第四章 温里、理气、消食药 (7)
《本草纲目》云：“枳实，苦寒无毒。解伤寒结胸，主上气喘咳，肾内伤冷，阴痿而有气，加而用之。”可见，上古枳实已有理气解郁起痿之验。现代医学认为功能性阳痿多属精神心理性。王教授根据多年实践亦明确提出“阳痿从肝论治”之说，方选四逆散加味治疗功能性阳痿，意义深远。现代医学研究发现阴茎的勃起并非海绵体平滑肌舒张程度越大越好。不少阳痿患者阴茎海绵体肌纤维由于过度扩张充血，而变性、断裂，失去正常的松弛、收缩功能。另外，白膜的适度收缩、剪切机制以维持阴茎的勃起等，足以证明，阴茎勃起时，海绵体平滑肌、白膜的舒缩功能协调才是正常的作用机制。四逆散中白芍、枳实，一柔一刚，一舒张平滑肌、一收缩平滑肌，一入血分滋阴养血活血，一入气分理气导滞，得柴胡之引，直入肝经，肝气得舒，肝血得养，气血流畅，直抵前阴，故阳痿可起，四逆散作用机制与现代海绵体病理生理学研究发现不谋而合。王老师谓：此方中白芍、枳实药量配伍尤为重要。一般用量之比为2﹕1，常用量：白芍30g，枳实15g。[廖敦，骆庆峰．王琦教授男科用药心得．北京中医药大学学报，2004，27（1）：57]
乌 药
为樟科植物乌药的根。味辛，性温。归肺、脾、肝、肾、膀胱经。行气止痛，温肾散寒。主治胸胁满闷，脘腹胀痛，气厥头痛，月经不调，痛经，产后腹痛，疝气冷痛，尿频，遗尿。
朱良春经验 台乌药解痉排石，又疗清稀涕涎 乌药味辛性温，是一味理气、解郁、散寒、止痛的佳品，对于胸腹胀满、气逆不顺之疼痛，用之最合。所以《本草求真》认为本品对“逆邪横胸，无处不达，故用以为胸腹逆邪要药耳。”《本草述》更盛赞其“实有理其气之元，致其气之用者。……于达阳之中而有和阴之妙”。朱老指出：“乌药性温气雄，对于客寒冷痛，气滞血瘀，胸腹胀满，或四肢胀麻，或肾经虚寒、小便滑数者，用之最为合拍。若属气虚或阴虚内热者，均不宜用。本品有顺气之功，但对孕妇体虚而胎气不顺者，亦在禁用之列，否则祸不旋踵，切切不可猛浪。由于它‘上人脾肺，下通膀胱与肾’（《本草从新》）。”朱老用此治疗肾及膀胱结石所致之绞痛，取乌药30g，金钱草90g煎服，有解痉排石之功，屡收显效。乌药常用量为10g左右，但治肾绞痛需用至30g始佳，轻则无效。此乃朱老经验之谈。
徐某，男，38岁，干部。1年前突发肾绞痛，经检查为右侧输尿管结石引起，对症治疗而缓解。因工作较忙，未作根治，顷又发作，右侧腰腹部绞痛甚剧，汗出肢冷，尿赤不爽，苔白腻，脉细弦。此输尿管结石引发之肾绞痛也。急予乌药30g，金钱草90g煎服，药后半小时腰腹部绞痛即渐缓，4小时后又续服2煎，绞痛即定。次日排出如绿豆大的结石2枚。继以金钱草60g，海金沙20g，芒硝4g（分冲），鸡内金9g，甘草梢5g，服20剂，又排出结石3枚，经B超复查，已无结石。如湿热偏盛，则需加用生地榆、生槐角、小蓟、萆薢等品始妥。
乌药与香附合用名“香附散”（《慎斋遗书》），对浑身胀痛，气血凝滞者有佳效，因乌药能气中和血，香附善血中行气，相辅更彰。乌药配川芎治妇人气厥头痛及产后头痛（《本草纲目》）甚效。乌药伍益智仁、山药为“缩泉丸”（《妇人良方》），乃治肾经虚寒、小便滑数之名方，对老人尿频、小儿遗尿而偏阳虚者，有温肾祛寒、固涩小便之功。因其具温阳固摄之效，以之移治肺寒或肾阳虚之涕多如稀水，或咽际时渗清涎者，取此三味加于辨治方中，大可提高疗效，此则异病同治之理也。
王某，女，54岁，工人。体禀素虚，稍受风寒，即喷嚏频频，流清稀涕如水液状，绵绵不绝，头昏神疲，颇以为苦。苔薄质淡，脉细软。此乃肺肾阳虚，乏于固摄，治宜温肺益肾，摄敛止涕。炙黄芪20g，炒白术、怀山药、台乌药、益智仁、苍耳子、辛夷、茯苓各10g，甘草4g。4剂。药后清涕即显著减少，再剂而敛。随后嘱服“玉屏风口服液”，每次2支，1日3次，连服1个月，即获根治。（《朱良春用药经验集》）
八月札
为木通科植物木通、三叶木通或白木通的成熟果实。味微苦，性平。归肝、胃、膀胱经。疏肝理气，健脾和胃，活血散结，利小便。主治肝胃气滞，烦热食少，腹痛泻痢，疝气肿痛，腰痛，经闭痛经，小便不利，瘰疬瘿瘤，恶性肿瘤。
刘炳凡经验 八月札又名腊瓜，因其有舒肝理气、活血止痛、除烦利尿之功用，刘老习用于治疗前列腺炎，与小茴香配伍，常用量12g，效果颇佳。（《刘炳凡临证秘诀》）
甘 松
为败酱科植物甘松和宽叶甘松的根和根茎。味辛、甘，性温。归脾、胃经。温中散寒，理气止痛，醒脾开胃。主治脘腹冷痛胀满，不思饮食，胸痛，牙痛，跌仆伤痛，脚气浮肿，霍乱转筋。
曹玉山经验 曹师总结出“调心重脾肾”论治心律失常，且每获良效。在临床上常以甘松、淫羊藿为基本药对，健脾补肾、益气定悸为基本大法。
范某，女，60岁。2000年9月18日诊。呃逆2个月，心悸气短2年。呃逆，声响有力，声短而频，不能自已，进餐饮水后明显加重，口干喜饮，腹胀，矢气频频，纳呆，气短乏力，面色无华，舌淡红苔白厚腻，体胖边有齿痕，脉弦细。心律齐，各听诊区未闻及病理性杂音。既往因“心悸、气短”在某院以“冠心病、心律失常”住院治疗，住院期间出现呃逆症状，日渐加重，疗效不佳，要求出院，遂来我院就治。查心电图示：大致正常心电图。予以对症及改善心肌供血治疗。二诊体检时闻及二联律，遂查心电图示：频发房早。药用：甘松、淫羊藿、柴胡、白芍、半夏各10g，茯神、白术、丹参、当归、生山楂各15g，陈皮、桂枝、甘草各6g，炙黄芪、炒杜仲各30g。水煎服，每日1剂，每日3次。共服14剂。治疗期间，诸症日减，心律齐。于10月18日心电图示：大致正常心电图。随访近2年，未发现房早。
按：频发房早经常是快速性房性心律失常出现的先兆，因此应予以积极治疗。患者素体阳气虚损，不能温养心脉，故心悸不安，正如《伤寒明理论·悸》说：“其气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也。”故宜以温补心阳、安神定悸为法。本方选用甘松、淫羊藿为主药，具补阳、行气、定悸之效。甘松芳香辛温，具有行气畅中之效；淫羊藿温肾壮阳，益气力、强志。现代药理研究，甘松所含缬草酮有抗心律不齐作用，且较安全；淫羊藿能扩张外周血管，改善微循环，增加血流量，降低外周阻力，增加冠脉流量，可明显减少早搏。二药相配，温心阳、行气血，心阳振、悸动定，心律齐。配合他药健脾补肾疏肝而达定悸之效。[滕政杰．曹玉山治疗心律失常经验．辽宁中医杂志，2005，32（4）：271]
山 楂
为蔷薇科植物山里红、山楂等的成熟果实。味酸、甘，性微温。归脾、胃、肝经。消食积，止泻痢，行瘀滞。主治肉食积滞，脘腹胀痛，泄泻痢疾，产后瘀滞腹痛、恶露不尽，痰瘀胸痹、眩晕，寒湿腰痛，疝气，睾丸肿痛。
张锡纯经验 山楂：味至酸微甘，性平。皮赤肉红黄，故善入血分为化瘀血之要药。能除痃癖癥瘕、女子月闭、产后瘀血作疼（俗名儿枕疼）。为其味酸而微甘，能补助胃中酸汁，故能消化饮食积聚，以治肉积尤效。其化瘀之力，更能蠲除肠中瘀滞，下痢脓血，且兼入气分以开气郁痰结，疗心腹疼痛。若以甘药佐之（甘草蔗糖之类，酸甘相合，有甲己化土之义），化瘀血而不伤新血，开郁气而不伤正气，其性尤和平也。
女子至期，月信不来，用山楂两许煎汤，冲化红蔗糖七八钱服之即通，此方屡试屡效。若月信数月不通者，多服几次亦通下。
痢疾初得者，用山楂一两，红白蔗糖各五钱，好毛尖茶叶钱半，将山楂煎汤，冲糖与茶叶在盖碗中，浸片时，饮之即愈。
附：《本草纲目》山楂后载有两方：一方治肠风下血，若用凉药、热药、补脾药俱不效者，独用干山楂为末，艾叶煎汤调下，应手即愈；一方治痘疹干黑危困者，用山楂为末，紫草煎酒调服一钱。按：此二方皆有效验，故附载之。（《医学衷中参西录》）
麦 芽
麦芽为禾本科植物大麦的发芽颖果。味甘，性微温。归脾、胃、肝经。消食化积，舒肝回乳。主治食积不消，脘腹胀满，呕吐，泄泻，食欲不振，乳汁郁积，乳房胀痛。
张锡纯经验 大麦芽：性平，味微酸（含有稀盐酸，是以善消）。能入脾胃，消化一切饮食积聚，为补助脾胃药之辅佐品（补脾胃以参、术、芪为主，而以此辅之）。若与参、术、芪并用，能运化其补益之力，不至作胀满。为其性善消化，兼能通利二便，虽为脾胃之药，而实善舒肝气（舒肝宜生用，炒用之则无效）。夫肝主疏泄为肾行气，为其力能舒肝，善助肝木疏泄以行肾气，故又善于催生。至妇人之乳汁为血所化，因其善于消化，微兼破血之性，故又善回乳（无子吃乳欲回乳者，用大麦芽二两炒为末，每服五钱白汤下）。入丸散剂可炒用，入汤剂皆宜生用。
【附案】一妇人年三十余，气分素弱，一日忽觉有气结于上脘，不能上达亦不下降，俾单用生麦芽一两，煎汤饮之，顿觉气息通顺。
一妇人年近四旬，胁下常常作疼，饮食入胃常停滞不下行，服药数年不愈，此肝不升胃不降也。为疏方，用生麦芽四钱以升肝，生鸡内金二钱以降胃，又加生怀山药一两以培养脏腑之气化，防其因升之、降之而有所伤损，连服十余剂，病遂全愈。
附：麦苗善治黄疸
内子王氏，生平不能服药，即分毫无味之药亦不能服。于乙丑季秋，得黄疸症，为开好服之药数味，煎汤，强令服之，下咽即呕吐大作，将药尽行吐出。友人张某谓，可用鲜麦苗煎汤服之。遂采鲜麦苗一握，又为之加滑石五钱，服后病即轻减，又服一剂全愈。盖以麦苗之性，能疏通肝胆，兼能清肝胆之热，犹能消胆管之炎，导胆汁归小肠也。因悟得此理后，凡遇黄疸症，必加生麦芽数钱于药中，亦奏效颇着。然药铺中麦芽皆干者，若能得鲜麦芽，且长至寸余用之，当更佳。或当有麦苗时，于服药之外，以麦苗煎汤当茶饮之亦可。（《医学衷中参西录》）
赵葈经验 补益脾胃，首重“运化”，而“运化”，惟以麦芽、谷芽为首选药物。我认为麦芽、谷芽最具生发之气，是调理脾胃的要药，尤具“运化”之妙。缪仲淳说：“麦芽功用同谷芽……咸能软坚，温可通行，其生发之气，又能助胃气上升，行阳道而资健运。”王海藏谓：“胃气虚人，宜服麦芽、神曲二药，以化戍已，腐熟水谷。”足见二药健运之功不浅。我用麦芽、谷芽已数十年，从临床实践中体会到，二药实是甘和健运良药。麦芽入脾，健运消食，兼能生发气机；谷芽入胃，促进消化，且善滋润养胃。两者合投，可使脾胃和合，升降有序，运化自如。且二药隽永平和，老幼咸宜，除妇女哺乳期禁用麦芽外，可视为健运脾胃良药。故我对各种病证都大量使用，颇收宏效。（《南方医话》）
朱良春经验 疏肝妙品生麦芽 麦芽系大麦发芽而成，为临床习用的消食和中药，一般用于伤于米面饮食，症见胃脘胀满、纳呆、腹泻的患者。大麦芽与神曲、山楂等份，炒微焦，研细末，拌匀，为“焦三仙”，再加焦槟榔，则为“焦四仙”，大能开胃进食、和中止泻。小儿伤乳、吐奶、腹泻，单用大麦芽亦效。此外，炒麦芽大剂量120g煎汤用于回乳，1日1剂，每次饮1大碗，不出二三日即收著效。此皆医家尽知者。朱老指出：大麦芽又为疏肝妙药。诚如张锡纯所说：“虽为脾胃之药，而实善舒肝气。”盖七情之病，多从肝起，即王孟英所谓肝主一身之里也。肝气易郁，郁则疏泄失职。疏与泄，均有“通达”之意，而扶苏条达，木之象也，故肝郁之用药，疏泄以复其条达之常而已。常用药如柴胡、香附、川芎、薄荷梗之类，一般多用柴胡疏肝散，朱丹溪用越鞠丸，叶天士《临证指南医案》则常用逍遥散去白术、甘草之壅，加郁金。