第1章 法古裁今治急症 (6)
评述：现今通窍活血汤虽成为治脑震荡最佳方，但麝香却价昂难觅，有学者主张以白芷或细辛代之，但窃以为细辛药偏峻烈，古人对其剂量曾有“细辛不过伍、麻黄不过钱"之说，按此量用效每欠佳，用量偏大，又有违《药典》，且价亦不菲，不如以徐长卿10～15克代麝香为好，该药五版《中药学》教材，将其与延胡索同列入止痛药门，其如血管之细，按中医取类比象之理论，正可借辛窜之力配虫药入络逐瘀定痛也。若再加配延胡索15～30克，收效则更捷矣！一得之见，仅供酌参。
案18 暑天感冒（上呼吸道感染）
汤女，29岁。一诊：1968年7月19日。壮热（40.1℃）、无汗2日，微恶寒，头痛口干，胸闷，脉浮数，苔薄白干。寒暑湿错杂之邪，蕴蒸气分，拟黄连香薷饮加味解表清暑。鸡苏散18克（包煎），淡豆豉12克，扁豆花、黑山栀子、广郁金、防风各9克、香薷6克，川厚朴花4.5克，炒川黄连2.4克，鲜芦根1支。1剂。
二诊：1968年7月20日。药后微汗，身热较减（38.5℃），头痛倦怠，半夜略咳，口干，大便未解，脉仍浮数，苔薄。暑湿表证虽减未解，腑气未通，前法出入。去川厚朴花，加枳实、杏仁各9克。1剂。
三诊：1968年7月21日。得汗不多，但寒热退，体温36.7℃，大便解，头痛未止，头汗齐颈而还，脉浮小滑，苔薄腻。暑湿虽化未清，再拟芳香宣化。茯苓12克，鲜藿佩、冬桑叶、炒枳壳、青蒿、白薇各9克，菊花6克，桔梗4.5克，薄荷3克（后入），鲜芦根1支。3剂。
原按：本例用黄连香薷饮加减治疗。香薷饮适用于暑天感受风寒之邪，症见壮热恶寒，无汗苔白，用香薷发汗退热，即《内经》所谓“体若燔炭，汗出而散"。然因暑天，故每多挟热，本例即属此类，故又有黄连香薷饮方，其所以用黄连者，暑邪入心故也。关于香薷，古代有冬季麻黄、夏令香薷之说，是指其发汗之力犹如麻黄。然而单味麻黄并不发汗，仅为开肺平喘，需与桂枝相配始能得汗；而香薷单味即可发汗，且其辛温，故暑天感冒发热而有汗者，用香薷须慎重。若感受暑热之邪，香薷需斟酌而用。
评述：本案张老辨为暑湿错杂之邪蕴蒸气分，用仲师栀豉汤合局方黄连香薷饮、河间鸡苏散（六一散加薄荷），以经方时方并投而效。考古贤虽认为“夏日香薷可代麻黄"，即指出香薷发汗之力较麻黄为逊，然张师根据自己数十载实践，得出该药“单味即可发汗，且性味辛温，暑天感冒发热有汗者用须谨慎"之论，其临证心小胆大的用药风格，极须我侪继承发扬。笔者以为古贤常以该药熏洗熨体，以助小儿透疹，故对高热有汗的复合发热患者，不妨用此外治之法以助退热，亦不失为峻药缓投之法，学者以为然否？
案19 便秘（肠系膜淋巴结结核，不完全性肠梗阻）
关女，16岁。一诊：1974年2月23日。4个月来低热颧红，消瘦，常腹痛腹胀，恶心呕吐，大便秘结。旬日来大便未解，得食进饮则吐，脘腹阵痛，右下腹触及鸡蛋大小块物，有压痛，口渴，脉细数，舌红裂纹少津。阴伤肠液枯耗，传导失司而便秘，胃喜润恶燥，以降为顺，下不通则上逆为吐，治当滋阴润肠，下通则吐止。生地黄12克，玄参、麦冬、枳实、郁金各9克，玄明粉6克（分冲），生川大黄4.5克（后下）。3剂。
二诊：1974年2月25日。昨日大便1次，干结量少，痛呕均减，低热已退，脘痛阵发依然，脉细数，舌红乏液。胃肠阴液未复，前法出入。生地黄、炒赤白芍各12克，玄参、麦冬、枳实、郁金各9克，生川大黄（后下）、玄明粉（分冲）各6克，生甘草4.5克。2剂。
三诊：1974年2月27日。今晨大便1次，量多溏臭，脘腹痛均减，呕吐亦止，已思纳食，惟口渴颧红，脉细，舌红未润。再予增液通腑，而轻其剂。前方生川大黄改4.5克。
原按：胃肠受病，或由燥热内结，或因气滞不行，或气虚传导无力，或血虚肠道干涩，或阴寒凝结等等，均可致大肠传导功能失司而大便秘，下不通则胃气（或浊气）上逆而为呕吐。故治当各有所异，如寒下、温下、润下、补下兼施诸法等。本例西医诊断为肠系膜淋巴结结核，不完全性肠梗阻。据其低热形瘦，舌红裂少津，脉细数等症，知病久阴伤，不能输布润肠所致。当然不可一味峻下热结，否则必更枯其液，故方以养阴与通下之品同用，增水行舟，既获通腑之效，又无伤阴之虞，即所谓邪正兼顾也。
评述：此案张老并未囿于西医诊为肠结核且有低热而浪投秦艽鳖甲散加百部、黄芩等抗结核中药，而是以仲景急下存阴的大承气汤去厚朴（虑其辛苦温伤阴耗液）合吴瑭的增液汤，仅8剂即化险为夷，足见“治病必求于本"乃万古不移之定论。然非如张老一级的高手，难有如此经时方并用之可传承的佳案。此方寥寥不超10味，价低廉不过数元，却彰显出中医治急症之优势。而现今若有此类病人，大多被推入手术室，甘受一刀之苦。中医治急症之特色将荡然无存矣，令人不由掩卷长叹！
案20 腹胀（肠功能紊乱）
李男，45岁。一诊：1974年3月12日。腹胀腹痛2年余，近2个月来腹胀加剧，其状如鼓，按之坚硬，纳少，胸闷，脘痛，脉细苔薄。劳倦伤脾，脾阳不运，湿浊凝聚，脾为太阴，湿为阴邪，治宜温运化浊。乌药12克，党参、白术、焦山楂、神曲各9克，熟附片（先煎）、桂枝、炒干姜、小茴香各4.5克，炙甘草3克。5剂。
二诊：1974年3月17日。腹胀痛稍减，纳增，夜寐不安，脉细。胃不和则卧不安，原法加槟榔30克。3剂。
三诊：1974年3月20日。腹胀再减，但腹痛肠鸣加剧，脉沉细，苔薄白。仲景云“肠中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之"。宜温阳理气，散寒止痛，以该方合四磨饮。槟榔15克，党参、薏苡仁各12克，熟附片（先煎）、制半夏、乌药各9克，沉香0.6克（分吞）。5剂。
四诊：1974年3月25日。腹胀痛均减，夜间肠鸣，呕吐1次，脉沉细，苔薄白。肠胃虚寒，又有水饮，再拟前法参入化饮之品。前方加汉防己12克，炒川椒6克。6剂。
五诊：1974年3月31日。中脘隐痛，腹胀虽减未消，肠鸣便艰，纳少，四肢欠温，苔脉如前。脾肾阳虚，水饮留于肠中，再拟温脾肾逐水饮。汉防己、泽泻各12克，熟附片（先煎）、川椒目、葶苈子、制川大黄各9克，川桂枝6克，砂仁2.4克。6剂。
六诊：1974年4月6日。腹胀、肠鸣、胸闷、脘痛均减，纳可，便软日1次，脉小滑，苔薄白。脾肾阳虚，水饮渐化未清，仍守前法出入。葶苈子18克，党参、乌药、汉防己12克，熟附片（先煎）、川桂枝、川椒目、失笑散（包）各9克，炒吴茱萸3克，沉香1.2克（分吞）。7剂。
七诊：1974年4月13日。凌晨脘腹隐痛，肠鸣音持续半小时即缓解，大便1次，溏薄量少，脉小滑，苔薄。水饮已有下行之势，可再进一筹。带皮槟榔15克，党参、乌药、补骨脂、汉防己各12克，熟附片（先煎）、川桂枝、炒椒目各9克，沉香1.2克（分吞）。7剂。
八诊：1974年4月20日。腹胀肠鸣音十减八九，腹坚硬渐转柔和，纳增痛除，畏寒肢冷已瘥，脉小滑，苔薄。饮邪之源由阳气不足，水饮潴留则为胀为痛，仍以温阳化饮理气以善后。带皮槟榔30克，葶苈子15克，汉防己、乌药各12克，熟附片（先煎）、炒椒目9克，川桂枝6克，降香1.5克（后入）。7剂。
原按：本例腹胀腹痛2年余，曾3次住院，经中西药长期治疗无效。2个月来腹膨坚满胀痛，钡餐摄片可疑有广泛的肠粘连，尤以右上腹部较甚，致使十二指肠移位郁积，胃窦亦受侵犯，有关医院动员患者剖腹探查，因恐惧手术而来就医。审证求因源由劳倦过度引起，腹胀腹痛且有畏寒肢冷，肠鸣漉漉有声。作脾肾阳虚，饮停肠间治疗40余天症状消失，腹围从82.5厘米缩小至72厘米，钡餐摄片复查，上段小肠扩张及郁积现象已显著改善，下段小肠部分郁积，但未见扩张，提示功能紊乱。
《灵枢·胀论》谓："五脏六腑皆各有胀。诸胀者，皆因厥气在下，营卫留止，寒气逆上，正邪相攻，两气相搏，乃合而为胀也。"故凡治胀病，必须识别脏腑之所属，邪气盛衰。大凡五脏六腑之胀，属热者少，属寒者多，属虚者少，属实者多。辨证必须明彻，治疗才能获效。
评述：此案乃经时方合璧应用的大妙之案。2年顽疾，月余悉除，读后使人叹为观止。盖仲景将理中汤作为伤寒六经辨证太阴病之主方，且以卓效赢得后人的高度重视，尤其是清医柳宝怡在所著《柳选四家医案》中，详细转载了清代名医曹仁伯在《继志堂医案》中应用理中汤的成熟经验，使后学对该方的化裁有案可本。但对《金匮要略》所载仲景治“腹满，口舌干燥，此肠间有水气"的己椒苈黄丸，则很难有应用如张老之妙者，足见张老对仲景学术精研之真功。
另四磨饮子出自严用和《济生方》，是将人参、乌药、槟榔、沉香等份磨浓煎三四沸后温服，故以“饮子"命名，后人以其服法繁琐，多改成汤剂（但沉香因价昂，多研末冲吞），或将四药共为粗末，水煎二三沸饮下（因除外人参，余药皆辛香，久煎则香气耗散致药效差也）。考严氏乃一代制方高手，如归脾汤、济生肾气丸、济生丁香柿蒂汤、导痰汤、小蓟饮子、疏凿饮子等诸多名方被收入方剂教材，且严氏对中医理论亦有颇多发挥，如水肿中的阳水、阴水之名，诸多教材误为朱丹溪首提，实乃首倡于严氏，且针对阴水、阳水之异，列出了不同的对应施治之方。还最早提出了“补脾不如补肾"之论，为明代赵献可创立命门学说亦作出了有力的佐证，故有学者将其评为宋代十大名医之列，窃以为他是当之无愧的！
考椒目一药，为芸香科植物花椒的种子，因花椒主产四川，故又称川椒目。花椒辛甘大温，乃温胃散寒之品，而椒目却苦、辛、寒，有小毒。主治水肿胀满、痰饮喘逆，其性味功用之殊异，麻黄茎可发汗，而根却止汗颇似。现今有些学者将此现象称为药物的“物性相反"现象。这种情况极多，如茄科植物枸杞的果实枸杞子，性味甘温，可滋肾润肺，补肝明目，乃补血药品，但其根皮地骨皮却甘寒，不作为补品，却作清热凉血药用。为何会有此类现象，尚待研探。
对于中草药的药理研究成果，张老在急证治疗中也能广为吸取、采纳运用。如选用红藤、开金锁、鱼腥草、败酱草等大剂清解，充分发挥它们的抗菌消炎作用。如在风温（右下肺炎）叶案中，重用泽漆、蒲公英加强抑菌作用。还有以南天竺子、佛耳草等镇咳祛痰；万年青、茶树根强心除颤等等，在本医案选中也屡见不鲜，并大大提高了疗效。
如何运用中医药治疗危急重证，对振兴中医事业有着十分深远的意义。张景岳说：“医不贵于能愈病，而贵于能医难病。"故《张伯臾医案》中治疗急证的许多宝贵经验，值得我们学习、验证并发扬光大。
（马继松 吴华强）