第1章 法古裁今治急症 (3)
五诊：1975年1月31日。神佳咳减，口渴、舌红绛亦均好转，口舌溃疡渐小，脉细有力。阴液渐复，痰热亦有化机，证势趋稳，仍应养阴生津化痰。鱼腥草30克，生地黄12克，赤芍、牡丹皮、杏仁、淡竹叶各9克，木通、茯苓、川贝母各6克。2剂。另：鲜石斛30克，麦冬12克，皮尾参9克。煎汤代茶。此后，以养阴益气、健脾补心之剂调治月余，痊愈出院。
原按：本例亦为热厥，病情重笃。入院不久，即出现胸闷气急，腹满痛拒按，便秘呕吐，苔干焦等一派肺热叶焦，移热大肠，阳明热实，阴液烁伤之证。治当以救其阴液为首要，故仿黄龙汤急下存阴之法。然患者腑气虽通，而阴液已伤，热蒸营血。阴不复则热难清，所以迭服犀角地黄汤合养阴重剂，病情始稳定好转。可知热厥一证，非独邪热内陷所致，阴虚也可成厥，也就是内经"阴衰于下则为热厥"之谓，张老认为这种阴虚之厥，一般见于热性病之后，热病伤阴，舌红少苔，神清，四肢欠温，可用生脉散治之，严重者，可予三甲复脉之类。
评述：前贤曾曰“留得一分津液，便有一线生机"，故张老初诊便取《温病条辨》的新加黄龙汤弃生地黄、海参、甘草，防腻膈壅中，易北沙参、石斛、厚朴养胃阴，降胃气，以助纳壮体，尤妙者，将吴鞠通在原方中的人参改用皮尾参。
皮尾参一药，余遍查手头的本草书籍及1977年由上海人民出版社出版的江苏新医学院所编著的《中药大辞典》（上下集共789万余字）等书，均未获相关资料，后又询及我校药学系王宁教授，继又专程拜访芜湖市张恒春制药厂（系解放前全国中药店四块半金字招牌中的半块招牌）退休的78岁章熙贵副主任中药师，均告知：皮尾参为质量较次的一种白参（考人参加工方法有4种：即红参类、糖参类、生晒参类及其他类，其中的生晒参类即白参，味苦甘，气清香，性平），其补气之力逊于白参，却又远胜党参；但其价格却低于白参，故张老在方中选用此药。
对患者症状及脉象、舌象的全面分析，不拘泥于古说，不机械施治是张老灵活游刃于临证，而每每取得得心应手之效的根本。
案9 呕血、便血（十二指肠炎并发出血）
阮男，68岁。一诊：1975年5月1日。有高血压病史10余年，常头晕心悸，近胃脘不适，嘈杂吞酸，昨起大便色黑，量多，曾晕厥1次，口苦，脉弦小，苔黄腻。肝阳上亢，湿热内蕴，阴络损伤而便血，拟苦寒泻火，化湿泄热，方以《金匮》泻心汤加味。槐花炭12克，炒黄芩、白及片、制半夏各9克，大黄炭6克，佛手片4.5克，炒黄连2.4克。3剂。
二诊：1975年5月4日。大便先黑后黄，量不多，胸脘不舒，口干苦，脉弦小，苔薄黄腻。肠胃湿热蕴滞尚未清彻，仍守前法出入。炒槐花12克，炒黄芩、大黄炭、制半夏、江枳壳、焦山楂、炒神曲各9克，炒川黄连2.4克。2剂。
三诊：1975年5月6日。大便色黄，隐血转阴，心腹烦热，口干便艰，脉弦滑，苔黄腻渐化。湿热未净，肝胃不和，拟小陷胸汤加味，以宽胸泄热。全瓜蒌、火麻仁（研）各12克，制半夏、云茯苓、川楝子、白蒺藜各9克，佛手片4.5克，炒黄连3克。3剂出院。
原按：本例便血，乃由脾胃湿热蕴积，损伤阴络所致，故用泻心汤泻脾之湿热。本方以大黄为君，有祛瘀生新、泻火止血之功，能止血而不留瘀，张老甚为赞赏。此外，从本例可知，古人所谓下血“色暗者，寒也；鲜红者，热也"之说，未必全面，属寒抑属热，尚须结合临床症状、脉、舌去全面分析，不可机械从事，方能达到药证相符，应手取效。
评述：宋代名医严用和在所著《济生方·下痢》中曰：“大便下血，血清而色鲜者，肠风也，血浊而色黯者，脏毒也"。后人多以此论结合仲景所言“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之；下血先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之"，将血出于便后且色深暗，责之于上消化道出血，其中以十二指肠溃疡为多，倡用《金匮》治"虚劳里急，诸不足"的黄芪建中汤。而张老由口苦、苔黄、嘈杂、吞酸，虽血黑却仍断为上亢之阳与内蕴湿热互结而伤络之故，放手施用大黄黄连泻心汤加味，3剂则血止。考大黄黄连泻心汤为仲景治热痞而设，张老根据异病同治之理，巧妙移用治便血，三诊又将仲景治小结胸病的小陷胸汤用来善后，足见其对《伤寒杂病论》的研究已臻出神入化之境。
临床中变化万千，必须灵通，不可胶柱鼓瑟，惟有证脉合参，详审细察方能驾驭病势，得心应手。如本医案集中载录的反胃证患者谢女与张女两案，经过对证候的详究细审，从均有泛酸涌苦、口干便艰、舌红苔黄腻等表现，认为绝非虚寒所致，其组方投药均未泥于“反胃本属火虚"（《景岳全书》）之说，分别予左金大黄泻心汤、左金二陈汤为主而获效。这两例治验也给我们颇多的启迪，正如《医验录》所云：“天下事莫便于套，亦莫害于套。"详审细察，随证而变是我们临证施治的准则，这方面张老为我侪做出了极好表率。
四、协调气机，恢复平衡
气化是人体生命活动的根本，若人体气化异常则发生疾病。危急重证患者的病情常常是正气虚弱，邪气嚣张，证候繁杂错综，甚至真假难分，显示了人体气机纷乱的病理特点。故在急证治疗中，无论是扶正，抑或是攻邪，张老均是从协调气机，恢复正常气化入手，以求化凶为吉。
案10 呕血、便血（上消化道出血）
马男，20岁。一诊：1974年5月24日。胃脘隐痛，频频发作，昨夜便血紫暗量多，今晨突晕厥，面萎黄，神倦懒言，舌淡脉细。脾胃虚寒，气衰失统，血溢大肠，拟健脾温中，归脾汤最合拍。党参、黄芪、仙鹤草各30克，地榆炭15克，炒白术、当归、茯苓、阿胶（烊冲）各9克，木香6克，炙甘草4.5克，大枣7枚。4剂。
二诊：1974年5月28日。便成形色黄，隐血阴性，余无不适，脉细苔薄。便血止后，气血两亏，调补以善后。原方去地榆炭加砂仁1.8克。服6剂出院。
原按：本例因劳倦过度，损伤脾气，气失统摄，血无所归，而致便血；失血过多，血虚不能上荣于脑，故晕厥；当用归脾汤益气摄血。张老指出：“用本方治疗便血者应重用党参、黄芪30～60克，才能达到益气摄血之目的。同时又可大补脾胃之气，能助生血之源，即所谓阳生阴长、气旺血生之意。"
评述：患者因大量便血而使中阳困馁，气虚下陷。若单纯止血则仅可治标，故突出补气升阳为法，投大剂归脾汤，使气举而血摄。张老用本方治便血重用参、芪30～60克，非如此难收益气升提、举陷摄血之佳效，充分体现了他协调气机的治疗思想。《景岳全书·血症》云：“血动之由，惟火惟气耳。"又曰：“动者多由于火，火盛则迫血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。"此案乃属典型的气伤血难存之案。近代名医唐宗海在所著《血证论》中强调：“存得一分血，便保得一分命"，故若见出血之症，均应立即查明病因，从本施治，不可浪投止血套方，以免贻误病情或变生它疾。
案11 呕血、便血（十二指肠球部溃疡并发出血、不完全性幽门梗阻）
陆男，49岁。一诊：1974年9月7日。胃有积热，并有湿滞，口苦秽臭，大便秘结，食入胀痛，反酸呕吐，初为食物残渣，后为咖啡色液体，脉弦滑，苔黄腻。热伤胃络，湿阻气逆故呕血，前人云：“阳明之气下行为顺。"急调其脾胃，冀气顺吐止，则血不奔脱。槟榔15克，炒茅术、生半夏、焦山楂、炒神曲各9克，川厚朴、陈皮、炒黄芩、生姜、沉香片（分吞）各6克，炒川黄连2.4克。2剂。
二诊：1974年9月9日。中脘胀痛已减，便畅、吐平，但食后胃脘绞扰，脉弦小，苔黄腻渐化。肠胃湿热之滞有渐化之机，前法出入。炒薏苡仁18克，炒茅术、制半夏、茯苓、焦山楂、炒神曲各9克，陈皮6克，川厚朴4.5克，炒川黄连1.8克，沉香片1.2克（分吞）。7剂。
三诊：1974年9月16日。中脘胀痛已舒，便畅纳可，苔转薄白腻。脉仍弦小，再拟健脾化湿，活血理气。茯苓、丹参各9克，炒茅术6克，陈皮、半夏、檀香各4.5克，川厚朴、甘草、砂仁（后下）各3克。3剂。
原按：张老认为，凡吐证，不论吐食、吐痰或是吐血，皆胃之咎。胃为阳明，多气多血。而本例证见一派胃热湿滞交阻之象，胃失和降，络脉受损，气逆则血溢也。故用芩连平胃散合小半夏汤清化止呕，佐以沉香、槟榔降气，令阳明之气得以和降，气和则血循经，而再无血溢上逆之患也。
评述：陆男被西医诊为十二指肠球部溃疡并发出血、不完全性幽门梗阻。病人呕咖啡色液体，口苦秽臭，便秘腹痛，脉弦滑，苔黄腻，证系热伤胃络，湿阻气机，气逆而上，导致病势重笃。《素问·厥论》曰：“阳明厥逆，喘咳身热、善惊、衄、呕血"，诚以阳明胃乃多气多血之经，而唐容川更明言：“阳明之气下行为顺……急调其胃，使气顺吐止，则血不致奔脱矣。"另明代名医缪仲淳亦提出治血三要诀，其中有“宜降气不宜降火，宜行血不宜止血"，张老此处立法，正合三家之言也，故能2剂病去大半。而生半夏之用，亦极具匠心。考降胃气之品，以半夏最捷，历代医家治吐衄恒善用之；近贤张锡纯以其配赭石及竹茹等凉降胃气之品，组成“寒降汤"，治吐衄"因热而胃气不降者"；又以半、赭合干姜等组成“温降汤"，治吐衄“因凉而胃气不降者"，堪称最擅用半夏者。但据首届国医大师朱良春研考，“半夏用治吐衄等证，不仅在于能降胃气，其本身即有良好的止血消瘀作用。"道出血证用半夏的真谛，并言半夏外敷亦可止血，学者可试用之。然半夏毕竟有小毒，生用内服时当佐入较多的生姜同煎，方可无虞！
案12 癃闭（痔手术后尿潴留）
邹女，54岁。一诊：1975年3月29日。禀体肾亏，近又行痔疮手术，血气损伤，遂致小便癃闭，涓滴不通，留置导尿管排尿已月余，屡用中西药物未能奏效，无法拔除。刻诊，脉弦细，两尺弱，舌红暗苔薄，大便很少。证属阴虚下焦积热。《内经》曰：“膀胱不利为癃。"拟益肾清热以助气化而利尿。车前子（包煎）、鲜何首乌各30克，制熟地黄15克，山药、朱茯苓、甜苁蓉、桃仁泥各12克，山茱萸、炙升麻各9克，炒知柏各6克，肉桂丸4.5克（分吞）。5剂。