第13章 得心应手驭十法 (4)
评述：叶桂在《三伏气外感篇》第3条中还言及：风温者，春月受风，其气已温。《经》谓"春气病在头"，治在上焦，肺位最高，邪必先伤。此手太阴气分先病，失治则入手厥阴心胞络，血分亦伤。盖足经顺传，如太阳传阳明，人皆知之；肺病失治，逆传心胞络，幼科多不知者。俗医见身热咳喘，不知肺病在上之旨，妄投荆、防、柴、葛，加入枳、朴、杏、苏、子、楂、麦、广皮之属，辄云解肌消食。有见痰喘便用大黄礞石滚痰丸，大便数行，上热愈结。幼稚谷少胃薄，表里苦辛化燥，胃汁已伤，复用大黄大苦沉降丸药，致脾胃阳和伤极，陡变惊痫，莫救者多矣。对胡孩这类患者发病之因论述甚详，尤其是误治导致的病情恶化，令人不寒而栗，深感为医之难也。李老因对此段经文熟记于心，故能宗叶桂治法施方取效。
李老在按语中告诫学者，对小儿用药量不宜重，似有道理，然窃以为，不可一概而论。1973年我常随我校张澄庵老中医侍诊，他对小儿用药之量超过成人，有时量大令人咋舌，询其故，告知："有些小儿性极顽劣，服药时喝三口即吐出两口，有的家长又不忍心让孩子多服药，略喂几口，小儿不愿服则将药倒了，若处方再小于常规之量，岂能有效？"余思其所说也颇有理。故给小儿开药时，一定要询问家长孩子的秉性以及他们对孩子的娇惯程度而定量，这样既不会因量大造成浪费，甚至发生不良反应，也不致量过小，且因入口极少而难效。
方中之秦艽，功可祛风除湿，和血舒筋，清热利尿。主治风湿痹痛、黄疸、便血、骨蒸潮热、小儿疳热等症。似与本案主症无关，且味极苦，可引起泛恶，或致食欲下降，加之价格较昂，故本案似可不用，李老用之，其目的何在？存疑待考。自晚清江苏名医张聿青在所著医案中开出"左秦艽"（张氏处方之药名喜用3个字）后，为医者从之极多，李老医著中均用"左秦艽"，窃以为，此一"左"字，既不能说明为道地药材（若开"西秦艽"则为道地药材。因其主产于陕西、山西、河北、内蒙、青海、新疆等地），也不是加工方法（酒秦艽可炒减其苦性，而增其活血行痹之力），更不能反映其性味（如桔梗一药，前加一苦字则为正品，桔梗若甘则常是荠苨，《纲目》认为两物功效有异），对鉴定药之优劣亦无意义（因几乎所有秦艽之细长根均向左扭），故秦艽前加"左"字，似无实用价值。
六、祛暑
盛夏暑季，外受暑邪，高热炎炽，当以清泄暑邪为治。
14案 伏邪灼阴，泄热救液
桂男，19岁。时令溽暑，长途行役，日中冒暑，夜间露宿。起病恶寒发热，头疼身痛，证似太阳伤寒。前医用活人败毒散解表，忽转大汗出，反恶热，掀衣揭盖，呼吸粗促，口渴溲短，便泻黄水，两足逆冷，来势甚暴。诊视脉洪大数，舌红无苔。此因寒暑拒遏，热郁于里。医撤表寒，反激里热，故寒退而热进。《内经》谓："有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐。"东垣暑伤元气之论："火与元气不两立，一胜则一负"，故气高而喘，身热而烦，胸中膨满，小便黄数，便溏而频，或下利黄如糜，口渴、自汗、肢重，皆暑邪所伤。法当清暑泄热，辅以甘寒救阴，少用附子反佐，使暑邪解散，热退足温而心身安适。鲜芦根13克，生石膏、竹茹各10克，青蒿、黄芩、知母、天花粉、麦冬、玄参、炒山栀子各7克，粉甘草3克，熟附子2克。
复诊：1剂热退足温，渴止息调；再剂协热下利亦止，小溲清长。继用甘平滋复胃阴。党参、麦冬、鲜石斛、竹茹、山药各10克，天花粉7克，陈皮5克，粉甘草3克。
原按：暑热邪伏于里，阳气内伐，身热而足反凉，故使暑清热自退。伤寒寒盛于里，阴胜阳争，发厥转为发热，故使阳进阴退。寒暑的病因不同，厥热的病机应因人因时而异。
评述：李老引用《内经》与李东垣之语，对患者的因、机、症状作了十分精准的评述，足见其中医基本功的深厚扎实。而处方中用2克附子在大队寒凉药中作为反佐，更彰显他临证经验的丰富老到。我省温病大家王乐匋亦有"热逼入营，中阳闭郁者用附子"的佳案，前后对照互参，相信学者对热病致厥如何用附子，定会心中了然矣！
前人对暑有认为当分阳暑与阴暑，前者为暑天受热，后者为炎暑贪凉饮冷致暑热为寒凉遏抑内伏；也有认为与患者体质有关，如阳盛阴虚之体，感触暑热易从阳化，表现一派壮热亢盛之症，故为阳暑；而在阳虚阴盛之体，触冒暑邪，则可现暑从阴化之势，现发热、渴、汗，却伴面白、身倦、呕泻、舌胖脉濡等症，故为阴暑。笔者以为西医所言中暑的热失神、热疲劳、热痉挛、热射病（又称日射病）均可归纳为阳暑范畴；而空调综合征、电冰箱综合征、夏季的消化道感冒则属于阴暑。虽阳暑与阴暑均可引起厥热，但李老在原按中却指出："厥热的病机应因人因时而异"，这是值得我们高度重视的。
七、宣湿
李老为擅治脾胃病的大家，而湿温一证，因"湿困脾阳，热耗胃阴"，最易出现脾胃症状，且湿邪侵犯，凝滞浊腻，氤氲缠绵，郁结成热，使症状常呈如油入面的胶着状态，给患者带来极大痛苦。故李老对湿温一证，又潜心研探，对湿温所致的发热，更自拟效方多首，采用宣湿化热的治疗原则，使湿阻畅通而蕴热得散。
案15 卫邪犯气，助卫达表
屠男，35岁。秋末起病，恶寒发热，头痛胸痛，骨节疼痛，呕吐。初以为感冒，服人参败毒散，汗出不恶寒，发热更甚，头重目眩，胸满胁痛，呕吐苦水。诊视脉弦滑，苔灰白腻，诊为湿温。始恶寒，是湿遏卫外之阳。虽汗出腠开，但湿郁化热，蕴结于胆胃，故目眩、胸胁满痛而呕苦。当宣湿化热，利胆运枢。用自定宣湿透表汤：青蒿、竹茹、赤茯苓各10克，黄芩、姜半夏、旋覆花（布包）、枳壳、藿香、炒六曲各7克，青陈皮、厚朴各5克，白豆蔻3克。
复诊：眩晕、呕吐缓解，壮热汗出，骨节烦疼不减，两耳轰鸣，小便浑浊如白粉状。此"浊邪害清"，当化浊通阳。"通阳不在温，而在利小便"，这是经验之谈。原方去六曲，加益元散（鲜荷叶包刺孔）12克入煎。
三诊：1剂呕止，苔转黑厚，热增泻甚，咳嗽气促牵引胁痛更剧。湿浊从卫入气，痰热上逼，肺失清肃，改芳香化浊，淡渗湿热。去半夏、白豆蔻，加广郁金7克，大豆黄卷10克。
四诊：服后，咳引胁痛减轻，肺络聚结之痰热未化，再加瓜蒌仁（捣碎）10克导涤痰热。
五诊：咳嗽、胸痛、口渴均缓。湿热分化，肺胃渐和。原方增减。杏仁、赤茯苓、大豆黄卷、枇杷叶、生谷芽各10克，青蒿、黄芩、广郁金、佩兰各7克，瓜蒌仁5克，粉甘草3克。服药后，热退，知饥纳食。
原按：湿邪伏郁于卫分，使卫阳不宣，不能达表，以致内逼气分渐化为热，表现始恶寒发热，汗出，口渴不引饮，咳嗽，胸满等症。此时治宜宣湿之剂开散卫分阳气而达表，不能使用治风寒的辛温发表之方以助湿升腾。因制宣湿透表汤，始终把病邪限制在卫分和气分之间，徐图开泄肌腠，助卫透表，续得汗出而解，不使病邪全部聚结于气分而导致内逼营血的病变。
案16 热郁气分，利湿转枢
虞男，20岁。起病证似感冒，恶寒发热，头身俱痛，医治旬余而病进。现壮热汗出，耳聋唇焦，咳嗽呕恶，呼吸粗促，谵语神昏。诊视脉弦滑、苔黄腻。此因湿阻肺胃，郁而化热，无从宣泄。胃为阳明之腑，肺主太阴之气，湿热阻遏肺胃，热得湿而热愈张，湿得热而湿愈蔽。当畅利少阳三焦之枢，使湿热分化。方用自定宣湿化热汤：鲜芦根12克，青蒿、杏仁、大豆黄卷、鲜竹茹、瓜蒌仁、赤茯苓、益元散（鲜荷叶包刺孔）各10克，黄芩、广郁金、佩兰、炒山栀子、炒六曲各7克。
复诊：细察胸膺部出现水晶状白，热减神清，大便溏秽，但口渴甚，湿已化热。原方去六曲，加瓜蒌根10克，解热生津。
三诊：服药后证转寒热如疟，邪从枢解。原方再去炒栀子之苦寒化燥，加柴胡5克运转枢机（注意湿温病后期复有寒战发热症状，方可酌用柴胡转枢；如果湿热正盛，误用柴胡，必致耳聋更甚），寒热诸证均解。湿温之热由湿而生，湿化则热自清。
原按：本例完全表现湿邪化热郁遏于气分，热由湿化，清热必先治湿。因为湿郁气分，阻滞肺气机转而肺失清肃，故呼吸喘促，谵语神昏，苔黄腻，脉弦滑，测知湿热留连气分而有白出现。应用辛开苦降，运转枢机。故制宣湿化热汤，使郁蒸于肺的湿热，从气化为白透出皮肤。这是"就气治气"的法则。此时以利湿为本，既不宜早用寒凉滋腻遏其湿而内迫营血，更不宜滥用辛热燥烈助其热而内灼营血。
案17 热稽气营，引热透气
胡女，20岁。夏季患湿温病，壮热不退，午后热升汗泄，头痛身重，耳聋目眩，胸胁满痛，骨节烦疼，咳嗽呕苦，小溲短赤，时泛黏沫，口中甜味。诊视脉弦数，苔黄腻。乃湿热蕴结中焦，清浊悖逆。湿郁于表，则身重骨痛；湿蒸于上，则头痛耳聋；湿壅为热，结于胸中膜原，不能从枢转运而出，则胸满胁痛，为咳为呕；小溲短赤，乃湿阻通泄之路。惟汗出，使表郁之湿从肌腠而解，当因势利导，宣湿化浊。仿三仁汤意化裁，方用自定转枢化浊汤：鲜芦根12克，青蒿、黄芩、杏仁、薏苡仁、瓜蒌仁、大豆黄卷、鲜竹茹、益元散（鲜荷叶包刺孔）各10克，姜半夏、佩兰各7克，青陈皮各5克。
经诊2周，以本方出入加减：身痛加秦艽，胸胁满痛加枳壳、郁金，咳嗽痰结加旋覆花、浙贝母或枇杷叶，呕恶加厚朴、藿梗，耳聋昏瞀加菊花、九节菖蒲，小溲短涩加赤茯苓。如身热不清，脉细数，舌光绛，为营血受伤，气液两耗，勉从"入营犹可透热转气”的原则，治以利枢透热。方用自定转枢透热汤：鲜芦根12克，制鳖甲、瓜蒌仁、生谷芽、益元散（鲜荷叶包刺孔）各10克，青蒿、黄芩、知母、广郁金各7克，枳壳5克。
药后1时许，突下血，寒战，大汗出，肤冷如冰，沉睡不语，形似虚脱。本属胃气空虚，邪从战汗而出。急用西洋参3克，生粳米15克煎汁，频频灌服以培元养胃，直至半夜始苏，热清身和，调理1个月康复。此后发皮尽脱而重生。
原按：本例系湿热病邪由气分进入营分，脉细数而舌光绛，耳聋昏瞀。此时仍当透热转气，引营邪从气分而解。因制转枢化浊汤和转枢透热汤，因势利导，引郁伏的湿热循着通泄之路而出。可是病期较久，饮食不入，胃气空虚。药后移时发生下血、战汗、肤冷、昏厥状态。在这种急剧转变的情况下，如果误作亡阳而用参、附，必促其死亡。故用西洋参、生粳米扶益肺胃的津气，使气复津回，得以转危为安。