第一章 解表药 (12)
3．入肝调经，治热入血室 王老推崇女子以肝为先天理论，认为妇女以血为本，肝藏血、主疏泄，妇女月经蓄溢有常，按时排卵均与肝藏血，主疏泄关系密切。王老治月经失调，认为不论血热、血虚、血瘀，但总属肝血之异常，善用逍遥散加减，此处用柴胡取其入肝经，疏肝气之作用，用量多为9g。治妇女热入血室，经期感冒，王老认为感邪时间特殊，正值经期，冲脉之血外溢，感邪则直入血室，故多用小柴胡合四物汤加防风等以调经祛邪，并强调，该处用柴胡取其入肝血，畅气机以利祛邪之作用。
4．除烦止惊治失眠 《本草纲目》谓柴胡“除烦止惊”，王老依据肝藏魂之说，认为肝血不足，则魂不内守，可见惊骇多梦，卧寐不安，易醒等症，用柴胡可入肝止惊摄魂。调达升降，宣通内外。笔者随师应诊一高姓38岁妇女，心烦，失眠，多梦，易惊惕1年余，舌红苔薄，脉细弦，王老认为肝不藏魂，魂不内守，心肾不交。予柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡、黄芩、香附、五味子、远志、菖蒲各9g，生龙骨、生牡蛎、炒酸枣仁、夜交藤各15g，焦栀子10g，甘草6g。3剂后复诊，患者自述诸症减轻，枕可安席，效不更方，原方续服10剂，6个月后随访未复发。
5．清相火，治眩晕诸症 《本草纲目》有柴胡“平肝胆三焦包络相火，及头痛，眩晕，目昏赤痛，障翳，耳聋鸣”之说，王老治眩晕、耳鸣等症用柴胡即取其意也。王老曾治一梅尼埃病例，该患者为中年女性，形体偏胖，平素性情暴躁易怒，口苦，于就诊2小时前突感眩晕，如坐舟车，耳鸣，恶心，呕吐，查舌红苔黄腻，脉弦滑有力，王老认为肝经火盛，痰浊内阻，痰火交炽，予小柴胡汤合天麻白术半夏汤加减：柴胡、黄芩、香附、半夏、陈皮、天麻各9g，茯苓12g，生姜、甘草各6g。3剂后，子女前来告知病愈。
6．消痰止嗽，润心肺 《本草纲目》有柴胡“消痰止嗽”之说，王老治湿阻于肺之咳嗽，常用柴胡二陈汤加减，即属此义。随师诊治一男性少年，咳嗽，痰清稀量多，食欲不振，大便稀软，舌淡苔白腻，脉濡。王老认为此证为脾虚湿盛，痰湿之邪阻肺，肺失肃降。予柴胡二陈汤加减：柴胡、黄芩、半夏、陈皮、杏仁各9g，茯苓12g，瓜蒌10g，白术15g。3剂后，患者诸症告愈。
7．柴胡亦降，推陈致新 柴胡和少阳，散表热，举清阳，前人论述颇多，皆曰柴胡升提，对于柴胡又为降药则论者鲜见。《神农本草经》谓柴胡“主心腹胃肠中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。王老认为小柴胡汤能枢转少阳，疏通三焦，俾气机通调，而推陈致新。《伤寒论》亦谓“阳明病，胁下满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤”即是明证，王老曾治一樊姓中年男子，该患者术后半月，突然出现腹部胀痛，呕吐，便闭，口苦，舌淡苔黄腻，脉弦。腹透提示不全性肠梗阻，证属湿热阻遏气机，腑气不通，浊气之逆，治宜清利湿热，通腑降浊，即刻予胃肠减压。并柴平汤加减：柴胡、黄芩、厚朴、陈皮、半夏、莱菔子、大腹皮、焦玉片各9g，生姜6g，炒麦芽、苍术各12g。水煎500ml。150ml灌肠，350m1鼻饲。3天后缓解，吐、闭、胀、痛皆除。
8．清利湿热退黄疸 王老指出黄疸为胆液不循常道溢于肌肤所致，而胆液为肝之余气所化生，治黄疸宜从肝胆入手，湿热熏蒸致胆液泛溢为主要病机，王老临证常用柴胡、茵陈、大黄、白茅根配伍，疗效显著。笔者随师应诊一陈姓中年男子，身黄、目黄、小便黄10余天，伴腹胀恶心，食欲不振，口苦，舌苔黄腻，脉弦，化验总胆红素、直接胆红素、转氨酶明显增高，诊为“急性黄疸性肝炎”，王老认为证属湿热熏蒸，胆汁泛溢，浊气上逆。予柴胡、黄芩、山栀子、半夏、陈皮、五味子、大黄各9g，白术、茯苓、板蓝根、丹参、白芍各12g，茵陈、白茅根各15g，生姜4g，甘草6g。6剂后，患者黄疸明显消退，胀减能食，原方减山栀子、白术、陈皮、白茅根、生姜，服10剂黄退告愈。[蒋文生．王炯临床应用柴胡经验．陕西中医，2004，25（4）：339]
李文瑞经验 一般用量3～10g，重用15～60g，最大用至120g。李师认为柴胡具有发汗清热、散表和里之功，与解热、抗菌、抗病毒等现代药理作用相合。重剂用于发热性疾病，方可获效。常在小柴胡汤、柴葛解肌汤、银翘散、补中益气等方中重用。临床主要用于原因不明发热，以及感冒、肝炎、血液病、肿瘤、体虚等所致之发热一般服药2～5天，多则2周，即可热平。药量随热降而逐渐减量，未见明显毒副反应。
如治一女性42岁患者。因发热10天，经多种检查未见异常，予抗菌、抗结核治疗月余未效，遂请师会诊。证见口苦咽干，胸胁满闷，寒热往来，纳呆食少，形体消瘦，二便如常。舌淡红，苔薄黄，脉弦而数。证属邪客少阳。遂予小柴胡汤加减。重用柴胡60g。服7剂后，热大减。守方柴胡减至30g，再续7剂后，热退病愈。[李秋贵．李文瑞教授重用单味药的临床经验．辽宁中医杂志，1994，21（10）：446]
石筱山/石仰山经验 柴胡是石氏用于伤科内伤疾患的一味有效良药。石氏认为：头胸腔之内伤，不论其新伤宿损，或虚实之证总与肝经相系。柴胡味苦性微寒而质轻，为厥少两经的引经药，有升清阳、降浊阴之功，在脏则主血，在经则主气，有振举清气，宣畅气血，推陈致新作用。
伤科内伤疾患无论是卒然受伤，还是损伤日久，都包括气血、脏腑、经络的损伤，伤气主要表现在以疼痛为主要症状，伴有闷胀、呕恶。病人往往诉痛但指不出一个局限明确的范围，如通常所说的“闪气”“岔气”，这些都是来势较急、体内气机受阻、不通则痛的反映。在治疗上往往首选柴胡、香附、延胡索等理气止痛药以疏肝解郁、宣通气道。石氏擅用柴胡但并不独用，根据临床表现辨证灵活运用，如头部内伤，瘀血凝滞，出现恶心、呕吐等清阳、浊阴升降失调症状，则加细辛、薄荷、姜半夏、姜竹茄；又如胸胁内伤，局部掣痛，呼吸咳嗽转侧牵掣，则加郁金、青皮、川楝子、当归、红花等。根据气血理论，在伤气的同时，往往兼有伤血，故而在理气时不忘活血以增强疗效。（《中华名中医治病囊秘·石筱山石仰山卷》）
彭培初经验 对柴胡的退热剂量历来是有争议的，有说轻可祛实，有说重用才有效果。仲景《伤寒论》中用柴胡半斤以退热，根据柯雪帆副教授的考证，汉制半斤相当于今之125g，由此可见，欲使柴胡起退热效果，剂量宜重。我们经临床实践，每日用柴胡30～120g，退热作用明显，且无汗出淋漓，也无升火烦躁等所谓升阳劫肝阴的副作用。另外，对柴胡退热的服用方法也有讨论的必要。一般常用的服法是1剂药分头煎或煎2次服用。就其所起的作用来讲，这是不够理想的。仲景用小柴胡汤和解退热，并强调每日3次的服法以加强退热效果。我们临床用柴胡治肺炎高热的病人，开始用常规每日2煎的服法。效果不佳。
后来改用柴胡每日120g分4次服用，退热作用明显提高。经临床反复实践，我认为重用柴胡120g分4次的服法，至少对以下两种类型的疾病用之有明显的作用。其一是对病毒性感冒出现高热，应用中药发汗退热，效果比单纯用西药明显。风寒者，用荆防败毒散加减；风热者，用普济消毒饮加减。其二是对大叶性肺炎出现高热起伏，伴胸闷泛恶等症的病人，用小柴胡汤加减，对消退高热、消散肺部炎症是有一定效果的。另外，柴胡在方剂配伍中的作用不同，也有以轻取实的作用。如用大柴胡汤加减治疗胆囊炎、胆结石、急性胰腺炎等，以通下清理湿热为主，用少量柴胡疏肝利胆即退热的，也有用柴胡配合甘温补益以退虚热的，甘温除热方剂补中益气汤即是轻可祛实的例证。（《长江医话》）
文琢之经验 柴胡必须慎用 柴胡有“劫肝阴”之说，故一般温病学派视为禁药。其实本药在六经专药中最为常用，因其升胆气，通三焦，疏郁达邪，为伤寒少阳经枢转要药及少阳症疾专药。但必须掌握，气不舒，鼓阳不达者，方为适合证候。凡阴虚阳越之体，决不能用。下焦虚损、气升喘逆者亦忌用。非少阳疾病，纵体实者，误用之亦可致耳鸣或耳聋，因其力横性升之故。（《文琢之中医外科经验论集》）
升 麻
为毛茛科植物升麻、兴安升麻和大三叶升麻的根茎。味辛、甘，性微寒。入肺、胃、脾、大肠经。发表透疹，清热解毒，升阳举陷。主治麻疹初起，透发不畅，时气疫毒，头痛寒热，热毒斑疹，龈肿，口疮，咽痛，痄腮，中气下陷，脾虚泄泻，久痢下重，带下，崩漏。
颜德馨经验 张元素称升麻“若补其脾胃，非此为引而不补”，并认为升麻之用有四：“手足阳明引经，一也；升阳于至阴之下，二也；阳明经分头痛，三也；去风邪在皮肤及至高之上，四也。”后世医家，莫不遵循其说而从其说。临床验证，此确为经验之谈。升麻能补能升，清热解毒，益不足，删有余，虚实之症皆可取用。旧药新用，阐发微旨，时感意犹未竟。总结临床体会亦有四端：①善治功能低下类疾患，佐黄芪擅治内脏下坠、胃张力低下、胃黏膜脱垂、肠排空加速、脱肛等；伍桔梗、甘草治声带闭合不全；配赤芍、桃仁、丹参治慢性咽炎；与贯众炭、苎麻根合用治功能性出血；加白茧壳、韭菜子治疗遗溺等，屡有所获。
②能治血象偏低症状的多种血证，包括白血病、再障、血小板减少症急性发作。血象低、高热，以升麻加清热凉血药，既有清热之效，又有提高血象之功；用治化疗或放疗引起的粒细胞缺乏症，与西洋参、鸡血藤、虎杖同用尤佳。作者有一验方，以升麻与阿胶、当归身、黄芪、红枣治血小板减少症，近期疗效颇佳。③擅治老年病：例如以升麻配苍、白术治气虚湿阻的脾胃病，升清降浊、颇感满意；与炮山甲、王不留行、益母草、莪术治前列腺肥大、前列腺炎屡验。作者经验，老年人的消化不良与泌尿系疾患非此不克。④具清热解毒之功，古人云升麻可代犀角有一定意义，用治时邪高热，如糜烂性口腔炎、霉菌感染、急性中耳炎、丹毒、腮腺炎、败血症、痧痘发斑、狐惑等症，升麻率领清热解毒药味，独具殊功。（《中国名老中医经验集萃》）
李逸民经验 升麻治疗子宫脱垂 升麻气味甘苦平，微寒无毒，去皮色青，形如鸡骨者良。在临床应用上始见于《伤寒论》，至金元时期，李东垣对于升麻的使用范围之广，疗效之妙，给后世医家治疗虚劳内伤、中气下陷诸证树立了典范，其代表方剂就是补中益气汤。我临证治疗子宫脱垂时，就以补中益气汤为主方。在初期治疗升麻只用1. 5g，大部分病人疗效都不显著。后由1. 5g逐渐加至15g始效。似乎有犯离经叛道之嫌，然余又何尝不小心从事？审视《药性》，升麻被列入寒性；察看《本经〉，升麻气味甘苦平，微寒无毒，质轻而宣，能发越脾气而上升。如中阳不振，谷气下流之妇科带证，升麻用1～3g一般可以奏效。子宫脱垂是虚势内伤、脾肺气虚之重证。药量过轻如杯水车薪，不济于事。参、芪、草虽是补脾肺气虚之圣药，如不借升麻升举之势，子宫下垂如何上提？
在临床治疗中常可见到肾阳虚导致脾阳虚，肾气虚导致肺气虚者，此证在望诊时舌质多现淡润，苔白或白腻，脉象可见微细或虚大无力。其子宫下脱萎软色晦，状如悬胆；兼有带下秽臭，呼吸短气，语声低微，面色无华，懒于劳作，腰痛如折，饮食少思，大便不实，小便频数，余沥不禁，少腹坠痛，经水先期，血色淡红，呈一派虚劳内伤病形。在重用升麻的前提下，如忽视了固护肾中真阳，亦能导致虚阳借升举之势而上越，出现眩晕证。遇有这种现象时考虑加入适量的附子固护肾中阳气。
子宫脱垂亦有由肾阴亏虚，脾阳下陷，气不敛阴，统摄无权而致的阴阳错杂证。其症状多为白带过多。子宫下脱其形如球，色红粗糙，无津，腰酸骨楚，经期尤甚。少腹胀痛，阴中有重坠感，蹲位劳作病情增剧。心悸气乏，夜不安寐。舌质多现淡红、苔薄白根中微腻，脉象弦滑或沉细。应采用滋阴和阳的方法进行治疗。在补中益气汤的基础上，可加入填补真阴的熟地黄，敛阴止痛的白芍比较适宜。但升麻仍不可减量，减则不效。又有肝血不足，肾阴亏虚而致子宫下脱的，其色如猪肝，其症状多现腰酸腿软，少腹满胀，夜多恶梦，饮食如常，有时烦躁，舌质多为红绛无苔，脉现弦滑或洪大，尺脉尤甚。这一证候应考虑在滋肾柔肝的同时，参、芪、草、升、柴仍不可偏废。须知阴虚证要以存阳为先；血虚证当以补气为要。阴虚、阳虚、气虚、血虚须当明辨。在用药上掌握均衡，治疗就避免出现差误。通过实践，用东垣补中益气汤治疗子宫脱垂重证，在用药上做了大胆的尝试，实际上也掌握了升麻的特有性能。（《燕山医话》）
蝉 蜕