币大，用胶布贴于痛侧太阳穴。适用于血瘀型之偏头痛。
8.莲蓬壳不拘量，水煎频服。
9.干向日葵盘60～90g，加水500ml，文火煎至150ml，去渣服，每日1剂。
10.僵蚕60g，研为细末，每次冲服6g，每日2次。
（中成药治疗）
1.小柴胡冲剂每次1包，每日2次，适用于肝气郁结型月经期发作头痛。
2.太极通天液每次1支，每日3次，15天为1个疗程，可连服3个疗程，适用于气血亏虚、瘀滞脉络，或兼夹风寒之头痛。