第一章 解表药 (5)
后每经前一周始服药到经来停药,如此巩固疗效。连续治疗3个月经周期后停药。以后经水一直按时而至为告愈。按:此例病案,素体阳虚,经量偏多,气血先虚,血不能运载阳气而致胞宫日渐寒凝,血愈虚而火日衰,终致血虚寒凝经闭不行。所以,温经散寒、通利血脉是治本之法。重用桂枝温经通脉,温化血行;辅以陈艾、巴戟天、川续断、肉苁蓉续命门之火而暖胞脉;当归、黄芪重用与白术、丹参配用,以益气活血补血,取其气能生血、行血。血能载气、运阳。则气血充足,胞宫温煦,经水有所化,经道得温通;柴胡、香附、红花、益母草理气活血散瘀,血因寒而凝,因虚而滞,活血而化凝,理气而消滞。诸药合力,标本兼治,药证相应,效如桴鼓。先生在用桂枝之例,不胜枚举。上文所撰,仅从其治疗杂病方面举要而已。临诊中,先生还常取经方之意,效仲景用桂枝之法也多有验证,限于篇幅,不再多赘。(《名中医治病绝招》)
王正公经验
1.桂枝的性味和功能 历代医籍对桂枝性味问题,认为桂枝味辛性温,有的说是辛、甘、温,都是以辛为主。但是,试把桂枝实物来尝一尝,就会发现桂枝味道,入口时先有甘味,后伴有辛香之味。桂枝性温是无疑的。祖国医学认为,凡以辛温为主的药,都具有辛散之性,因而有的方书论述桂枝的性能,说具有升散作用。如黄宫绣《本草求真》说,“桂枝系肉桂枝梢,其体轻,其味辛,其色赤,有升无降”。叶天士《本草经介》说,“桂枝气温,味辛无毒,气味俱升,阳也”。但是,在较早的本草医籍中,没有说桂枝具有升散之性,相反地说桂枝治冲逆之气。如中国最早一部药物学《神农本草经》论桂枝的功效是“主上气咳逆结气,喉痹,吐吸,利关节。”张仲景《伤寒论》第十五条‘太阳病下之后,其气上冲者,可与桂枝汤方如前法,若不上冲者不可与之。”又如桂枝加桂汤证,治气自少腹上冲心。防己黄芪汤方后亦说“气上冲者加桂枝三分”。此外,如苓桂术甘汤治心下逆满,气上冲胸。苓桂甘枣汤证说“气从少腹上冲胸咽”。
从上述方剂中可以看到仲景应用桂枝的法则是主降冲逆的。桂枝能平冲逆在临床上也是符合实践的,譬如碰到受寒而引起呕吐,以及虚寒性胃痛泛吐,应用桂枝配伍生姜、紫苏叶等,效果是较为显著的。那些记载着桂枝性味是“气味俱升”“有升无降”的依据,都是从桂枝的味“辛”一点来推断,所谓“辛必散”“散必升”。这些记载给后人在临床应用上带来了不少顾忌,虽外感风寒不敢用桂枝以解表,而代之以紫苏叶、荆芥、防风、豆豉之属;内伤杂病不敢用桂枝以温通,对素有高血压和血证患者,需用桂枝时也避而不用,桂枝在临床应用上受到了很大局限性。正如章次公氏所说,“自苏派学说盛行以后,桂枝之价值遂无能发挥,病属外感,既不敢用以解肌,病属内伤,更不敢用以补中,不免有弃材之叹。”上面已经说过桂枝的性味是甘温为主,兼有辛香,如果真正阐明这一点,大家对桂枝“辛散而升”的看法也必然改观。清代邹澍所撰《本经疏证》把《本经》《别录》所记述桂枝的功能和《伤寒论》《金匮〉应用桂枝方剂的法则,概括归纳为和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中六点,我认为很中肯的。
2.从肉桂与桂枝的效用来探讨桂枝的性能和功效 前人认为桂枝和肉桂二药的性能和效用是有区别的。认为肉桂性大热,功能强中补阳,散寒止痛,主命门火衰、下焦沉寒痼冷。能引火归原,治阳气不足而致的泄痢、腹痛、寒湿痹痛、阳痿尿频等症,每与温补命门、祛寒止痛、调气理血之药同用。如外感风寒,发热头痛和肢臂关节酸痛多用桂枝。似乎肉桂能引火归原是降剂,而桂枝辛温而散是升剂。事实上桂枝与肉桂是同一科属,同一植物,一是菌桂的细枝,一是菌桂的树皮,而且桂枝所含药效,主要亦在皮部,中心的桂木,作用很少。肉桂与桂枝二者,无论性味与功效,是有其共性的,其所不同的是肉桂味厚力强,桂枝味薄力浅。那么,前人为什么认为肉桂和桂枝的性能和效用有较大的区分呢?我认为一方面前人在长期的实践中,认识到二者在药力上确有厚薄,外感发热,肌表之病,桂枝确已胜任,碰到阳气虚衰、沉寒痼冷之疾,则非肉桂不为功。另一方面受了唯心论影响,认为植物的枝干象征人的四肢,枝干是横行的,其性上升宣散,能宣通经络,上达肢臂。中草药类似说法很多,如头部之病用头,皮肤之病用皮,过去有的用黄芪皮、白术皮以治浮肿,现在已经少了。
3.从桂枝和麻黄的发汗功能来探讨桂枝的性能 历代本草都记述麻黄的发汗功能远较桂枝为强,《伤寒论》各家注释也说“无汗用麻黄,有汗用桂枝”,使后之学者每从麻黄汤主发热无汗的表实证,桂枝汤主发热有汗的表虚证来推断麻黄和桂枝的发汗作用。我在临床实践中,体会到事实并不尽然。
中医药方剂的组成,大都是复方,其作用的发挥,一方面是在于某方主药的作用,二是在于配伍药物的协同作用。我们从仲景《伤寒论》应用麻黄和桂枝等的方剂来分析,就可以很明确地认识到这一问题。仲景立法制方是非常简要严谨的,他既肯定了某方主药的主导作用,又重视了配伍的协同作用,就麻黄、桂枝来说,他在不少的方剂中,“有汗不忌麻黄,无汗不忌桂枝”。例如:《伤寒论》第四十二条,“当以汗解,宜桂枝汤”;五十四条“先其时发汗则愈,宜桂枝汤”;五十七条“可更发汗,宜桂枝汤”。又如麻杏甘石汤与麻黄汤比较,仅是桂枝易石膏的一味之差,但主证悬殊,可知麻黄汤之发汗解表主要在于桂枝的温经通阳起着主导作用。再以大青龙汤来说,大青龙汤就是麻杏甘石汤加了桂枝、生姜、大枣3味药,它的主证是:发热、无汗、怕冷、身痛、烦躁、脉浮紧。也说明了大青龙汤的发汗解表作用,在于加入了桂枝、生姜等药。如果说无汗不能用桂枝,那么麻黄汤中用桂枝又将作何解释呢?所谓麻黄发汗的功能远较桂枝为强的说法,这只能说是各家注释的见解,似乎不是《伤寒论》的原意吧!
再从现代药理来看,桂枝的发汗作用也远较麻黄为强。桂枝含有挥发油,油中主要成分为桂皮醛和桂皮油,能刺激汗腺分泌,扩张皮肤血管,有发汗解热的作用。而麻黄主要成分为麻黄碱,麻黄碱具有松弛支气管平滑肌,收缩血管,升高血压及兴奋中枢作用,麻黄虽亦含部分挥发油,但远较桂枝为少。我在临床上对外感时证需要解表发汗的,假定单用麻黄,不配伍其他解表药是很难达到预期的效果。因此,我认为桂枝的发汗解表作用,实较麻黄为强。
4.“温经通阳”是桂枝的主要功效 桂枝是解表药,又是温里药。临床广泛地应用于外感时证和内伤疾病。它和常用的解表药如麻黄、羌活、紫苏叶、荆芥、防风等以及温里药如附子、川椒、吴茱萸、干姜等都有所不同。为什么桂枝既能解表,又能温里呢?我认为这是由于桂枝味甘而辛,功能温经通阳,而一般的解表、温里药就缺少这种独特的性能。
祖国医学认为:疾病的形成及其发展的机制,以外因来说不外乎病邪之入侵,其途径是从皮毛口鼻而入,渐及经络脏腑。一旦感邪之后,必然导致经络痹阻,阳气闭塞。内伤杂病也是如此。例如:水饮停留而致的痰饮、喘咳、浮肿;血瘀气滞而致的各种疼痛、癥瘕积聚,以及一切慢性病后期其病机都会导致阳气闭塞,经络痹阻,逐渐形成正不胜邪,邪盛正衰的局面。在治疗的时候,必须抓住解决阳气煦和与通调经络的机制。正由于桂枝具有“温经通阳”作用,因而与不同的药物配伍,可以推动其他药物的功效。例如配参、芪则补益;配白术、茯苓则利水;配附子、甘草则振奋阳气;配麻黄、杏仁则发汗定喘;配红花、桃仁则活血行瘀;配生姜、半夏则温中止吐;与柴胡、芍药同用则疏肝理气;与龙牡、甘草同用则治冲逆悸动;与当归、芍药配伍,可治虚寒性月经不调、经闭痛经。
多年来,我在临床上对外感时证和内伤疾病,如痰饮、哮喘、咳嗽、水肿、胃痛、风寒湿痹、惊悸怔忡、便泄下痢、月经不调、痛经、经闭等症,只要辨证病机系风寒外客、痰湿内痹、水饮停留、气滞血瘀、营卫不和、冲气上逆、阳虚气衰,都应用本品来配伍施治。最近在冠心病方面,应用更为广泛,不仅辨证系阳虚而见痰浊偏胜、血瘀气滞者,常应用本品配合温补肾阳、除痰化浊、活血理气一类药,即使辨证系阴虚而兼见血瘀气滞者,亦多用少量桂枝以反佐,减少阴药黏腻壅塞之弊,达到阳气通调、化瘀止痛的较好效果。即使素有血证及高血压患者,也不是一概忌用桂枝,如辨证上需用桂枝时,不必禁忌。惟阳盛的实热证,以及温病化燥,阴虚火旺及血热妄行者当忌用。(《上海市1977年度中医会论文汇编 二》)
朱锡棋经验 朱老认为:《素问·六节脏象论》中“心为阳中之太阳,通于夏气”。《金匮真言论》中“阳中之阳心也”。这些所谓“太阳”“夏气”“阳中之阳”之说,泛指心脏中存在着一种阳热之气,是维持人体正常生理功能的一种热能。这种热能可以推动血液循环,脾胃运化,肾水温煦等功能。如若这种热能一旦发生障碍,就会直接影响人体的正常生理功能。例如,胸阳不振,阴寒之邪就会乘虚侵入,致使寒凝气滞、痹阻胸阳,出现胸闷气短,心痛彻背,甚则汗出肢冷,唇甲青紫,脉细欲绝等阳气衰竭的重症。治疗本症,朱老认为,应着重振奋心阳,鼓舞阳气,以温散阴寒凝滞之气血,当重用附子(9~30g)配桂枝。附子味大辛大热,入心、脾、肾三经,且走而不守,能助心阳通脉,散寒止痛。常用于厥逆亡阳,汗出肢冷,脉细欲绝,阳气将要亡失的危症。朱老认为,附子不必先煎,止痛效果更佳。
与桂枝相配,以加强温通之功,使阳气贯注心脉,阴寒凝滞之邪自散,心痛之症即除。桂枝性温,走而不守,能温通血脉,通化阳气,为血家禁用,而朱老治疗“风心”咳嗽咳泡沫样血痰,却选用桂枝为主药。他认为本症是由于心阳不展(心衰),瘀阻肺络所致,不要一见出血就用犀角地黄汤、三黄泻心汤等,而相反要用温通之品。在周学海《续医随笔》中也有“桂枝正治吐血”之说,他说:“桂枝是温通血脉之为寒闭者,吐血病中有一种肾寒而元阳虚者……皆令血脉不能通畅,遂旁溢而妄行,……每以桂枝为君治之,应手辄效……而世人每谓桂能动血,一见血证,辄循例概禁用桂,误哉”。《灵枢·调经论》亦云:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣而不能流,温则消而去之。”“风心”咳嗽、咳泡沫血痰,是因心阳不展,浊阴弥漫,使胸膺清旷之区顿成迷雾之乡,投以桂枝,扰如离照当空,阴霾自散,故推为君药。临床上除舌光剥无津者不用外,只要舌面有津,舌质虽红,也可大胆使用。[唐国章.朱锡棋治疗心病经验.吉林中医药,1987(1):6]
朱老认为,人之有生,贵在气血流通。当心脏发生各种障碍或病变时,治之以畅通气血常显效。行气活血药不下几十味,朱老以丹参、益母草、赤芍、川芎为首选之药。因为四药不但活血化瘀、散结止痛的功效确凿可靠,而且药性平和,较少流弊。丹参以散结行瘀见长;赤芍、川芎以活血止痛为优;益母草一味行血而不伤新血,养血而不滞瘀血,又能散风、降压、利水,故各种心脏病均可应用,惟剂量需至30g,少则效果不显。
朱老治心脏病善用桂枝。当心阳不展,浊阴弥漫,胸膺清旷之区顿成迷雾之乡,投以桂枝,犹似离照当空,阴霾自散。历来多以舌红及血证为用桂枝之禁忌,但朱老却有独到之见,认为:舌红只要舌是上有津,具桂枝适应证者,照样可用。至于血证禁用桂枝,亦非一概而论。如“风湿性心脏病”肺郁血而致咳血者,用桂枝非但无害且有益。朱老说:“是症心功能障碍是本,肺郁血是标,咳血乃标中之标,故用桂枝改善循环障碍,能减轻郁血而起到止血作用。”当然,血热妄行之血证则禁用,否则真有“桂枝下咽,阳盛立毙”之虑。