第13章 得心应手驭十法 (2)
李老按语对伤寒与伤风之鉴别，不以"汗"为辨而重在指纹与苔，乃临证五十余载的经验，望诊在儿科的重要性，观此案可见一斑。较今之医全凭理化检查来进行诊治，李老亦更不易也。他强调指出：“不能一见高热辄用寒凉”，当引起我们警醒与深省。
三、和解
调和疏泄、透解宣通是祛除邪热的一种方法，李老亦极常使用。对邪在少阳者，每投和解清泄以冀使羁滞于表里间的邪热透表而解。
案6 伤寒体虚，战汗而解
陈男，22岁。病伤寒数日，恶寒发热，头项强痛，骨节疼痛，干呕胸满。诊视脉浮紧，苔白，属太阳经伤寒证。但症兼呕逆、胸满，表邪转入少阳之经。"设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。"以辛温发汗与苦平和解并用，仿活人败毒散方意。柴胡、茯苓各10克，枳壳、桔梗、前胡、法半夏各7克，羌独活各6克，川芎、陈皮各5克，薄荷、粉甘草各3克，生姜3片。
复诊：汗出，身热不退，目眩口苦，溲黄灼热，脉浮弦，其热不为汗衰，转属少阳，重在和解。去陈皮、甘草、生姜，加淡黄芩（酒炒）7克，益元散（包）10克。
三诊：壮热口渴，汗出如蒸，谵语苔黄，脉浮弦数，"服柴胡汤已，渴者，属阳明也"，况复谵语。和解中兼清阳明之热。生石膏13克，赤茯苓、鲜竹茹、益元散（包）各10克，知母、柴胡、青蒿、黄芩、枳壳、桔梗、前胡各7克，薄荷叶3克。
四诊：药后，忽牙关紧急，全身寒战，大汗淋漓而昏厥。因思"脉浮而紧，按之反芤，此为本虚，故当战而汗出也。"。当助益气津为急。生粳米10克，西洋参3克。浓煎频频呷服。从此热退身和，渐臻康复。
原按：伤寒传经，不可以"一日太阳，六日经尽"的机械发展观决定治则，而应从邪正相搏所反映的症状决定治则。本例起病始于太阳，表现脉紧寒热，头痛项强，却兼有口苦目眩，呕逆胸满之少阳证，故不得不考虑以麻黄汤为主兼用小柴胡汤。但病已数日，虽然邪在太阳，不能不防止邪郁化热潜伏于里。因此，不用麻黄汤，而用活人败毒散加减，太、少二经同治。可是太、少之间，中见阳明，汗出表不解，表现口渴谵语，高热不退，显寒已热化邪犯阳明的症状，必须白虎汤直清阳明热邪；又要考虑阳明热邪，应从少阳转枢而出，故用柴胡白虎转枢清热，这是因势利导的方法。可是，病经数日，在转枢退热时发生战汗，反映出正邪相搏、邪去正虚的病理，故宜助益气津的回复，此时不得滥用温补致生命危殆。
评述：此案初诊取仲景施治之法，却变通了仲景之方，所用活人败毒散即朱肱《南阳活人书》（又名《类证活人书》）之方，即羌独活、柴前胡、枳壳、桔梗、川芎、茯苓、甘草，以其解表之功逊于麻黄汤却胜过小柴胡汤。然发热未为汗衰，故李老复诊未再续进该方，深恐过汗伤阴致变，而改投小柴胡汤和解，防患于未然之举，正是他棋高一着的过人表现。果如其预料，三诊时不仅出现四大（大热、大汗、大渴、脉大）的典型阳明经证，且有谵语，乃少阳、阳明合病之证，故及时改用白虎汤合蒿芩清胆汤，和解清泄并投，使患者向起死复生的坦途迈出坚实的一步。末诊之战汗，为正邪剧烈相搏的表现，宗叶桂助益气阴之法，仅以西洋参与粳米浓煎频服（亦可看作食疗佳方）收功。由此案观之，李老既深谙仲景六经辨证之术，又对温病学派的证治方药孜孜以求，彰显出他不拘一家一法的寒温一统论的大家风范，并对如何应用"和解"一法作了极其精彩的阐述。
李老对蒿芩清胆汤实情有独钟，加减妙出机抒，获效早有定见，在笔者所读近200家医案中，以其所用为最多。除上述诸案外，它如伤寒门"伤寒夹食，利枢导下"案，伏暑门曾男"热淫于内，误表致变"案，儿科伏暑门杜男"暑伤元气，热扰神明"案等，病机均系热淫于内，犯扰神明，清浊不分，壅遏中州，其治皆取蒿芩清胆汤，均不离和解枢机之大法而取效。由此可见，要想掌握浩如烟海的方剂诚属不易，但只要能将数十首（甚至十几首）方剂应用娴熟，亦可成为高明之医。现代已故湖南名医朱卓夫曾言："为医一帖五积散，上屋不喊下屋喊"，实非虚语。
另李老在原按中强调指出："伤寒的传经，不可按一日太阳、六日经尽"的机械发展观决定治则，而应从正邪相搏所反映的症状来决定治则，这是他从五十年临床实践中的真实感悟，是完全符合实际的，师古而不泥古，也是他终成一代大家的关键因素之一。
湿浊之邪羁于膜原，李老亦以开达疏利为法，待湿化邪去则热势自退。
案7 湿郁运枢，治法权变
夏男，40岁。躯体肥硕，夏季患湿温证，医作伤寒治，始投柴葛解肌，继用白虎清热，更换数方，身热不退。现壮热喘促，胸满胁痛，口苦耳聋，心烦溲赤，口渴，水入欲呕。诊视脉弦滑数，苔灰黄腻。脉证相参，病属湿温无疑。湿郁太阴，干扰脾肺，湿浊化热，上蔽清明。《内经》"因于湿，首如裹"，轻则头重耳聋，重则神昏痉厥。法当宣利湿热，借运枢之力而分解其邪。青蒿、鲜竹茹、杏仁、赤茯苓、益元散（包）各10克，黄芩、厚朴、枳壳、旋覆花（布包）、藿香、姜半夏各7克，青皮、橘红各5克。
复诊：湿浊蕴结，胸中郁闷，以邪据膜原为显。故权用运枢之法，现胸胁较舒，大便如酱，湿热渐见分解。加白芥子3克，透达膜外的痰浊；煨草果仁2克，温化膜内的湿郁。
三诊：药后，躁扰狂奔，索饮雪水，给井水半杯冷饮，躁渴顿止。次晨，烦热喘呕悉平；至午，振寒发热如疟，邪从枢解。青蒿、鲜竹茹（枳实水炒）、赤茯苓、杏仁、大豆黄卷、益元散（包）各10克，黄芩、厚朴、青皮、姜半夏、知母（酒炒）、槟榔各7克，橘红5克。
四诊：寒热俱解，脉转濡缓，自觉困倦。肥胖多湿，复受外湿所扰，内外相引，机枢失利，更为突出。鲜竹茹、赤茯苓、大豆黄卷各10克，青蒿、旋覆花（布包）、姜半夏、槟榔、酒知母各7克，厚朴、陈皮各5克，生甘草3克。
原按：患者身高体胖，时当长夏暑湿交旺，以本身之痰湿，与外界入侵之湿热相结，邪阻膜原，集于半表半里之枢，故见证如疟。以其湿饮内阻，专用苦寒，必遏其湿而胸痞神昏；略投辛温，必激其热而奔狂躁乱。湿温病最忌柴胡，湿重多致耳聋，热重必动经血而衄。青蒿清芬，为治湿温病解热利枢的要药，领二陈、茯苓、旋覆花导化痰湿，竹茹、豆卷、知母、甘草清理湿热，槟榔、厚朴直透膜原，利达枢机，最后使得邪去神清。
评述：此亦为李老妙用蒿芩清胆汤之佳案，但他是根据患者体质丰硕结合季节，且前医用白虎汤等清热乏效而改用此方的。故古贤谓"望而知之谓之神"，将望诊列为四诊之首确有至理。清代名医江笔花在所著《笔花医镜》中指出："四诊缺一不可，而惟望与问两诊尤为重要，因闻诊无非是辨其声音之高低以定虚实，咳嗽声音的闷畅，以定气机之升降等而已。至于切脉，实居四诊之末，医者不过辨其浮沉，以定邪之在表在里；辨其迟数，以定证之属寒属热；辨其强弱，以定体气之是虚是实这几方面。其他，则胸中了了，指下难明，而且所谓时大时小，忽浮忽沉，六脉实难定准，故医家所谓据脉定证，是一种欺人之论也。"人们说得神乎其神的脉象，被江氏大大简化，成为“至简大道”，切于实用，意义非凡。至于问诊与望诊，他认为非常重要，起病的缘由、病程的长短、平素的喜恶以及最近的情况等等，必借问而始能知之八九；而望神色，望大小便之色，辨舌苔之色，也非常重要，这时再结合闻诊与切诊，大体可以对病证做出诊断。
其实，医家之不主张把切脉说得神乎其神者，实非江笔花一人，可举出的例子还很多，明代汪石山作"矫世惑脉论"，便指出单凭脉诊便不足诊断疾病，他说："亦有病脉不相应者，变出百端，而难一一尽凭于脉。"其实衡量一个医生水平的高低，四诊准确与否，也还只是一个方面，辨证是否详审，处方是否得当，都关系着疗效。环环相扣，缺一不可，又岂能仅凭于脉？故笔者以为年轻中医切勿为王叔和"脉理精微，其体难辨，在心易了，指下难明，若谓沉为伏，则方治永乖，以迟为缓，则危殆立至"之言所拘，而畏诊脉如登蜀道了。
原按李老对青蒿在方中的作用做了十分精妙的点评，窃以为对读者当如何应用该药会有所启迪。
案8 汗下劫夺，湿热下注
周女，7岁。起病似感冒，先用羌防解表致便闭，继用硝黄攻下，越感烦躁不宁。迁延半月，壮热不退，大渴谵语，息促唇裂，入夜懊憹尤甚。诊视脉来疾数，齿燥而垢，苔黑而焦，此暑温证。因热郁肺络，病在上，本宜辛凉轻清透汗，反投辛温发汗，肺热内炽不散，应从清化立法；误投硝黄泻实，反致抑热不散，使湿热氤氲，无从宣化，则陷结于膜原。仍当清轻宣解，不使邪入营血，仿银翘散意。金银花、生石膏各10克，连翘心、桑叶、浙贝母、知母、全瓜蒌各7克，炒山栀子、蝉蜕、郁金各5克，牛蒡子（炒）、木通、竹叶各3克。
复诊：唇齿舌苔黑垢全退，身热减低，入夜能睡，口仍干渴，臀膝酸痛，湿热余邪阻滞。去蝉蜕、郁金，加秦艽、天花粉各5克。
三诊：热清渴止，烦热已退，大便燥结，增锦纹大黄5克，缓下而安。
原按：本例因暑温误治，邪热留恋气分，烦躁懊憹，苔黑齿燥，将有入营之势。"入营，犹可透热转气"。今邪在气分，应截其入营之路，故仍用辛凉宣解法。虽然口燥唇裂，只宜在辛凉宣解中佐以膏、知、栀、翘清化肺胃郁热，引邪从气分还出于卫分而解。
评述：周孩先误于辛温发汗，致肺燥津伤，复又误于苦寒攻下，致邪热内陷，几成化火入营之危证。李老谨遵叶桂治温病：当宣卫、清气、透热转气与凉血散血的四大步骤，及时用白虎汤合银翘散表里同治，略佐瓜蒌化痰通便、木通引心火从小便而出。尤妙者独用一味郁金，既可配栀、翘、木通、竹叶清心，而防热陷心包动惊致厥；又可疏畅气机，免清营凉血之品遏抑胃气，而有碍纳饮。三诊稍伍大黄（估计患儿有腹痛痞胀或舌苔黄甚，或有灰黄或老黄之苔），此乃宗叶桂《外感温热论》中"外邪未解，里先结者"之治法，缓下以收全功。由于李老对叶桂《外感温热论》了然于心，故仅三诊，便使已一误再误的垂危重证转危为安。由此案可见，不熟读叶桂的原著，恐难以治外感温热大病。
四、泻火
火为温热之极，五气均能化火，对外感疾患中邪火亢盛者，李老均予清泻火邪而退热之法。
案9 伤寒失表，热结于里
张男，28岁。起病恶寒发热，头疼身痛、失于解表，症转壮热大汗，目赤口渴，瘈疭谵语，时欲起床狂走，不识人，大便秘，小溲短赤。诊视脉洪大数，苔黄燥边绛。此阳明病"胃家实"证。予凉膈白虎，清热泻火，釜底抽薪，直夺阳明。生石膏13克，知母、瓜蒌根、连翘心、玄明粉（冲）、锦纹大黄（泡）各10克，竹叶9克，炒山栀7克，粉甘草3克。