第4章 甲状腺疾病 (2)
【药物功效】方中麦冬滋补阴津。玄参、生地黄,清热凉血滋阴。黄连清热燥湿。半夏燥湿化痰。全瓜蒌清热化痰。水蛭、虻虫,破血逐瘀。当归补血,兼防破血药伤血。炙甘草益气和中,并调和诸药。方药组成既用滋阴药,又用化痰药,相互制约,相互为用,达到化痰不伤阴,滋阴不助痰之目的。
医案助读
邱某,女,37岁,许昌人。主诉在3年经检查诊断为甲状腺肿,经常服用中西药,但未能取得预期治疗目的,近因病证加重而前来诊治。刻诊:甲状腺肿大,咳嗽,咽中不利,喉中憋气,胸中烦热,口渴,声音嘶哑,大便干结,舌质暗红瘀紫,苔薄黄,脉沉涩。辨为瘀热蕴肺证,治当清热化瘀,宣降肺气;给予桂枝茯苓丸与麻杏石甘汤合方加味:桂枝12g,茯苓12g,桃仁12g,牡丹皮12g,白芍12g,炙甘草6g,麻黄12g,杏仁10g,石膏24g,牡蛎30g,浙贝母12g,桔梗15g。6剂,水煎服,每日1剂,每日3服。二诊:咳嗽减轻,以前方6剂。三诊:喉中憋气好转,咳嗽止,去麻黄,加芒硝3g,以前方6剂。四诊:大便正常,去芒硝,加牛蒡子15g,以前方6剂。五诊:声音嘶哑好转,以前方6剂。六诊,诸证较前均有明显减轻,以前方6剂。之后,以前方变汤剂为丸剂,每次6g,每日服3次,治疗半年,诸证悉除。随访1年,一切尚好。
用方提示:根据甲状腺肿大、脉沉涩辨为瘀,再根据胸中烦热、口渴,苔薄黄辨为热,因咳嗽、咳痰不利辨为热毒蕴结,以此辨为瘀热蕴肺证。方以桂枝茯苓丸活血化瘀,消肿通络,麻杏石甘汤清热宣降肺气,加牡蛎软坚散结,浙贝母、桔梗,清热利咽,宣降肺气。方药相互为用,以奏其效。
第二节 甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主的一组临床综合征。属于自身免疫性甲状腺病。
一、西医诊断及治疗方法
【病因病理】
1.病因致病原因可能与遗传因素,自身免疫,环境因素等有关。
2.病理甲状腺滤泡上皮细胞增生,呈高柱状或立方状,滤泡腔内的胶质减少或消失,滤泡间可见不同程度的与淋巴组织相关的淋巴细胞浸润。
【临床表现】
1.一般临床表现
(1)典型症状:以甲状腺肿,突眼等为主要表现。
(2)高代谢综合征:以疲乏无力,恶热,多汗,皮肤潮湿,多食善饥,体重下降等为主要表现。
(3)精神神经系统症状:以焦虑易怒,失眠多梦,多言好动,紧张不安,注意力不集中,记忆力减退,手和眼睑震颤等为主要表现。
(4)其他症状:以心悸,气短,腹泻,黄疸,周期性瘫痪等为主要表现。
2.特殊临床表现
(1)甲状腺危象:以高热,大汗,心悸,烦躁,焦虑,谵妄,恶心,呕吐,腹泻,心力衰竭等为主要表现。
(2)甲状腺毒症性心脏病。
(3)淡漠型甲亢:以消瘦,心悸,乏力,震颤,头晕目眩,神志淡漠,腹泻,不思饮食,昏厥等为主要表现。
(4)眼部症状:以眼内异物感,胀痛,畏光,流泪,复视,斜视,视力下降等为主要表现。
【检查与诊断】
1.血清总甲状腺素(TT4)血清总甲状腺素增高。
2.血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)血清总三碘甲状腺原氨酸增高,T3与T4比值增高。
3.促甲状腺激素(TSH)测定值小于0.1mU/L。
4.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为甲状腺功能亢进症。
【治疗方法】
1.抗甲状腺药物
(1)硫脲类:可选用口服丙硫氧嘧啶,甲亢开始每次100~200mg,每日2~3次,待症状缓解后可改为维持量,每日25~100mg;治疗甲状腺危象,每次100~400mg,每日3~4次。或选用口服甲硫氧嘧啶,成人开始量每日300mg,视病情轻重介于150~400mg,分次口服,每日最大量600mg;病情控制后逐渐减量,维持量每日50~150mg;小儿开始量每日按体重4mg/kg,分次口服,维持量酌减。
(2)咪唑类:可选用口服甲巯咪唑,开始时每日3次,每次2~4片(每片5mg),维持量每日1~2片。或选用口服卡比马唑,每次5~10mg,每日3次;服药4~6周后,可改服维持量,每次5mg,每日1~2次。
2.131I治疗甲状腺吸碘(131I)试验:空腹口服74~370kBq(2~10μCi);甲状腺显像:空腹口服1.85~3.7MBq(50~100μCi);甲状腺疾病治疗:一般按甲状腺组织2590~3700kBq(70~100μCi)/g或遵医嘱。
3.β受体阻断药可选用口服普萘洛尔,每日10~40mg,每日分3~4次服;或选用阿替洛尔等。
4.糖皮质激素药可选用口服泼尼松,每日40~80mg,每日分次服,用药2~4周,然后每2~4周每日减量2.5~10mg。
5.手术治疗、放射疗法等。
二、中医辨证与选方用药
(一)肝气郁结证
【病证表现】
1.主要症状甲状腺肿大(柔软不硬、无结节、光滑),胸胁胀闷。
2.辨证要点因情绪异常加重,舌质红,苔薄黄,脉沉弦。
3.可能伴随的症状急躁易怒,或眼球突出,或多汗,或精神抑郁,或多食,或形体渐渐消瘦等。
【治则与选方】疏肝理气,散结消肿;可选用四逆散与五磨饮子合方。
【处方用药】柴胡12g枳实12g白芍12g炙甘草12g沉香12g槟榔12g乌药12g木香12g。
【服用方法】每日1剂,分3次温服,6剂为1个疗程,通常需要用药10~15个疗程。
【配伍技巧】若甲状腺肿大者,加牡蛎、贝母,以软坚散结消肿;若急躁易怒者,加栀子、牡丹皮,以清解郁热;若失眠者,加酸枣仁、黄连,以养心安神,清热除烦;若多汗者,加牡蛎、黄芪,以益气敛阴止汗;若大便干结者,加大黄、芒硝,以泻热通便等。
【药物功效】方中柴胡疏肝解郁。木香、乌药,行气散结。沉香降逆纳气。槟榔、枳实,行气降气导滞。白芍补血柔肝缓急。炙甘草益气和中,并调和药性。
(二)肝热风动证
【病证表现】
1.主要症状甲状腺肿大,肢体震颤,畏光流泪。
2.辨证要点口苦口渴,舌质红,苔薄黄,脉弦数。
3.可能伴随的症状急躁易怒,或眼球突出,或噩梦,或多汗,或精神抑郁,或多食,或形体渐渐消瘦,或大便干结等。
【治则与选方】清肝泻火,平息内风;可选用茵陈蒿汤与羚角钩藤汤合方。
【处方用药】茵陈18g大黄6g栀子15g羚角片(研粉冲服)5g钩藤9g桑叶6g菊花9g生地黄15g生白芍9g川贝母12g竹茹15g茯神9g生甘草3g。
【服用方法】每日1剂,分3次温服,6剂为1个疗程,通常需要用药12~16个疗程。
【配伍技巧】若甲状腺肿大者,加牡蛎、海藻,以软坚散结;若肢体颤动者,加生龙骨、石决明,以息风止痉;若多食易饥者,加石膏、知母,以清泻胃热;若急躁易怒者,加柴胡、枳实,以行气解郁;或选用风引汤加减等。
【药物功效】方中羚羊角、栀子,清热泻火,凉肝解痉。钩藤平肝熄风,助羚羊角熄风止痉。大黄导热从大便下行。茵陈导热从小便而去。桑叶、菊花,疏散风热,使肝热从外疏散。生地黄凉血养阴,滋养筋脉。白芍养阴补血,助生地黄生津养筋舒筋。川贝母、竹茹,清热化痰通经。茯神益气安神。生甘草清热益气,助白芍缓急柔筋,并调和药性。
(三)心肝阴虚,痰火内扰证
【病证表现】
1.主要症状甲状腺肿大,眼球突出,心悸失眠。
2.辨证要点口干咽燥,因情绪异常加重,舌质红,苔黄腻,脉沉细数。
3.可能伴随的症状健忘,或眼内异物感,或手和眼睑震颤,或多汗,或急躁易怒,或情绪低落,或多言好动,或紧张不安,或注意力不集中,或记忆力减退,或大便干结等。
【治则与选方】滋补心肝,清热化痰;可选用百合地黄汤与滚痰丸合方。
【处方用药】百合15g生地黄50g大黄12g黄芩12g礞石3g沉香3g。
【服用方法】每日1剂,分3次温服,6剂为1个疗程,通常需要用药20~25个疗程。
【配伍技巧】若阴虚甚者,加沙参、麦冬、玉竹,以滋补阴津;若痰甚者,加胆南星、贝母,以清热化痰;若热甚者,加栀子、龙胆草,以清热泻火;若甲状腺肿大者,加夏枯草、牡蛎、穿山甲,以消肿软坚散结;若手和眼睑震颤者,加全蝎、白僵蚕,以息风止痉等。
【药物功效】方中百合养阴生津。生地黄清热凉血养阴。礞石攻逐坠痰,荡涤伏匿,导痰下行。大黄荡涤实热,通便泻下。黄芩清热燥湿。沉香降气化痰。
(四)肝肾阴虚,心气亏虚证
【病证表现】
1.主要症状甲状腺肿大,心悸怔忡,眼球突出,腰酸。
2.辨证要点口干咽燥,因活动及情绪异常加重,舌红少苔,脉沉细弱。
3.可能伴随的症状焦虑,或手和眼睑震颤,或多汗,或急躁易怒,或耳鸣,或牙齿松动,或记忆力减退,或失眠多梦,或遗精,或女子月经不调等。
【治则与选方】滋补肝肾,补益心气;可选用百合地黄汤、大补阴丸与四君子汤合方。
【处方用药】生地黄50g百合15g熟地黄18g人参15g白术15g茯苓15g炙甘草15g龟甲18g黄柏12g知母12g。
【服用方法】煎药时加入猪脊髓50g,蜂蜜10ml;每日1剂,分3次温服,6剂为1个疗程,通常需要用药15~20个疗程。
【配伍技巧】若甲状腺肿大者,加夏枯草、牡蛎、贝母,以清热软坚散结;若失眠者,加酸枣仁、远志,以养心开窍安神;若腹泻者,加山药、薏苡仁,以健脾渗湿止泻;若月经不调者,加牡丹皮、赤芍、当归,以凉血补血活血等。
【药物功效】方中龟甲、百合,滋补阴精,壮水制火,偏于滋阴。熟地黄、生地黄,大补阴血,化生阴精,偏于补血。知母清热益阴。黄柏清热燥湿坚阴,兼防滋补药壅滞。猪脊髓、蜂蜜,既滋补阴血,又制约黄柏之苦燥。人参、白术,健脾益气,生化气血。茯苓益气,渗利湿浊。炙甘草益气和中,并调和诸药。
(五)肝肾阴虚,瘀热阻结证
【病证表现】
1.主要症状甲状腺肿大,眼球突出,腰酸。
2.辨证要点口干咽燥,因情绪异常加重,舌质黯红瘀紫,少苔,脉沉细涩。
3.可能伴随的症状焦虑,或手和眼睑震颤,或多汗,或急躁易怒,或情绪低落,或耳鸣,或牙齿松动,或咽中如有痰阻,或大便干结等。
【治则与选方】滋补肝肾,活血化瘀;可选用六味地黄丸与桃核承气汤合方。
【处方用药】熟地黄24g山药12g山茱萸12g茯苓9g泽泻9g牡丹皮9g桃仁9g大黄12g桂枝6g芒硝6g炙甘草6g。
【服用方法】每日1剂,分3次温服,6剂为1个疗程,通常需要用药20~25个疗程。
【配伍技巧】若眼球突出者,加牡蛎、羚羊角,以清热敛阴息风;若腰酸甚者,加牛膝、桑寄生,以强健筋骨;若多汗者,加黄芪、五味子,以敛阴益气止汗;若牙齿松动者,加龟甲、牡蛎、鳖甲,以益肝肾,坚筋骨等。
【药物功效】方中熟地黄滋阴补肾,养血补肝,填精益髓。山药补益脾胃,生化气血,助熟地黄滋补阴血。山茱萸补养肝肾,强健筋骨,固涩精气。泽泻泻熟地黄浊腻壅滞。茯苓渗湿健脾,既助山药补气健脾益肾,又使山药固脾不恋湿。牡丹皮既能清虚热,又能制约山茱萸温不助热。桃仁活血化瘀,通利血脉。大黄荡涤实热,通下瘀热。桂枝通经散瘀,助桃仁破血祛瘀。芒硝软坚散结消瘀。炙甘草益气帅血,以助祛瘀,兼防攻伐药损伤正气。
(六)肝郁痰瘀证