第5章 肾上腺疾病 (4)
【药物功效】方中鹿角胶、杜仲、菟丝子，温补阳气，使虚阳得补。肉桂、附子，温壮阳气，助鹿角胶、杜仲、菟丝子，峻补阳气。当归、熟地黄，大补阴血，使阳从阴血而化生。枸杞子滋阴和阳，使阳复有源。山药益气助阳补阳。山茱萸温肾固精，强健筋骨。海马、蛤蚧，补益肾气，摄纳阳气。
（二）脾肾阳损证
【病证表现】
1.主要症状皮肤及黏膜色素沉着，毛发脱落，腰背酸痛，腹痛。
2.辨证要点口淡不渴，手足不温，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。
3.可能伴随的症状畏寒肢冷，或倦怠乏力，或嗜卧，或不思饮食，或恶心呕吐，或皮肤黧黑，或夜间尿多，或面浮足肿，或头晕目眩，或腋毛阴毛脱落，或男子阳痿不育，或女子经血量少，或闭经，或大便溏薄，或小便清长等。
【治则与选方】温补脾肾，益气壮阳；可选用桂枝人参汤与右归饮合方。
【处方用药】桂枝12g人参9g白术9g干姜9g炙甘草12g熟地黄30g山药6g山茱萸3g枸杞子6g杜仲6g肉桂6g附子6g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若腹泻者，加肉豆蔻、薏苡仁、炮干姜，以温脾固涩，利湿止泻；若形寒肢冷者，加仙茅、淫羊藿、巴戟天，以温补肾阳；若面色黧黑者，加川芎、桃仁、红花、当归，以养血活血，化瘀消斑等。
【药物功效】方中桂枝、干姜、肉桂、附子，温壮阳气。人参、白术、山药，健脾益气，生化气血。熟地黄滋补阴血，使阳从阴中化生。山茱萸固涩肾精。枸杞子益肾助阴化阳。杜仲温肾强健筋骨。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（三）脾肾阳损，血脉瘀阻证
【病证表现】
1.主要症状皮肤及黏膜色素沉着，毛发脱落，腰背疼痛，腹痛。
2.辨证要点口淡不渴，痛如针刺，舌质黯淡瘀紫，苔薄白，脉沉涩。
3.可能伴随的症状畏寒肢冷，或倦怠乏力，或嗜卧，或不思饮食，或嗜咸食，或胃酸过少，或恶心呕吐，或精神萎靡不振，或面色皮肤晦黯及黧黑，或夜间尿多，或面浮足肿，或头晕目眩，或腋毛阴毛脱落，或男子阳痿不育，或女子经血量少，或闭经，或大便干结，或大便溏薄，或小便清长等。
【治则与选方】温补脾肾，活血化瘀；可选用桂枝人参汤、海蛤汤与蛭虻归草汤合方。
【处方用药】桂枝12g人参9g白术9g干姜9g炙甘草12g海马10g蛤蚧1对水蛭6g虻虫3g当归15g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～15个疗程。
【配伍技巧】若面部浮肿者，加茯苓、瞿麦，以利水消肿；若恶心呕吐者，加半夏、陈皮，以降逆止呕；若气虚者，加黄芪、山药，以健脾益气；若腰背疼痛者，加杜仲、续断、乳香、没药，以强健筋骨，活血止痛；若腹痛者，加白芍、郁金、川楝子，以行气活血，缓急止痛等。
【药物功效】方中桂枝、干姜，温壮阳气。人参、白术，健脾益气，生化气血。海马、蛤蚧，温补脾肾，摄纳宗气。水蛭、虻虫，破血逐瘀。当归活血补血，兼防破血药伤血。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（四）肝肾阴损证
【病证表现】
1.主要症状皮肤及黏膜色素沉着，毛发脱落，腰背酸痛，手足麻木。
2.辨证要点口干咽燥，五心烦热，舌红少苔，脉沉细数。
3.可能伴随的症状头晕目眩，或肌肉瞤动，或低热，或失眠，或盗汗，或男子遗精，或女子经血量少色鲜红，或皮肤黧黑，或视物模糊，或耳鸣，或急躁易怒，或潮热，或大便干结，或小便短少，或齿龈黯黑等。
【治则与选方】滋补肝肾，化生阴津；可选用百合地黄汤、大补阴丸与六味地黄丸合方。
【处方用药】百合15g生地黄50g熟地黄15g龟甲18g黄柏12g知母12g山药12g山茱萸12g茯苓9g牡丹皮9g泽泻9g。
【服用方法】煎药时加入猪脊髓50g，蜂蜜10ml；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～15个疗程。
【配伍技巧】若头晕者，加菊花、枸杞子、钩藤、石决明，以清热益阴，平肝熄风；若盗汗者，加鳖甲、知母、五味子，以清热滋阴敛汗；若月经不调者，加益母草、紫河车、当归，以益肾补血调经等。
【药物功效】方中熟地黄、生地黄、百合、猪脊髓，滋阴补肾，养血补肝，填精益髓。山药补益脾胃，生化气血，助熟地黄滋补阴血。山茱萸补养肝肾，强健筋骨，固涩精气。龟甲滋补阴津，知母清热益阴。黄柏清热燥湿坚阴，兼防滋补药壅滞。泽泻泻熟地黄浊腻壅滞。茯苓渗湿健脾，既助山药补气健脾益肾，又使山药固脾不恋湿。牡丹皮既能清虚热，又能制约山茱萸温不助热。
（五）心脾气血亏损证
【病证表现】
1.主要症状皮肤及黏膜色素沉着，毛发脱落，心悸，腹胀。
2.辨证要点口淡不渴，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉虚弱。
3.可能伴随的症状自汗，或头晕目眩，或失眠，或手足麻木，或面色肤色由棕褐色渐变为黧黑，或女子月经量少色淡，或经行愆期，或闭经等。
【治则与选方】健脾养心，补益气血；可选用归脾汤与三仙莱菔饮合方。
【处方用药】白术30g茯神30g黄芪30g龙眼肉30g酸枣仁30g人参15g木香15g炙甘草8g当归3g远志3g山楂15g麦芽15g神曲15g莱菔子10g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～12个疗程。
【配伍技巧】若毛发脱落者，加何首乌、熟地黄，以滋补阴血；若手足麻木者，加桂枝、通草，以温阳通脉；若心悸者，加阿胶、酸枣仁，以补血养心；若腹胀者，加砂仁、白蔻仁，以芳香醒脾，行气除胀；若闭经者，加熟地黄、桃仁、红花，以补血活血等。
【药物功效】方中人参益心补脾。龙眼肉养心补血。黄芪、白术，补气健脾，助人参益气。当归补益营血，活血通经。酸枣仁养血安神。茯神益气宁心安神。远志开窍安神。木香行气，兼防滋补药壅滞气机。山楂、麦芽、神曲、莱菔子，以消食和胃。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（六）心阴虚损，气郁血瘀证
【病证表现】
1.主要症状皮肤及黏膜色素沉着，毛发脱落，心悸，失眠。
2.辨证要点口干咽燥，因情绪异常加重，舌质红夹瘀紫，少苔，脉细数或细涩。
3.可能伴随的症状潮热，或盗汗，或五心烦热，或健忘，或面色晦暗，或多梦，或女子痛经，或月经夹血块等。
【治则与选方】滋补心阴，行气活血；可选用百合地黄汤、四逆散与蛭虻归草汤合方。
【处方用药】生地黄50g百合15g柴胡12g枳实12g白芍12g炙甘草12g当归15g水蛭6g虻虫3g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若心悸者，加阿胶、龙眼肉、酸枣仁，以补血养心安神；若盗汗者，加五味子、牡蛎、枸杞子，以滋阴敛汗；若痛经者，加三棱、莪术、川芎，以活血行气止痛；若多梦者，加琥珀、朱砂、磁石，以镇心安神等。
【药物功效】方中百合、生地黄，滋补阴血，清热凉血。柴胡清热疏肝解郁。枳实降泄浊逆。白芍益血柔肝缓急。水蛭、虻虫，破血逐瘀。当归补血活血，兼防破血药伤血。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（七）心阳虚弱，胃热炽盛证
【病证表现】
1.主要症状皮肤及黏膜色素沉着，毛发脱落，心悸，易饥。
2.辨证要点口渴，心悸因活动后加重，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细数。
3.可能伴随的症状精神萎靡不振，或记忆力减退，或注意力不集中，或夜寐不安，或面色黧黑，或气短，或头晕目眩，或昏厥，或高热，或四肢烦热，或大便干结等。
【治则与选方】温补心阳，清泻胃热；可选用茯苓四逆汤与白虎汤合方。
【处方用药】茯苓12g人参3g生附子5g炙甘草6g干姜5g石膏50g知母18g粳米18g。
【服用方法】因用生附子，应煎煮50分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若气虚者，加山药、白术、黄芪，以健脾益气；若寒甚者，加桂枝、吴茱萸，以温通阳气；若热甚者，加金银花、连翘，以清热解毒；若阳虚者，加鹿茸、巴戟天，以温补阳气；若毛发脱落者，加黄芪、当归、何首乌，以补益气血等。
【药物功效】方中附子、干姜，温壮阳气。人参补益脾肾。茯苓益气渗利。石膏、知母，清泻胃热。粳米、炙甘草，益气和中，并调和诸药。
（八）阴阳虚损，神明失藏证
【病证表现】
1.主要症状皮肤及黏膜色素沉着，毛发脱落，心悸，谵语。
2.辨证要点倦怠乏力，畏寒怕冷，或五心烦热，舌红少苔，或舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。
3.可能伴随的症状表情淡漠，或嗜睡，或神志模糊，或精神萎靡不振，或大汗淋漓，或盗汗，或面色晦暗，或烦躁不安，或昏迷等。
【治则与选方】滋补阴阳，养心安神；可选用肾气丸与安神定志丸合方。
【处方用药】干地黄24g山药12g山茱萸12g泽泻9g牡丹皮9g桂枝3g附子3g人参15g茯苓15g茯神15g远志15g石菖蒲8g龙齿8g。
【服用方法】朱砂1g研末冲服，因病情可渐渐加大用量；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若阴虚者，加麦冬、天冬、玉竹，以滋补阴津；若阳虚者，加补骨脂、鹿茸、巴戟天，以温补阳气；若气虚者，加白术、黄芪，以健脾益气；若血虚者，加当归、白芍，以补血养血；若毛发脱落者，加黄芪、当归、枸杞子、何首乌，以补血益阴等。
【药物功效】方中重用干地黄滋补肾阴，填精益髓。附子温壮阳气，助阳化气。山药补脾益气。桂枝温阳通阳。山茱萸益肾固精。泽泻泻干地黄之滋腻。牡丹皮既清热养阴，又兼防温热药不伤阴。茯苓既助山药益气，又渗利山药之壅滞。人参健脾益气，养心安神。龙齿重镇安神。茯神宁心安神。远志、石菖蒲，化痰开窍安神。朱砂助龙齿重镇安神。炙甘草益气和中，并调和诸药。
医案助读
毛某，女，42岁，郑州人。主诉在3年前出现皮肤及面部颜色晦暗，并有头发脱落，自认为工作劳累引起，当时未引起重视，后因面部颜色晦暗渐渐加重，经检查诊断为原发性慢性肾上腺皮质功能减退症，近因朋友介绍而前来诊治。刻诊：皮肤及面色晦暗，毛发脱落，五心烦热，健忘，心悸，失眠多梦，因情绪异常加重，口干咽燥，舌质黯红瘀紫，少苔，脉细涩。辨为心阴虚损，气郁血瘀证，治当滋补心阴，行气活血；给予百合地黄汤、四逆散与蛭虻归草汤合方加味：生地黄50g，百合15g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，当归15g，水蛭6g，虻虫3g，炙甘草6g，酸枣仁（一半煎煮，一半研末冲服）45g，枸杞子24g。6剂，水煎服，每日1剂，每日3服。二诊：五心烦热减轻，减生地黄为30g，以前方6剂。三诊：口干咽燥减轻，以前方6剂。四诊：心悸好转，以前方6剂。五诊：仍有失眠，多梦止，以前方6剂。六诊：皮肤及面色略有红润，以前方6剂。之后，以前方治疗70余剂，皮肤及面色均有明显好转。为了巩固疗效，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日3次，治疗6个月。随访1年，一切尚好。
用方提示：根据心悸、失眠多梦、五心烦热辨为心阴虚损，再根据因情绪异常加重辨为肝郁，因皮肤颜色晦暗、舌质暗红瘀紫辨为瘀血，以此辨为心阴虚损，气郁血瘀证。方以百合地黄汤滋补阴津，兼清郁热，四逆散疏肝解郁，调理气机，蛭虻归草汤破血逐瘀，加酸枣仁养心安神，枸杞子滋补阴津。方药相互为用，以奏其效。