书城医学名老中医用药心得2
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第12章 解表药 (12)

第一章 解表药 (12)

3.入肝调经,治热入血室 王老推崇女子以肝为先天理论,认为妇女以血为本,肝藏血、主疏泄,妇女月经蓄溢有常,按时排卵均与肝藏血,主疏泄关系密切。王老治月经失调,认为不论血热、血虚、血瘀,但总属肝血之异常,善用逍遥散加减,此处用柴胡取其入肝经,疏肝气之作用,用量多为9g。治妇女热入血室,经期感冒,王老认为感邪时间特殊,正值经期,冲脉之血外溢,感邪则直入血室,故多用小柴胡合四物汤加防风等以调经祛邪,并强调,该处用柴胡取其入肝血,畅气机以利祛邪之作用。

4.除烦止惊治失眠 《本草纲目》谓柴胡“除烦止惊”,王老依据肝藏魂之说,认为肝血不足,则魂不内守,可见惊骇多梦,卧寐不安,易醒等症,用柴胡可入肝止惊摄魂。调达升降,宣通内外。笔者随师应诊一高姓38岁妇女,心烦,失眠,多梦,易惊惕1年余,舌红苔薄,脉细弦,王老认为肝不藏魂,魂不内守,心肾不交。予柴胡加龙骨牡蛎汤加减:柴胡、黄芩、香附、五味子、远志、菖蒲各9g,生龙骨、生牡蛎、炒酸枣仁、夜交藤各15g,焦栀子10g,甘草6g。3剂后复诊,患者自述诸症减轻,枕可安席,效不更方,原方续服10剂,6个月后随访未复发。

5.清相火,治眩晕诸症 《本草纲目》有柴胡“平肝胆三焦包络相火,及头痛,眩晕,目昏赤痛,障翳,耳聋鸣”之说,王老治眩晕、耳鸣等症用柴胡即取其意也。王老曾治一梅尼埃病例,该患者为中年女性,形体偏胖,平素性情暴躁易怒,口苦,于就诊2小时前突感眩晕,如坐舟车,耳鸣,恶心,呕吐,查舌红苔黄腻,脉弦滑有力,王老认为肝经火盛,痰浊内阻,痰火交炽,予小柴胡汤合天麻白术半夏汤加减:柴胡、黄芩、香附、半夏、陈皮、天麻各9g,茯苓12g,生姜、甘草各6g。3剂后,子女前来告知病愈。

6.消痰止嗽,润心肺 《本草纲目》有柴胡“消痰止嗽”之说,王老治湿阻于肺之咳嗽,常用柴胡二陈汤加减,即属此义。随师诊治一男性少年,咳嗽,痰清稀量多,食欲不振,大便稀软,舌淡苔白腻,脉濡。王老认为此证为脾虚湿盛,痰湿之邪阻肺,肺失肃降。予柴胡二陈汤加减:柴胡、黄芩、半夏、陈皮、杏仁各9g,茯苓12g,瓜蒌10g,白术15g。3剂后,患者诸症告愈。

7.柴胡亦降,推陈致新 柴胡和少阳,散表热,举清阳,前人论述颇多,皆曰柴胡升提,对于柴胡又为降药则论者鲜见。《神农本草经》谓柴胡“主心腹胃肠中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”。王老认为小柴胡汤能枢转少阳,疏通三焦,俾气机通调,而推陈致新。《伤寒论》亦谓“阳明病,胁下满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤”即是明证,王老曾治一樊姓中年男子,该患者术后半月,突然出现腹部胀痛,呕吐,便闭,口苦,舌淡苔黄腻,脉弦。腹透提示不全性肠梗阻,证属湿热阻遏气机,腑气不通,浊气之逆,治宜清利湿热,通腑降浊,即刻予胃肠减压。并柴平汤加减:柴胡、黄芩、厚朴、陈皮、半夏、莱菔子、大腹皮、焦玉片各9g,生姜6g,炒麦芽、苍术各12g。水煎500ml。150ml灌肠,350m1鼻饲。3天后缓解,吐、闭、胀、痛皆除。

8.清利湿热退黄疸 王老指出黄疸为胆液不循常道溢于肌肤所致,而胆液为肝之余气所化生,治黄疸宜从肝胆入手,湿热熏蒸致胆液泛溢为主要病机,王老临证常用柴胡、茵陈、大黄、白茅根配伍,疗效显著。笔者随师应诊一陈姓中年男子,身黄、目黄、小便黄10余天,伴腹胀恶心,食欲不振,口苦,舌苔黄腻,脉弦,化验总胆红素、直接胆红素、转氨酶明显增高,诊为“急性黄疸性肝炎”,王老认为证属湿热熏蒸,胆汁泛溢,浊气上逆。予柴胡、黄芩、山栀子、半夏、陈皮、五味子、大黄各9g,白术、茯苓、板蓝根、丹参、白芍各12g,茵陈、白茅根各15g,生姜4g,甘草6g。6剂后,患者黄疸明显消退,胀减能食,原方减山栀子、白术、陈皮、白茅根、生姜,服10剂黄退告愈。[蒋文生.王炯临床应用柴胡经验.陕西中医,2004,25(4):339]

李文瑞经验 一般用量3~10g,重用15~60g,最大用至120g。李师认为柴胡具有发汗清热、散表和里之功,与解热、抗菌、抗病毒等现代药理作用相合。重剂用于发热性疾病,方可获效。常在小柴胡汤、柴葛解肌汤、银翘散、补中益气等方中重用。临床主要用于原因不明发热,以及感冒、肝炎、血液病、肿瘤、体虚等所致之发热一般服药2~5天,多则2周,即可热平。药量随热降而逐渐减量,未见明显毒副反应。

如治一女性42岁患者。因发热10天,经多种检查未见异常,予抗菌、抗结核治疗月余未效,遂请师会诊。证见口苦咽干,胸胁满闷,寒热往来,纳呆食少,形体消瘦,二便如常。舌淡红,苔薄黄,脉弦而数。证属邪客少阳。遂予小柴胡汤加减。重用柴胡60g。服7剂后,热大减。守方柴胡减至30g,再续7剂后,热退病愈。[李秋贵.李文瑞教授重用单味药的临床经验.辽宁中医杂志,1994,21(10):446]

石筱山/石仰山经验 柴胡是石氏用于伤科内伤疾患的一味有效良药。石氏认为:头胸腔之内伤,不论其新伤宿损,或虚实之证总与肝经相系。柴胡味苦性微寒而质轻,为厥少两经的引经药,有升清阳、降浊阴之功,在脏则主血,在经则主气,有振举清气,宣畅气血,推陈致新作用。

伤科内伤疾患无论是卒然受伤,还是损伤日久,都包括气血、脏腑、经络的损伤,伤气主要表现在以疼痛为主要症状,伴有闷胀、呕恶。病人往往诉痛但指不出一个局限明确的范围,如通常所说的“闪气”“岔气”,这些都是来势较急、体内气机受阻、不通则痛的反映。在治疗上往往首选柴胡、香附、延胡索等理气止痛药以疏肝解郁、宣通气道。石氏擅用柴胡但并不独用,根据临床表现辨证灵活运用,如头部内伤,瘀血凝滞,出现恶心、呕吐等清阳、浊阴升降失调症状,则加细辛、薄荷、姜半夏、姜竹茄;又如胸胁内伤,局部掣痛,呼吸咳嗽转侧牵掣,则加郁金、青皮、川楝子、当归、红花等。根据气血理论,在伤气的同时,往往兼有伤血,故而在理气时不忘活血以增强疗效。(《中华名中医治病囊秘·石筱山石仰山卷》)

彭培初经验 对柴胡的退热剂量历来是有争议的,有说轻可祛实,有说重用才有效果。仲景《伤寒论》中用柴胡半斤以退热,根据柯雪帆副教授的考证,汉制半斤相当于今之125g,由此可见,欲使柴胡起退热效果,剂量宜重。我们经临床实践,每日用柴胡30~120g,退热作用明显,且无汗出淋漓,也无升火烦躁等所谓升阳劫肝阴的副作用。另外,对柴胡退热的服用方法也有讨论的必要。一般常用的服法是1剂药分头煎或煎2次服用。就其所起的作用来讲,这是不够理想的。仲景用小柴胡汤和解退热,并强调每日3次的服法以加强退热效果。我们临床用柴胡治肺炎高热的病人,开始用常规每日2煎的服法。效果不佳。

后来改用柴胡每日120g分4次服用,退热作用明显提高。经临床反复实践,我认为重用柴胡120g分4次的服法,至少对以下两种类型的疾病用之有明显的作用。其一是对病毒性感冒出现高热,应用中药发汗退热,效果比单纯用西药明显。风寒者,用荆防败毒散加减;风热者,用普济消毒饮加减。其二是对大叶性肺炎出现高热起伏,伴胸闷泛恶等症的病人,用小柴胡汤加减,对消退高热、消散肺部炎症是有一定效果的。另外,柴胡在方剂配伍中的作用不同,也有以轻取实的作用。如用大柴胡汤加减治疗胆囊炎、胆结石、急性胰腺炎等,以通下清理湿热为主,用少量柴胡疏肝利胆即退热的,也有用柴胡配合甘温补益以退虚热的,甘温除热方剂补中益气汤即是轻可祛实的例证。(《长江医话》)

文琢之经验 柴胡必须慎用 柴胡有“劫肝阴”之说,故一般温病学派视为禁药。其实本药在六经专药中最为常用,因其升胆气,通三焦,疏郁达邪,为伤寒少阳经枢转要药及少阳症疾专药。但必须掌握,气不舒,鼓阳不达者,方为适合证候。凡阴虚阳越之体,决不能用。下焦虚损、气升喘逆者亦忌用。非少阳疾病,纵体实者,误用之亦可致耳鸣或耳聋,因其力横性升之故。(《文琢之中医外科经验论集》)

升 麻

为毛茛科植物升麻、兴安升麻和大三叶升麻的根茎。味辛、甘,性微寒。入肺、胃、脾、大肠经。发表透疹,清热解毒,升阳举陷。主治麻疹初起,透发不畅,时气疫毒,头痛寒热,热毒斑疹,龈肿,口疮,咽痛,痄腮,中气下陷,脾虚泄泻,久痢下重,带下,崩漏。

颜德馨经验 张元素称升麻“若补其脾胃,非此为引而不补”,并认为升麻之用有四:“手足阳明引经,一也;升阳于至阴之下,二也;阳明经分头痛,三也;去风邪在皮肤及至高之上,四也。”后世医家,莫不遵循其说而从其说。临床验证,此确为经验之谈。升麻能补能升,清热解毒,益不足,删有余,虚实之症皆可取用。旧药新用,阐发微旨,时感意犹未竟。总结临床体会亦有四端:①善治功能低下类疾患,佐黄芪擅治内脏下坠、胃张力低下、胃黏膜脱垂、肠排空加速、脱肛等;伍桔梗、甘草治声带闭合不全;配赤芍、桃仁、丹参治慢性咽炎;与贯众炭、苎麻根合用治功能性出血;加白茧壳、韭菜子治疗遗溺等,屡有所获。

②能治血象偏低症状的多种血证,包括白血病、再障、血小板减少症急性发作。血象低、高热,以升麻加清热凉血药,既有清热之效,又有提高血象之功;用治化疗或放疗引起的粒细胞缺乏症,与西洋参、鸡血藤、虎杖同用尤佳。作者有一验方,以升麻与阿胶、当归身、黄芪、红枣治血小板减少症,近期疗效颇佳。③擅治老年病:例如以升麻配苍、白术治气虚湿阻的脾胃病,升清降浊、颇感满意;与炮山甲、王不留行、益母草、莪术治前列腺肥大、前列腺炎屡验。作者经验,老年人的消化不良与泌尿系疾患非此不克。④具清热解毒之功,古人云升麻可代犀角有一定意义,用治时邪高热,如糜烂性口腔炎、霉菌感染、急性中耳炎、丹毒、腮腺炎、败血症、痧痘发斑、狐惑等症,升麻率领清热解毒药味,独具殊功。(《中国名老中医经验集萃》)

李逸民经验 升麻治疗子宫脱垂 升麻气味甘苦平,微寒无毒,去皮色青,形如鸡骨者良。在临床应用上始见于《伤寒论》,至金元时期,李东垣对于升麻的使用范围之广,疗效之妙,给后世医家治疗虚劳内伤、中气下陷诸证树立了典范,其代表方剂就是补中益气汤。我临证治疗子宫脱垂时,就以补中益气汤为主方。在初期治疗升麻只用1. 5g,大部分病人疗效都不显著。后由1. 5g逐渐加至15g始效。似乎有犯离经叛道之嫌,然余又何尝不小心从事?审视《药性》,升麻被列入寒性;察看《本经〉,升麻气味甘苦平,微寒无毒,质轻而宣,能发越脾气而上升。如中阳不振,谷气下流之妇科带证,升麻用1~3g一般可以奏效。子宫脱垂是虚势内伤、脾肺气虚之重证。药量过轻如杯水车薪,不济于事。参、芪、草虽是补脾肺气虚之圣药,如不借升麻升举之势,子宫下垂如何上提?

在临床治疗中常可见到肾阳虚导致脾阳虚,肾气虚导致肺气虚者,此证在望诊时舌质多现淡润,苔白或白腻,脉象可见微细或虚大无力。其子宫下脱萎软色晦,状如悬胆;兼有带下秽臭,呼吸短气,语声低微,面色无华,懒于劳作,腰痛如折,饮食少思,大便不实,小便频数,余沥不禁,少腹坠痛,经水先期,血色淡红,呈一派虚劳内伤病形。在重用升麻的前提下,如忽视了固护肾中真阳,亦能导致虚阳借升举之势而上越,出现眩晕证。遇有这种现象时考虑加入适量的附子固护肾中阳气。

子宫脱垂亦有由肾阴亏虚,脾阳下陷,气不敛阴,统摄无权而致的阴阳错杂证。其症状多为白带过多。子宫下脱其形如球,色红粗糙,无津,腰酸骨楚,经期尤甚。少腹胀痛,阴中有重坠感,蹲位劳作病情增剧。心悸气乏,夜不安寐。舌质多现淡红、苔薄白根中微腻,脉象弦滑或沉细。应采用滋阴和阳的方法进行治疗。在补中益气汤的基础上,可加入填补真阴的熟地黄,敛阴止痛的白芍比较适宜。但升麻仍不可减量,减则不效。又有肝血不足,肾阴亏虚而致子宫下脱的,其色如猪肝,其症状多现腰酸腿软,少腹满胀,夜多恶梦,饮食如常,有时烦躁,舌质多为红绛无苔,脉现弦滑或洪大,尺脉尤甚。这一证候应考虑在滋肾柔肝的同时,参、芪、草、升、柴仍不可偏废。须知阴虚证要以存阳为先;血虚证当以补气为要。阴虚、阳虚、气虚、血虚须当明辨。在用药上掌握均衡,治疗就避免出现差误。通过实践,用东垣补中益气汤治疗子宫脱垂重证,在用药上做了大胆的尝试,实际上也掌握了升麻的特有性能。(《燕山医话》)

蝉 蜕