第9章 千家妙方解疼痛 (1)
彭坚痛证医案理法方药思路评述
彭坚，男，1948年8月生，湖南长沙人。湖南中医药大学教授，医史文化学者。中医临床名家，曾任中华医学会医史分会常务理事，中华中医药学会中医药文化研究委员会委员，湖南省第九、十届政协常委。出生于中医世家，1971－1976年跟师湖南著名中医学家、湘雅医学院中医顾问、伯父彭崇让教授。1979年考取湖南中医药大学医学史研究生，师从周一谋教授。毕业后，留校从事中医临床、教学、学术研究。几经寒暑，终于在2007年，将其大半生心血熔铸一炉，撰成《我是铁杆中医--彭坚学术观点与临床心得集》，共60万字，由人民卫生出版社出版。此书出版后，在国内外产生了很大的反响。
拜读湖南中医药大学彭坚教授撰著的《我是铁杆中医》，受益匪浅，眼界大开。全书字里行间透露出作者读书之广博，临床体会之深刻，学术见解之独到，治疗技术之全面，理法方药思路之清晰，实属当代所出同类书中所罕见。尤其所举临床常见的七大类三十多种病证，分别系统论述其基本概念、历史沿革、中西医诊疗的比较研究、中医治法的优势所在、作者对所用方药的解析与发挥，给人一种厚重平实、旁征博引、大益临床、毫无空论玄谈之感。兹将其中"慢性疼痛"一章撷要并加评述，供读者赏析。
一、涵茹中西话痛证
痛证立论最早见于《内经》，其中不少篇章分别述及头痛、心痛、胁痛、胃脘痛、腹痛、腰痛及骨痛等脉证或治法。仲景对痛证的论述已达到相当的深度与广度，为后世临床治疗痛证奠定了可靠基础。作者遵循仲景《伤寒论》《金匮要略》对各种痛证的认识路线与理论思考，临证时，首先确定疼痛的部位，其次辨析疼痛的性质，然后紧扣各种痛证固有的特征，能够用经方治疗的，则尽量使用经方（两书载治疗痛证方剂近70首），经方没有涉及到的，则用后世效方。经方、时方的选择与合用，一概以疗效为标准，以各家经验为参照，独具匠心地采取以疼痛部位为纲，包含"六经分证"或"汤方辨证"的方法，将痛证分为10大类型，并做到方随证出，首尾一贯，极具实用价值。
1．头痛
太阳病头痛，属于表虚者，必恶风、汗出、脉浮缓，用桂枝汤；属于表实者，必恶寒、无汗、脉浮紧，用麻黄汤；阳明病头痛，大便秘结、脉沉实者，用承气汤；少阴病头痛，恶风寒、脉不浮反沉者，用麻黄附子细辛汤；太阴病头痛，干呕、吐涎沫者，用吴茱萸汤；少阳病头痛，偏于头部两侧，可用小柴胡汤；厥阴病头痛，呈寒热错杂，可用乌梅丸。外治法则有头风摩散，用之治疗阵发性头痛。
2．咽喉疼痛
属于少阴病二三日，咽痛者，用甘草汤、桔梗汤；咽中痛、生疮、声音不出者，用苦酒汤；寒客少阴，咽痛、声音不出者，可用麻黄附子细辛汤。属于阴阳毒者，如咽喉痛、唾脓血、面赤斑斑如锦纹，为阳毒，用升麻鳖甲汤；如咽喉痛，面目青，身痛如被杖，为阴毒，用升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒。
3．肩颈疼痛
属于寒证，表虚者，用桂枝加葛根汤；表实者，用葛根汤；属于热证者，可用葛根芩连汤。
4．手臂疼痛
属于血痹虚劳者，用黄芪桂枝五物汤或建中辈；属于寒湿、湿热者，可选用桂枝附子汤、麻杏薏甘汤等方。
5．胸痹心痛
分轻重虚实辨治。属于上焦阳气不通，阴邪阻滞而"胸背痛"者，用瓜蒌薤白白酒汤；夹有痰饮上逆，出现不得卧、"心痛彻背"牵引性疼痛者，用瓜蒌薤白半夏汤，这是胸痹的两首正治方。属于轻证，出现"心悬痛"即心中空痛者，用桂枝生姜枳实汤；属于急证，出现"胸痹，缓急"即阵发性剧痛者，用附子薏苡散；属于重证，出现"心痛彻背，背痛彻心"即持续性、牵引性剧痛者，用乌头赤石脂丸；属于中焦虚寒者，用理中汤。
6．胸胁疼痛
属于少阳病者，可用小柴胡汤；兼夹水饮者，可用柴胡桂枝干姜汤；属于气滞者，可用四逆散；属于气滞血瘀者，"其人常欲蹈其胸上"，为肝着，可用旋覆花汤；属于悬饮者，"心下痞鞕满，引胁下痛"用十枣汤。
7．心下痛
属于热证者，"按之则痛"，用小陷胸汤；若"按之心下满痛者"，用大柴胡汤。属于虚寒证者，可用理中汤。属于上热下寒证者，用黄连汤。属于寒热错杂者，"心中疼热"，用乌梅丸。如果"心下按之石硬"，或"从心下至少腹硬满而痛，不可近者"，为结胸证，属于实热证者，用大陷胸汤或大陷胸丸；属于寒实证者，用三物白散。
8．腹痛
分寒热虚实辨治。属于虚寒证，出现腹中隐隐而痛者，用理中汤；拘急而痛者，用小建中汤、桂枝加芍药汤；腹中"雷鸣切痛"者，用附子粳米汤；偏于胁下发热者，用附子大黄汤。属于寒疝，"绕脐痛"者，用大乌头煎；兼身疼痛者，抵当乌头桂枝汤；"腹中痛，及胁痛里急"者，用当归生姜羊肉汤。属于大寒痛，"上下皮起，出现有头足，上下痛而不可触近"者，用大建中汤。属于实热证，出现腹部疼痛、胀满、大便秘结者，根据不同情况用三物厚朴汤、调胃承气汤、小承气汤、大承气汤。腹痛偏于上腹部，用小柴胡汤；腹痛，"气上冲胸"，"往来寒热"者，为奔豚病，用奔豚汤。腹痛偏于右下腹，为肠痈。属于实证者，"按之即痛如淋"，用大黄牡丹汤；属于虚证者，"腹皮急，按之濡如肿状"，用薏苡附子败酱散。此外，妇人"腹中痛"，用当归芍药散；"腹中血气刺痛"，用红蓝花酒；"少腹满痛"，经水不利，用土瓜根散。妊娠腹中痛，用当归芍药散；腹痛、漏下，用胶艾汤。产后腹痛，属于虚证者，用当归生姜羊肉汤、小建中汤、当归内补建中汤；属于气滞者，用枳实芍药散；属于血瘀者，用下瘀血汤。
9．腰腿疼痛
属于寒湿者，"腰以下冷痛，腰重如带五千钱"，为"肾着病"，用甘草干姜茯苓白术汤。属于肾阳虚者，用八味肾气丸。"脚肿如脱"，诸关节疼痛，用桂枝芍药知母汤。脚挛急疼痛，不可屈伸者，用芍药甘草汤、芍药甘草加附子汤。
10．周身疼痛
属于外感风寒，表虚者用桂枝汤，表虚兼气血不足者，用桂枝新加汤；表实者用麻黄汤、大青龙汤；表实里虚者，可用麻黄附子细辛汤；表里俱虚者，用桂枝加附子汤；里虚者，用附子汤。属于寒湿疼痛者，用麻黄加术汤；虚实夹杂，"诸历节，不可屈伸疼痛"者，用乌头汤。属于风湿疼痛，风重者，用桂枝附子汤；湿重者，用白术附子汤；风湿并重者，用甘草附子汤；阳气为湿邪抑郁，"发热日晡所剧"者，用麻杏薏甘汤；虚实夹杂者，用桂枝芍药知母汤。
彭君所论，特色有四，首先，将话题明确限定为"慢性疼痛"，可谓用心良苦。人所共知，对于诸如脑血管意外、急性心肌梗死、急腹症等以疼痛为主要表现的急危重症，现代医学急救技术已很成熟，往往可以救命于顷刻，如果将这些中医的"弱项"想当然地来一番"辨证论治"，势必造成误导。其次，以人体上下轴为径横向划分确定疼痛部位，易为中西医乃至普通民众所接受与理解，理智地回避本与现代解剖大相径庭的脏腑经络学说，将着眼点落实到看得见、摸得着的"头、手、胸、腹、四肢"之间，恰恰体现了岐黄之学的"大道至简"精神。其三，师心仲景，摒弃杂说。因为仲景创立的证治体系与经方已为无数临床病例所证实，它的疗效与时兴的"杂凑方"不可同日而语。其四，所列八大类痛证皆从中西医的基本理论入手，简述发病学原理、病理改变特征、辨证分型标准与鉴别诊断要点、中西医治疗方法的优劣对比、历代医家痛证治验及其立法遣方选药心悟，尤其难能可贵的是作者将"夺人之长""夺"来的"看家本领"和盘托出，非常值得读者参考。
二、集创效方济苍生
（一）头痛
常见的慢性头痛，多数是功能性疾病，如神经血管性疼痛、紧张性疼痛、低颅内压性头痛等。有的头痛，是某种疾病的症状之一，如颅脑外伤性头痛、高血压脑病头痛、癫痫性头痛等。脑部发生器质性改变，如脑瘤之类，则可能产生剧烈的、无法缓解的头痛，古代中医称作"真头痛"。除此之外，妇女月经期、脑震荡后遗症，都可以出现周期性或顽固的头痛症。中医治疗头痛，须分外感、内伤、虚实、寒热，在治疗方面，均有其特殊的规律。
案1 血管性头痛