第二章 甲状腺功能减退症 (1)
甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足导致全身代谢减低的综合征。按起病年龄分为三型：功能减退始于胎儿或新生儿者称为呆小病；起病于青春发育前儿童者称为幼年型甲减；起病于成年者称为成年型甲减。根据病变发生的部位分为两类：由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减称为原发性甲减，此类甲减占全部甲减的95％以上；由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素或促甲状腺激素产生和分泌减少所致的甲减称为中枢性甲减或继发性甲减。根据甲状腺功能减低的程度分为临床甲减和亚临床甲减。临床上需作相关检查，如血清TSH、TT3、TT4、FT3、FT4，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb），心功能，骨龄，甲状腺核素扫描检查，TRH兴奋试验等，为明确诊断及病因提供客观依据。呆小病和幼年型甲减的预后不良，因此必须强调早期诊断和早期治疗。成年型甲减经替代治疗，预后良好。
甲状腺功能减退症属于中医“虚劳”、“水肿”、“五迟”等范畴。
（病因病机）中医学认为本病多因先天不足，或后天失养，或情志刺激，或因手术、药物损伤，导致机体脾肾阳气亏虚而发病。
1.先天不足肾为先天之本，主骨生髓。在胎儿期，因母体体弱，脏腑气血亏虚，胎儿失养，以致先天肾气不足，致五脏形体失养，脑髓失充，故见形体、智能发育迟缓，或见愚钝。
2.饮食不当由于饮食不当，损伤脾胃，中气不足，运化失常，痰饮内生，脾为后天之本，脾伤则气血化生不足，症见倦怠乏力、语声低微、面色无华；久则肾失滋养，导致脾肾两虚，症见畏寒肢冷、嗜睡倦怠、小便清长、大便溏、浮肿等。
3.情志失调长期忧思郁虑，恼怒太过，可使肝气郁滞，肝郁脾虚，则内生痰湿，或脾虚气血生化不足，气血亏虚，气虚血瘀，痰瘀互结，而见闭经、浮肿等症。
4.手术、药物损伤由于行瘿病瘿肿切除术或服用某些有毒药物，损伤机体正气，导致脏腑失养，功能衰退，表现为一派虚损证候。
本病的病机主要为阳气亏虚。肾为先天之本，藏元阴元阳，是人体诸阳之本，主藏精，为人体生长、发育、生殖之源，生命活动之根；脾为后天之本，主运化，为气血生化之源。脾之健运有赖于肾阳之温煦，而肾气充沛，又靠脾胃化生气血之供养。两者相互为用，共同维持机体的生命活动。脾肾阳虚，水湿壅盛，游溢于肌肤则见水肿；若水饮之邪上犯于心，心阳鼓动无能，则见胸闷憋气、心悸气短、脉结代或迟缓；阳气虚弱，无力鼓动血脉，血行瘀滞，则见血瘀现象，如肌肤甲错、肢体麻木或疼痛、口唇青紫、舌质紫黯或有瘀斑、脉涩滞或结代等；督脉总督一身之阳经，日久肾阳虚衰，则督脉阳虚而见畏寒少汗、腰膝酸软、不能作强、男子性欲减退甚至阳痿、女性经少或闭经；精血不能上承，髓海空虚，症见头晕重听、表情呆滞、反应迟钝；阳虚阴耗则皮肤苍白多屑，毛发枯稀脱落。病程日久或失治误诊，肾阳虚极，阳气欲脱，可见畏寒、四肢厥冷、神昏、呼吸低微、脉微欲绝等危重证候。
综上所述，本病病位在肾，肾阳不足是其主要病理，病变又常涉及心、脾两脏，导致脾肾阳虚、心肾阳虚，在病理演变过程中，可兼见痰浊、血瘀之象。
（诊断要点）甲减的临床表现缺乏特异性，凡有下列情况之一者，要考虑甲减的可能。①无法解释的乏力、虚弱和易于疲劳；②反应迟钝、记忆力和听力下降；③不明原因的浮肿和体重增加，诊断“特发性水肿”前必须先排除甲减可能；④不耐寒；⑤甲状腺肿大而无甲亢表现者，应排除亚临床甲减可能；⑥血脂异常，尤其是总胆固醇、LDLC增高，伴血同型半胱氨酸和血肌酸激酶升高者；⑦无法解释的心脏扩大和心肌收缩力下降。
甲减的诊断除临床症状和体征外，主要靠实验室检查。除血T3、T4降低外，原发性甲减者TSH增高而继发性者TSH正常或降低。如TRH兴奋后，血TSH有正常升高反应，提示病变在下丘脑，反之病变在垂体。原发性甲减的病因诊断主要根据病史、体格检查、抗甲状腺自身抗体来确定。必要时可取甲状腺组织作病理检查或基因突变分析。
（辨证施治）
1.肾阳亏虚证
主症：形寒怯冷，委靡嗜睡，表情淡漠，思维迟钝，面色白，毛发稀疏，腰膝酸冷，小便清长或遗尿，浮肿以腰以下为甚，阳痿滑精，女子带下清冷，宫寒不孕，性欲减退，舌淡胖，苔白，脉沉细或沉迟。
治法：温肾助阳。
方药：右归丸加减。熟地黄30g，鹿角胶10g，山药12g，山茱萸10g，枸杞子10g，菟丝子10g，巴戟天10g，狗脊10g，附子6g，茯苓10g，牛膝10g。
加减：若遗精可加金樱子、桑螵蛸、莲子须、覆盆子等以补肾固摄，或用金锁固精丸固肾摄精；如有面浮肢肿可加茯苓、泽泻、车前子或合五苓散利水消肿；若兼脾虚，则可配黄芪、党参、白术脾肾双补；若有血瘀征象，可加丹参、桃仁活血通脉。
2.脾肾阳虚证
主症：形寒肢冷，面色白，形神衰惫，腰膝酸冷或腹胀冷痛，下利清谷，五更泄泻，小便频数，或小便不利，面浮肢肿甚或水臌胀满，阳痿遗精，妇女宫寒不孕，带下清稀，月经不调或见崩漏，舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑或舌质紫暗，脉细弱无力。
治法：温肾健脾，化饮利水。
方药：附子理中汤合济生肾气丸加减。党参15g，白术10g，干姜6g，甘草10g，附子6g，肉桂6g，熟地黄30g，茯苓30g，山药15g，山茱萸10g，牡丹皮6g，泽泻10g，牛膝10g，车前子15g，菟丝子15g，淫羊藿12g。
加减：血瘀者，加益母草、泽兰、红花化瘀行水；五更泄泻者合用四神丸温脾暖肾、固肠止泻；如脾虚湿盛下利清谷不止者，加薏苡仁、砂仁、草豆蔻、乌梅等以健脾渗湿，固肠止泻。
3.心肾阳虚证
主症：畏寒肢冷，心悸怔忡，小便不利，面浮肢肿，神倦欲寐，甚或唇甲青紫，舌质淡暗或青紫，苔白滑，脉沉微细或结代。
治法：温补心肾，利水消肿。
方药：真武汤合苓桂术甘汤加减。炮附子10g，茯苓15g，白术10g，党参15g，黄芪15g，干姜10g，桂枝10g，甘草10g，薤白10g，淫羊藿15g，白芍12g。
加减：畏寒肢冷者，可酌加巴戟天、淫羊藿、鹿茸等温补阳气；气滞血瘀明显者，加川芎、郁金、丹参、桂枝等理气温经活血之品；如肾不纳气，可加补骨脂、蛤蚧以补肾纳气。
4.气血两虚证
主症：面色萎黄，神疲乏力，少气懒言，反应迟钝，头晕健忘，纳呆便溏，四肢不温，肌肤紫斑，女子经少色淡或淋漓不断，舌淡或胖，苔薄，脉细弱。
治法：益气养血。
方药：十全大补汤加减。当归15g，白芍15g，熟地黄15g，川芎10g，黄芪30g，党参15g，茯苓30g，白术10g，附子6g，肉桂6g，丹参30g，枸杞子15g。
加减：在补养气血的基础上适当加入补肾之品，补气与补血并举，以气血相生。大便溏薄者，加山药、薏苡仁、砂仁以健脾益气止泻；肌肤紫斑者，加仙鹤草、藕节、三七以止血；月经漏下不止者，加柴胡、升麻、棕榈炭等益气升阳止血。
5.阴阳两虚证
主症：畏寒蜷卧，腰膝酸冷，耳鸣发枯，颧红盗汗，头晕目眩，午后潮热，便清长或浑浊如膏，男子阳痿、梦遗或滑精，女子经少经闭，舌光红少津，或舌质淡胖，边有齿痕，脉微细而数，或虚大。
治法：滋阴补阳，培元固本。
方药：金匮肾气丸加味。熟地黄15g，山茱萸10g，山药10g，牡丹皮10g，泽泻10g，云苓10g，附子10g，肉桂10g，枸杞子10g，女贞子10g，龟甲15g，鳖甲15g。
加减：如潮热盗汗，可加知母、黄柏、地骨皮以滋阴降火；阴虚明显者加黄精、生地黄、生脉散等。
（单方验方治疗）
1.桂枝10g，川椒2g，冬葵子12g，共研细末，分8次开水送服。适用于甲减阳虚患者。
2.鹿茸30g，浸泡黄酒500ml内，3个月后服用，每次服用10ml，每日2次，甲减患者均可服用。
3.鹿茸粉。将鹿茸研细末，口服每次1g，每日3次，用于甲状腺功能减退症见疲倦乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，男子阳痿，女子遗精者。
4.虫草菌冲剂。每次3g，每日3次。
5.生甘草20g，人参10g，每日1剂，水煎服，30剂为1个疗程，一般1～2个疗程即可治愈，治疗期间同时服用小剂量甲状腺素片，治疗结束后可撤除一切药物。
6.驻景丸。菟丝子150g（用酒浸泡5日，曝干捣为末），车前子30g，熟地黄、生地黄各90g，共捣末，炼蜜和丸如梧桐子大，每日晨起空腹以温酒送服30丸，晚餐前再服，适用于肾阴阳不足者。
7.附子6g，干姜3g，肉桂2.1g，党参15g，茯苓、白术各 9g，水煎服。适用于脾肾阳虚证。
（中成药治疗）
1.金匮肾气丸每次10g，每日2次，开水或淡盐汤送下。
2.河车大造丸适用于肾虚者。每次服用1丸，每日2次。