第2章 尿崩症 (2)
1.主要症状尿多,心悸,头晕目眩。
2.辨证要点烦渴,倦怠乏力,舌红少苔,或舌质淡,苔薄白,脉细数或虚弱。
3.可能伴随的症状面色无华,或形体消瘦,或气短,或腰酸,或自汗,或盗汗,或呕吐,或大便不调等。
【治则与选方】滋补肝肾,填精益血;可选用麦门冬汤与桑螵蛸散合方。
【处方用药】麦冬168g半夏24g人参9g甘草6g粳米9g大枣12枚桑螵蛸15g远志15g石菖蒲15g龙骨15g茯神15g当归15g龟甲15g。
【服用方法】每日1剂,分3次温服,6剂为1个疗程,通常需要用药20~25个疗程。
【配伍技巧】若心悸甚者,加酸枣仁、琥珀,以养心重镇安神;若恶心者,加半夏、陈皮,以降逆和胃;若气虚甚者,加黄芪、山药,以健脾益气;若烦渴者,加五味子、天花粉,以养阴生津等。
【药物功效】方中重用麦冬养阴生津,滋液润燥。人参益气生津,调营和阴。半夏开胃行津,调畅气机,并兼防滋补药壅滞。桑螵蛸补肾固精止遗。龟甲滋阴潜阳固肾。龙骨益阴潜阳安神,助桑螵蛸固涩止遗。当归补血益心。茯神宁心安神。远志定志安神。石菖蒲开窍安神。粳米、大枣,补益脾胃,化生阴津,助人参益气。甘草益气和中。
(六)肺胃阴虚证
【病证表现】
1.主要症状尿多,咳喘,恶心。
2.辨证要点烦渴,舌红少苔,脉细数。
3.可能伴随的症状口干咽燥,或面色潮红,或五心烦热,或头晕目眩,或不思饮食,或呕吐,或大便干结等。
【治则与选方】滋补肺胃,养阴生津;可选用生脉散与沙参麦冬汤合方。
【处方用药】人参10g五味子15g沙参9g玉竹6g生甘草3g冬桑叶5g生扁豆5g天花粉5g麦冬10g。
【服用方法】每日1剂,分3次温服,6剂为1个疗程,通常需要用药3~6个疗程。
【配伍技巧】若咳喘者,加蛤蚧、杏仁,以摄纳肺气,降泄浊逆;若恶心者,加竹茹、陈皮,以降逆和胃;若五心烦热者,加牡丹皮、地骨皮、玄参,以凉血退热;若不思饮食者,加山楂、神曲,以消食和胃等。
【药物功效】方中五味子、沙参、玉竹、麦冬、天花粉,滋补阴津。人参益气生津。桑叶清透虚热。生扁豆清热健脾益气。生甘草益气清热,与扁豆相用,使阴得气而化生,并调和诸药。
(七)脾肾阳虚证
【病证表现】
1.主要症状尿多,不思饮食,耳鸣,腰酸。
2.辨证要点口渴欲饮热水,倦怠乏力,舌质淡,苔薄白,脉沉弱。
3.可能伴随的症状手足不温,或自汗,或嗜卧,或心悸,或头晕目眩,或夜间尿多,或形体消瘦,或气短懒言,或畏寒怕冷,或面容萎黄,或性功能减退,或大便溏泄等。
【治则与选方】温补脾肾,化生阳气;可选用桂枝人参汤与右归丸合方。
【处方用药】桂枝12g人参9g白术9g干姜9g炙甘草12g熟地黄24g山药12g山茱萸9g枸杞子9g菟丝子12g鹿角胶12g杜仲12g肉桂60g当归9g制附子6g。
【服用方法】每日1剂,分3次温服,6剂为1个疗程,通常需要用药5~8个疗程。
【配伍技巧】若烦渴者,加葛根、黄芪,以益气生津;若尿多者,加鹿茸、芡实、益智仁,以温补阳气,固肾缩尿;若寒盛者,加生附子、吴茱萸,以温阳散寒;若腰酸者,加牛膝、杜仲,以补肾强骨等。
【药物功效】方中鹿角胶、杜仲、菟丝子,温补阳气,使虚阳得补。肉桂、干姜、附子、桂枝,温壮阳气,助鹿角胶、杜仲、菟丝子,峻补阳气。当归、熟地黄,大补阴血,使阳从阴血而化生。枸杞子滋阴和阳,使阳复有源。人参、白术、山药,益气助阳补阳。山茱萸温肾固精,强健筋骨。炙甘草益气和中,并调和诸药。
(八)阴阳俱虚,水气内盛证
【病证表现】
1.主要症状尿多,心悸失眠,腰酸,下肢水肿。
2.辨证要点倦怠乏力,口干咽燥,肢体沉重,舌红少苔,或舌质淡,苔薄白,脉沉细弱。
3.可能伴随的症状头沉,或记忆力减退,或嗜卧乏力,或头晕目眩,或烦渴多饮,或五心烦热,或畏寒,或形体消瘦,或面色黧黑,或不思饮食,或呕恶,或皮肤干燥,或男子遗精阳痿,或女子月经紊乱等。
【治则与选方】滋补阴阳,温阳利水;可选用肾气丸与真武汤合方。
【处方用药】干地黄24g山药12g山茱萸12g茯苓9g泽泻9g牡丹皮9g桂枝3g白芍9g生姜9g白术6g附子5g。
【服用方法】每日1剂,分3次温服,6剂为1个疗程,通常需要用药5~8个疗程。
【配伍技巧】若阴虚甚者,加麦冬、天冬、天花粉,以滋补阴津;若阳虚甚者,加鹿茸、紫河车,以温补肾阳;若水气内盛甚者,加瞿麦、通草,以通利水气;若失眠者,加酸枣仁、石菖蒲,以养心开窍安神;若五心烦热者,加地骨皮、胡黄连,以清退虚热;若畏寒甚者,加生附子、干姜,以温阳散寒;若下肢水肿者,加瞿麦、车前子,以利水消肿等。
【药物功效】方中重用干地黄滋补肾阴,填精益髓。山药补脾益气。桂枝温阳通阳。山茱萸益肾固精。泽泻泻干地黄之滋腻。牡丹皮既清热养阴,又兼防温热药不伤阴。附子温壮肾阳,使水有所主,化气行水。白术健脾燥湿,使水有所制,并生化气血,滋养心肾。生姜宣散发汗,助附子温阳,是于主水之中以散水。茯苓既助山药益气,又渗利山药之壅滞,更助白术健脾,是于制水之中以利水。白芍既能敛阴和营,又能引药入阴而利水气,并能制约附子温燥之性。
医案助读
刘某,男,46岁,郑州人。主诉3年前出现口渴多饮,小便多,疑为糖尿病,服用降糖类西药,治疗效果不明显,又经多次检查,诊断为肾性尿崩症,即住院治疗3周,症状得到有效控制,可出院后诸症状又复发,近因病证加重而前来诊治。刻诊:烦渴喜饮热水,尿多,下肢水肿,畏寒怕冷,倦怠乏力,盗汗,肢体沉重,面色黧黑,阳痿,舌质红,苔薄白,脉沉细略数。辨为阴阳俱虚,水气内盛证,治当滋补阴阳,温阳利水;给予肾气丸与真武汤合方加味:生地黄30g,山药15g,山茱萸15g,茯苓10g,泽泻10g,牡丹皮10g,桂枝3g,白芍10g,生姜10g,白术6g,附子5g,天花粉15g,瞿麦10g。6剂,水煎服,每日1剂,每日3服。二诊:口渴减轻,减天花粉为10g,以前方6剂。三诊:手足转温,倦怠乏力好转,以前方6剂。四诊:下肢水肿明显消退,以前方6剂。五诊:下肢水肿消除,盗汗止,去瞿麦,以前方6剂。之后,以前方治疗50余剂,诸证悉除。为了巩固疗效,以前方变汤剂为散剂,每次6g,每日分3服,治疗3个月。随访半年,一切尚好。
用方提示:根据畏寒怕冷辨为阳虚,再根据盗汗、脉沉细略数辨为阴虚,因下肢水肿辨为水气内盛,又因烦渴喜饮热水、尿多辨为阴阳俱虚,以此辨为阴阳俱虚,水气内盛证。方以肾气丸滋补阴津,温补阳气,以真武汤温阳利水消肿,加天花粉滋补阴津,瞿麦利水消肿。方药相互为用,以奏其效。