第3章 名医应用大黄经验 (7)
病毒性乙型肝炎活动期,谷丙转氨酶增高,多为疫毒内伏,湿热壅滞,肝失疏泄。如大便不畅,阳明腑气不通,则邪无出路,疫毒愈伏,湿热更盛,形成恶性循环,治宜攻下与解毒并进、活血与行气同用。应该指出,大黄在此具有截断清除的作用。患者,女,25岁,乙型肝炎病史8个月,肝功能经常反复。5月15日查谷丙转氨酶188U/L,谷草转氨酶150U/L,球蛋白37g/L,肝区疼痛,乏力腰酸,大便不畅,小溲色黄,脉细弦,舌尖红,苔薄白。西医诊断:乙肝活动期。中医辨证:疫毒内伏,厥阴与阳明同病。治宜攻下解毒,疏理肝络。处方:生大黄10g(后下),丹参15g,赤芍15g,郁金15g,水牛角粉10g(包煎),青黛10g(包煎),垂盆草30g,枳壳15g,败酱草30g,生薏苡仁30g。药后大便通畅,肝区不痛。6月14日化验:谷丙转氨酶22U/L,谷草转氨酶37U/L,球蛋白30g/L。其后随访一直正常。
2.大黄与化痰降脂药为伍治疗痰壅肝络(脂肪肝)
脂肪肝属于中医学痰涎停留于体内的病证,多因脏腑气化功能失常,水液吸收排泄障碍所致。亦可属瘀证,由于血液运行受阻而滞留于经脉内,以及瘀积于器官内,系代谢障碍所引起的组织病理反应。先生认为“痰瘀互阻,肝络不和”为本病关键所在,攻下化痰降脂和络为本病治疗法则。男,51岁。体检B超发现脂肪肝。查血三酰甘油3.04mmol/L。体形肥胖,口苦,腰酸,脉细,舌质暗红,苔薄白腻。中医辨证:痰瘀互阻,肝络不和。治宜攻下化痰、降脂理肝。处方:生大黄10g(后下),白芥子30g,莱菔子30g,海藻30g,荷叶10g,决明子30g,泽泻30g,丹参10g,郁金10g,莪术10g。药后感觉良好,其后,生大黄剂量逐步增加至40g,体重由79kg减至75kg。4个月后复查:肝脏脂肪浸润堆积现象消失,血脂恢复正常。
3.大黄与清热败毒药为伍治疗热深厥深(中毒性休克)
大黄配伍清热败毒药,具泻热减毒、通便逐邪作用,可使邪热从大便而出,加速肠道有毒物质的排出,有利于疾病的治疗。热厥贵在速战速决,遵仲景“厥应下之”之旨,先生常用此法而取效。女,48岁,右上腹疼痛、发热、黄疸已1周,烦躁、神志不清,胆囊肿大,压痛明显。查血压9/5kPa(1kPa=7.5mmHg),血白细胞21.1×109/L,淋巴细胞0.92,黄疸指数500U/L。诊断为急性胆道感染伴中毒性休克。在西医救治的同时,邀中医会诊:神志不清,时有谵语,扬手掷足,呼吸急促,腹部胀满,大便4日不通,小溲黄赤,四肢不温,舌质红,苔焦黄,脉伏。辨证为肝胆热毒,腑气闭塞,邪入营血,上扰清窍,治宜攻下通里、清热败毒。处方:生大黄(后下)、连翘、郁金、生地黄各30g,枳实、黄芩、栀子各15g,川厚朴、牡丹皮各12g,芒硝(冲)24g,金银花、茵陈各60g,赤芍9g。另用生大黄60g,枳实、川厚朴、芒硝、莱菔子各30g,煎汁200ml灌肠。1剂后,大便通,神志清,舌质仍红,苔焦黄,仍予原药减量,续服2剂,腹胀减轻,血压回升,血象检查正常,病情好转。
4.大黄与逐水利湿药为伍治疗水湿内停(肝硬化腹水)
大黄与逐水利湿药同用,可以加强排便和利尿功效,达到消除体内积水的目的。肝硬化腹水是由于邪毒内伏,肝郁血瘀,肝络痹阻,气化失司,水湿内停,三焦壅塞,致肝、脾、肾三脏俱损,属本虚标实之重症,逐水攻下法为治标的重要手段之一,虽说属于权宜之计,但有积极的治疗意义。成败的关键在于掌握攻补的时机与分寸。男,39岁。腹胀2个月,下肢浮肿明显,尿少,口干,牙宣,大便每日行1次。查HBsAg阳性,抗HBc阳性,球蛋白32g/L,B超示肝硬化腹水、脾大。脉细弦,舌质微红,苔薄白。西医诊断:乙型肝炎,肝硬化腹水。中医辨证:邪毒久恋,瘀阻络脉,水湿停滞。治宜逐水攻下、活血化瘀、扶正祛邪。处方:生大黄10g(后下),葶苈子30g,牵牛子10g,莪术20g,丹参15g,郁金15g,炙鳖甲10g,穿山甲(代)10g,土鳖虫10g,石见穿30g,大腹皮30g,玉米须30g,紫河车6g,生黄芪15g。服药2个月,腹已不胀,复查B超,腹水消退。
5.大黄与泻肺清热药为伍治疗肺热及腑(肺炎并发中毒性肠麻痹)
肺与大肠相表里,如温邪袭肺,热邪内盛,以致肺气不降,可直接影响大肠的传导功能,而出现阳明腑实之证。有人主张麻杏石甘汤合小承气汤,吴鞠通提出宣白承气汤,还有人提出治疗急性肺炎,先用生大黄、芒硝、玄参、甘草组成的泻热汤1~3天,以突击泻热,对以后治疗有利。先生仿其上下合治之义而延伸其法,对“肺与大肠相表里”的理论有所充实。男,8岁。发热恶寒,咳嗽口干,有痰色黄,呼吸急促,听诊双肺有啰音。查血白细胞15.2×109/L,中性粒细胞0.91,胸透:肺炎。3天后,腹部胀痛,大便不通,脉弦数,舌质红,苔厚腻。西医诊断:肺炎并发中毒性肠麻痹。中医辨证:肺热及腑,热毒壅滞。治宜攻下泻肺、清热解毒。处方:生大黄6g(后下),玄明粉6g(冲),枳壳10g,桑白皮10g,葶苈子6g,金银花20g,连翘20g,黄芩10g,栀子10g,杏仁6g。药后,大便得通,发热减轻,但仍腹胀,守原意加减,10天后病情稳定。[陈理书,杨悦娅,胡坚文.张云鹏善用大黄心法举隅.山东中医杂志,1999,18(2):84]
张云鹏教授认为肾脏病后期,由于脾肾衰败,湿浊凝聚,郁阻中焦,胃气不降,浊阴上逆,经络淤阻,因此,活血温阳,攻下降逆可收效。标实是治疗慢性肾衰竭的主要矛盾,故当今的治则仍然是以大黄为主的通腑泄浊基础上辨证用药。现代医学研究认为:大黄有攻下、泻毒、导泻作用,使一部分氮质从肠道清除;活血化瘀的作用,能改善患者的高凝、高黏状态;利尿作用,含有多种必需氨基酸,抑制系膜细胞增生,纠正慢性肾衰竭的脂质紊乱,减轻残存肾单位的代偿性肥大,抑制残存肾单位的高代谢状态。
故大黄除了泻毒、活血化瘀等治疗邪实外,还有治本的作用,起到攻补兼施之效。生大黄与制附子为关键用药。大黄得桂枝、桃仁,有桃仁承气汤之义,活血逐瘀、疏通经络。大黄得附子、干姜、党参又有千金温脾汤之义,温阳祛寒、健脾益气。慢性肾功能不全,病程长,病至后期,变证较多,脾肾阳虚是主证,因此温补脾肾是重要法则;黄芪是常用药物,功能益气培本,促进血循环,兼能利水,有助于肾功能恢复。慢性肾功能不全,肾虚为本,但湿热、水毒、浊瘀为标,因此要配合化湿热、利水毒、泻浊瘀之品。车前子、大黄、茯苓为常用之品,只有将本证和标证有机结合起来,方能对疾病的病机有完善的认识,所以张师强调辨证论治。
慢性肾衰竭
患者初诊时常主诉腰痛、泡沫尿、乏力,晚期出现心慌,气急,纳差,肢冷,呕吐,下肢浮肿。体检:双眼睑及下肢轻度浮肿,舌紫,苔白腻,脉弦滑等阳性体征。尿常规:可有蛋白、血尿素氮和肌酐升高。中医辨证,属阳虚血瘀,水湿泛滥,浊阴上逆。确定治则:温阳降浊,活血攻下,健脾利水。处方:制附子30g,生大黄9g(后下),当归9g,桃仁9g,桂枝6g,党参、黄芪各30g,白术、猪苓、干姜、泽泻、茯苓各9g。每日1剂。根据病情变化此方增损服药,继续门诊治疗。[董兴刚.张云鹏教授治疗慢性肾功能衰竭的经验.时珍国医国药,2004,15(8):534]
李寿山经验
大黄苦寒泻降,气味俱厚,能泻下破结,荡涤肠胃实热积滞,泻血分突热,下瘀血、破癥积,行水气,世人尽知。而对大黄有安和五脏、补敛正气的功用却很少被入注意。大黄经酒制后变降为升,变泻为敛,剂量之中,也有玄妙,多则泻下,少则性敛,则更少有人重视。大黄有四方面的补益作用:
其一,健脾和胃。单味酒制大黄,研末水泛为丸,名独圣丸,每服0.3~0.5g,每日服1~2剂,有助消化增食欲的作用,治胃弱不纳,脾运不健,消化吸收不良,食欲不振,脘腹痞满,大便或溏或燥,肌肉消瘦或异常肥胖等,用之多效。曾治一男性壮年患慢性胃肠炎,胃痛腹满,食欲不振,大便溏薄每日2~3行,迁延日久。面黄肌瘦,神倦乏力,屡进健脾益气药不效,予服独圣丸早晚各服0.3g,旬日后大便成形每日一行,食欲增进,痞满胃痛皆除,月后体重增加1.5Kg,又治一女性患者,因脾失健运能食而倦怠,大便不调,然其形体却异常肥胖。其人身高不足1.6m而体重竟达91Kg,血脂甚高,胆固醇10.14mmol/L,三酰甘油6.5mmol/L,用独圣丸每服0.3g,每日2次,进药2周后,大便成形,体重略减,服药2个月,体重减至81Kg,血脂亦降至正常。后凡因脾胃失调的异常肥胖,血脂增高者皆用此法而获效,诚为减肥降脂的有效良药。
其二,祛瘀生新。对此,历代医家多用复方如“下瘀血汤”“大黄虫丸”等。余喜用一味独圣丸治疗瘀血证,尤其对血瘀经闭的干血痨证疗效更佳。曾治一个28岁的已婚女患者,月经期突受惊吓而经闭15个月之久,渐至瘦弱不堪,肌肤不荣,毛发脱落,面色萎黄,舌质暗赤有瘀点,舌下络脉呈淡紫怒张粗长,脉沉涩。诊为血瘀经闭证,妇科检查,卵巢功能低下不能排卵,子宫萎缩如童年,怀疑为席汉综合征,中西医各法治疗不愈,病情日渐加重,子服独圣丸每服0.5g,每日2次,服药旬日,食欲稍增,继服2周,大便色黑略溏,少腹重坠,又服2周,经水来潮,量由少而多,少腹痛,下黑血块若干,块去痛减,经色由黑暗而变红,约7日经尽,此后按月经行,诸证消失,体重渐增,肌肤润泽,毛发复生,面色红润,脉舌均转正常而告愈。半年后怀孕,按期顺产一女婴,全家皆大欢喜。另外,临床上用之治血瘀崩漏症亦多效。
其三,敛血止血。余在临床上用于肺胃热盛之吐衄咯血,下焦郁热之便血尿血,单用一味大黄15g水煎服,常能取得捷效。曾治一溃疡病吐血便血者,用浓煎大黄汁徐徐饮下,一日内血止。又治逆经鼻衄用大黄15g水煎服而衄止,经调如常。此种病例,举不胜举。
其四,涩肠止痢。大黄用常量则主泄降。用小量0.1~0.8g反有收敛止痢之效。曾治噤口痢病人,泛恶呕吐不能进食,腹痛里急,下痢脓血不畅,用大黄粉0.5g,糯米纸包吞服,每日3次,服药一日病减,能进饮食,3日后下痢通畅,诸证大减,5日后而告愈。
上述四方面治验,皆属“补”法范畴。至于大黄用于泻法,不多赘述。大黄能攻擅守,具有双向调节作用,运用之关键,全在掌握炮制与剂量之间。量大则泻,量小则补(敛)。生用则降,酒制则升。临床时应详辨而用之,切勿轻视一味大黄兼有补泻两用之功效。[李寿山.大黄能攻擅守补泻两用.新中医,1991,23(12):17]
侯锡五经验
善用大黄治滑胎
侯老从事妇科临床多年,对调治堕胎、小产、滑胎等症,治法独特。对于滑胎一证,常于保胎方中加入大黄,从而获得满意的疗效。在滑胎患者中,侯老认为属血热阴虚型居多。临床表现为:少腹疼痛下坠,阴道淋漓不断出血,量少色鲜,面赤,口渴咽干,喜冷饮,心烦热少寐,舌质红,苔薄黄少津,小便短赤,腹胀,大便燥结,精神萎靡,脉象滑数或虚弦。治以滋阴清热,凉血安胎为大法。选用泰山磐石散加大黄,随证加减。方药:党参15g,黄芪25g,生地黄25g,玄参15g,当归10g,川芎10g,白芍15g,续断15g,白术10g,黄芩15g,甘草10g,阿胶15g,糯米1捻,大黄5~10g,为1日剂量,加水适量,慢火煎煮30分钟,去渣,得浓汁100ml,每日2次分服。方中党参、黄芪大补元气;当归、川芎养血补血;白芍敛阴佐甘草以缓腹痛;黄芩善清大肠之火,佐白术为安胎之要药;续断补肝肾而固冲任;生地黄配合玄参凉血滋阴增液;阿胶生血止血,滑润胃肠;大黄清热通便,除燥存阴,使胎不被热灼;糯米健脾润肠。诸药合用,功用安胎保产。