第18章 博采创新治疑难 (1)
张学文疑难杂症医案理法方药思路评述
张学文，1935年生，男，陕西汉中人。陕西中医学院博士生导师，主任医师。其祖父和父亲都是陕南名医，幼年即在严父的指导下，背诵《医学三字经》《濒湖脉学》《药性赋》《汤头歌诀》等及四大经典著作。14岁随父行医，18岁时在原南郑县中医统考中以优异的成绩出师，独立悬壶。1956年考入"汉中中医进修班"，2年后复考入陕西省中医进修学校（陕西中医学院前身）中医师资班学习，毕业时以优异成绩留校任教。翌年又参加卫生部委托南京中医学院举办的"全国首届温病师资班"，跟随全国著名内科专家孟树江教授进一步深造，使临证水平（特别是治急症与疑难病）有极大提高。
自出师之日起，他就随时将学习心得与临证感悟录之于笔端，50多年中共发表学术论文70余篇，所著《张学文中医世家经验辑要》《医学求索集》《疑难病证治》及《中风病》等10余部医书。其在中医急症、中医脑病和温病、化瘀祛痰法治疗疑难顽症等诸多领域都总结出了一整套独创的理、法、方、药理论，以"颅脑水瘀论"尤为著名。他在突破传统瘀血学说前提下，又将瘀与水、热、毒作为脑病的四大因机，开辟了中医治疗脑病的新途径。他的20余项科研成果分别获院级、省级和卫生部科技成果奖。荣任国家科技部"十一五"攻关重点--名老中医临床经验传承研究课题的16名传承导师之一；并获"全国优秀中医临床人才研修项目优秀指导老师"；陕西省有突出贡献专家。先后培育出姜良铎（中国中医科学院研究员）、周永学（陕西中医学院院长）等30多位研究生，均已成为享誉全国、闻名海外的中医药专家。退休后还为广东、浙江、陕西诸省带教高级学徒7人，并不顾古稀高龄，奔波于全国各地讲学、诊病，传播中医急证研究的新思路、新方法和新成就。2009年被评为最年轻的首届国医大师。
拜读国医大师张学文先生大作《疑难病证治》，获益殊深。其对疑难病证基本概念的阐发，明晰透彻，言简意赅；其所附医案，丰富多彩，证治一贯，启迪心智。兹撷要如下。
一、疑难病证理论阐微
张师认为疑难病证至今尚无统一、确切的定义，但大体可解释为"症状纷杂、证候疑似、辨证不易、诊断难明、疗效不佳"的一大类病证。《灵枢·九针十二原》曰："疾虽久犹可毕也，言不可治者，未得其术也。"指出了疑难病证之所以诊断难明、治疗乏效，关键是人类的认识水平有限，尚未掌握其诊疗技术。明代大医家张景岳论述到："医不贵能愈病，而贵能愈难病……，病之难也，非常医所能疗。"指出了疑难病证的辨治是衡量一个医生水平高低的重要尺度。
张师长期致力于疑难病证的现代研究，取得了令人瞩目的临床成就与理论创获。他认为，疑难病证主要指中医范畴内的疾病而言，除难治外，还有难于辨证和诊断之意，但不少疑难病证还是可辨可治的，只是受到个人临床经验、整体医疗水平的制约而已。同时指出，现代难治病，是一个新概念，其诊断并不难，难在世界公认没有好疗法或疗效不佳。因此，中医疑难病证与西医难治病的概念大相径庭，不应混淆。
二、疑难病证治案鉴赏
案1 中风（高血压，脑梗死）
王男，63岁，西安市饮食公司干部。1993年4月10日初诊。患者因左半身麻木3个月，在西安某医院住院治疗1个月。诊断为"脑梗死""颈椎病""高血压"，经西药治疗有改善而半身麻木不除。刻诊：左半身麻木、无力，神疲气短，头部麻木，颈项不舒，精神差，记忆力减退，语言不利，左手功能差，握力弱，纳食可，舌质淡，苔薄，脉弦缓。辨证：气虚血瘀络阻，肾亏风动痰生。治法：补气活血，益肾息风，兼化痰浊。处方：炙黄芪30克，丹参、生山楂、路路通、桑寄生、川牛膝各15克，当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙、天麻、远志、天竺黄各10克，水蛭5克，6剂。
6月6日二诊：上方服用近2个月，麻木消失，气短乏力改善，半身功能无障碍。唯颈椎病症状仍在。故仍以上方去天竺黄、远志，加伸筋草15克，葛根、太子参各12克。
10月16日三诊，患者断续服药数十剂诉诸症已愈。嘱其注意生活起居，常服清脑通络片或丹参片，以预防再发。
原按：此案之治以补阳还五汤为基础，补元气通瘀阻，补气以活血而不伤正气；加丹参、生山楂、水蛭、路路通，以加强活血化瘀通络之力；桑寄生、川牛膝补益肝肾；天麻、远志、天竺黄化痰祛风。一方中具有补气、养血、活血、益肾、化痰、祛风等多种功能，用药弃重剂而求平稳，坚持服药而无燥化伤阴之弊，故历经半年而终获良效。
评述：张老所用补阳还五汤系近现代临床常用治中风之方。需要指出，使用本方的宜忌当进一步明确，如体属阳盛燥热而有血溢脉外倾向者当慎用，必求方证的对，方体相应。其次，融汇治"气、血、风、痰、肾"多法于一方，似嫌过于庞杂而力难专达。
案2 脑血栓形成
王男，63岁，农民。1975年6月28日以左半身瘫痪7天就诊。患者头昏晕，面部发热发麻，肢体沉重，痿软无力，舌强语蹇，右侧肢体不能自主运动。血压140/90mmHg，心肺未见异常。患侧肢体轻度肿胀，舌暗苔薄白，舌下静脉明显曲张，脉沉弦细。西医诊断"脑血栓形成"。辨证为风中经络，气虚血瘀。治法：益气活血，化痰通络。处方：炙黄芪、丹参各30克，川牛膝12克，钩藤（后下）、丝瓜络、茯苓、山楂各12克，赤芍、地龙、桃仁、红花、僵蚕、天麻、菖蒲、当归各10克，3剂，水煎服。后又加入胆南星10克，竹沥1匙，服6剂。
服9剂后，肢体已能运动。继用上方稍加化裁，至同年7月28日，诸症大减，手肿消退，可独立行走，脉象和缓。至11月随访时，患侧肢体功能恢复，行走无障碍，唯手指感觉稍迟钝，可做家务劳动。后处以益肾健脾之剂以巩固疗效。
原按：此病属中风中经络之证，以气虚血瘀、痰湿阻滞、兼有肝风为主要病机，故始终以活血益气、化痰通络、开窍息风为主法。由于病情出入不大，始终守方服用，终获良效。临床实践证明，对脑血栓形成这种病情变化不大的病人，只要辨证准确，一定要坚持守方，不可因其短期无效而改弦易辙。其次，要及时治疗，一般对发病在3个月以内甚或半年之内的病人效果较好，若超过1年以上，治愈甚为困难。
评述：同为中风之病，证型有别，治遂不同。前案为气虚血瘀，肾亏生痰，治以补气活血，益肾化痰；本案系气虚血瘀，风中经络，两者同中有异，治法相殊，虽仍用补阳还五汤，但却伍天麻钩藤饮及活血化痰的丹参、山楂、川牛膝、茯苓、僵蚕、菖蒲等，方证相合，数剂效显。张师指出，"对脑血栓形成这种病情变化不大的病人，只要辨证准确，一定要坚持守方，不可因短期无效而改弦易辙。"可谓经验之谈，值得后学牢记。张师在书中将中风病证概括为"四期（先兆期、急性发作期、恢复期、后遗症期）六证（肝热血瘀、痰瘀阻窍、瘀热腑实、气虚血瘀、颅脑水瘀、肾虚血瘀）"，简明扼要，极具实用价值。
名中医汪履秋认为：“（中风）中脏开窍为先，火盛通腑为要，化痰要贯穿始终，治风首当治血，中气尤需调气。”堪称点睛之言，愿吾辈深刻领悟，并验于临床。
案3 高颅压综合征
裴男，18岁，学生。患者以发作性神志不清、四肢抽搐伴头昏痛5月余为主诉，门诊以"高颅压综合征"收入住院。患者于5个月前上课时，突发头痛，继之神志不清，四肢抽搐，昏仆于地。急送到本地区传染病院，查脑电图示中度异常改变，经治20余日未效（诊断不详）。转某医院按"高颅压综合征"予以脱水剂降颅压及激素类药物住院治疗3个月，昏迷及抽搐暂止，但头目胀痛仍剧，伴头昏恶心，倦困乏力。遂转来我院求治。入院查体：一般可，神志清，精神差，呈向心性肥胖。头颅发育正常，眼球活动自如，双瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射存在，颈软。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。头颅CT示：双侧额顶区低密度阴影斑约1.0cm×3.6cm。MRI示：右额叶前部呈炎性病变。脑电图示：中度异常。脑脊液常规检查示：清亮，透明，细胞计数15个，蛋白（－），糖（+），压力420mmH2O，眼底检查示：双视网膜动脉痉挛、水肿。中医四诊所见：头目胀痛，头重昏蒙，恶心欲呕，视物昏花，身困纳呆，面白虚胖。舌体胖大，边有齿印、质淡，苔白腻，脉沉细数。
辨证为颅脑水瘀证，治以脑窍通口服液为主（为通窍活血利水方，稍事加减精制而成），以醒脑通窍，化瘀利水，每次1支（10ml）口服，日3次。43天后，头目胀痛及昏视恶心消失，精神转佳，虚胖减轻，苔转薄白，脉沉细。复查脑电图正常：脑脊液常规示：清亮，透明，细胞计数5个，蛋白质（-），糖（+），压力200mmH2O；眼底示：视网膜动脉痉挛，水肿消失。遂按临床基本痊愈出院。嘱带脑窍通口服液15盒，续服以巩固疗效。1年后随访，继用药后诸症再未发作，已恢复正常学习。
案4 脑外伤综合征
谢男，36岁，农民。患者于3周前从20米高的桥上摔下，当即昏迷，头身多处受伤。被急送当地医院，按"脑挫裂伤"经用脱水剂降颅压、抗感染等措施施救，5日后苏醒，却出现失语、反应迟钝、右侧肢体运动失灵伴二便失禁等症。住院2周余，病无改善，回家调养。家人邀张师诊视。诊见精神呆滞，失语，口舌偏，口角流涎，右侧半身不遂且手足肿胀，二便自遗，舌体胖，质紫暗，脉弦滑。遂断为颅脑水瘀证，予益母草30克，丹参、茯苓各20克，川牛膝15克，川芎、赤芍、桃仁、红花、炮山甲、石菖蒲各12克，三七粉3克（冲服），水蛭粉1克，麝香0.1克（冲服），水煎服，14剂。服10剂后，语言渐出，神情灵活，右侧肢体亦可抬动，时能示意欲排解小便。并诉头目胀痛，视物昏花且视歧，舌体仍胖质紫暗，苔薄白，弦滑之脉象已稍减。守前方加减，连续服药3个月后体力渐复，诸证渐去，10余年来仍能参加一般体力劳动。